医院电子病历信息化管理效果分析

陈美羡

医院电子病历信息化管理效果分析

陈美羡

【摘要】目的 分析医院电子病历信息化的管理效果。方法 选取2009年后1 000份病历资料作为观察组，并选取2008年6～12月我院未使用条形码技术的1 000份病历资料作为对照组，对比分析两组病历缺陷份数。结果 观察组病历缺陷份数少于对照组（P＜0．05）。结论 医院电子病历信息化的管理效果理想，可有效减少病历缺陷现象，为医疗纠纷处理提供可靠资料。

【关键词】电子病历；信息化管理；应用效果

Objective To analyze information management results of the hospital electronic medical records． Methods 2009 medical records of 1 000 as the observation group，and select the June to December 2008 in our hospital did not use bar code technology 1 000 medical records as control group．Comparative analysis of two sets of records defect parts． Results The medical records of defective parts in observation group were significantly less than the control group（P＜ 0．05）． Conclusion The hospital electronic medical records information management achieved significant resultswhich can effectively reduce the phenomenon of medical defects and to provide reliable information to medical disputes．

【Key words】 Electronic medical records，Information management，Application effect

病历是医护人员对患者诊疗内容记载一种记录，病历质量是衡量医疗质量的一项重要指标［1］。一些发达国家早已引入信息化管理系统，且优化了医护人员的工作体系，使工作效率提升，多数发达国家的病历管理室均将病历进行收集、整理、编码和分类，每一处工作流程均符合相应标准。我国的病历管理仍处于初级阶段，在管理过程中仍存在诸多问题［2］。本文主要对医院电子化病历信息化管理的效果进行详细分析，现作出如下总结。

1　资料与方法

1.1 临床资料

我院于2009年开始使用条形码技术进行病历信息化管理，选取2009年后1 000份病历资料作为观察组，其中内科病历585份；外科病历415份；并选取2008年6～12月我院未使用条形码技术的1 000份病历资料作为对照组，外科病历578份，内科病历422份，两组病历资料对比差异无统计学意义（P＞0.05），可进行比较。

1.2 方法

对我院实施条形码技术前后的病历资料进行抽查，其中抽查实施条形码技术的电子病历1 000份，未实施条形码技术的纸质病历1 000份，分析抽查病历资料的质量。

1.3 判定标准

根据《病历书写基本规范》［2］中相关内容评价病历质量，未按时书写、病程空白、病历模板应用不规范、内容未在规定时限内完成记录、克隆模板、质控检查时间显示实际书写时间不在规定时间范围内，存在上述问题的病历均视为缺陷病历。

1.4 统计学分析

研究的所有数据资料均采用SPSS 19.5软件进行统计分析，计量资料、计数资料分别采用（均数±标准差）（±s）、百分比（%）表示，且分别用t、χ2检验，P＜0.05表示差异有统计学意义。

2　结果

观察组缺陷病历所占比例为1.1%；对照组缺陷病历所占比例为13.0%，两组数据差异有统计学意义（P＜0.05），详见表1。

表1　两组病历缺陷情况对比

3　讨论

医院实施现代信息化管理是时代发展的必然趋势，是促进成本合理化的主要手段，可促进其临床管理、财务信息管理、护理流程管理及行政管理向现代化方向发展，建立了医院高效、全面的管理服务系统［3-4］。从传统人工操作向信息化管理系统转变，从传统的收集、索引及保存向信息资源开发和利用上转变，从被动服务向主动服务转变是我国病历管理的发展方向。电子病历也就是利用电子技术保存、管理、传输及重现的一种数字化的患者医疗记录［5］。电子病历的出现逐渐取代了传统的纸张手写病历，且其内容也包含了纸质病历的全部内容，电子病历的具体优势如下。

3.1 有助于临床建立科研一体化电子病历质量控制体系

临床设计便捷、规范的电子病历模板，不仅满足了科研需求，同时也方便临床医生的操作；将规范化的临床术语编辑到病历模板中，为数据的录入、统计及挖掘提供方便；从治疗指南、临床路径、名医治疗经验及主任医师治疗经验等层面进一步编辑模板，可规范临床医生的医疗行为；为患者入院、诊断、治疗及护理、出院等内容进行系统记录，建议一系列的质量监控体系，并建立电子病历书写时限提醒功能，监控是否已完成规定的书写内容等［6］。

3.2 具有理想的打印、复印功能

现阶段，大部分医院病历保存形式多是由电子病历打印后归档保存。采用电子病历可为医院提供完整的病历打印样式；如在护理工作中，结合科室具体的护理工作为其提供输液卡、注射药物、各种注射卡、口服药物、临时医嘱及长期医嘱的打印，避免了多个护士反复多次核对再转抄而导致差错事件发生，同时也缩短了操作时间，提高了工作效率。

3.3 为医疗纠纷提供有力证据

在医疗纠纷处理中病历资料、证人证言以及鉴定意见是常用证据，鉴定意见、证人证言都是事后证据，且存在一定的主观性质，所以病历资料就成为了有力证据之一，但纸质文件、软盘等存在信息丢失、删字篡改信息的缺点，且纸质病历中易存在缺陷病历，其完整性、真实性有待提高；电子病历可利用不可改写的媒体进行存储，保证其真实性；另外电子病历在数据更改后会生成更改记录，因此可简单辨别信息有无被更改。除此之外，电子病历还可进行加密处理，数据访问权限可被限制。另外，在电子病历中应用条形码技术，根据患者住院号自动生成条形码，条形码位置为病历首页右上角，病案室在接到患者纸质病历资料时可扫描阅读条形码来确定病历接收；并且利用条形码技术也能在借阅管理、病历出库管理方面提供可靠、准确的病历流动情况，不仅为工作提供了便利，也减少了各环节中因人工因素导致的差错事件发生［7-9］。

在本次研究中，观察组缺陷病历所占比例为1.1%，低于对照组的13.0%，数据差异有统计学意义（P＜0.05），由此可知，医院电子病历信息化管理的应用效果理想，可保证病历资料的有效性及完整性，减少缺陷病历数量；且实施电子病历后也能实现临床资源共享，有利于远程医疗及社区医疗的现代化建设。

参考文献

［1］ 季芳，徐旭． 电子病历质检体系的持续改进［J］． 中国病案，2014，15（4）：22-24．

［2］ 齐立凤． 电子病历制度的创新及应用［J］． 基层医学论坛，2012，16（13）：1749-1751．

［3］ 黄永刚，朱晓勃． 电子病历在临床路径信息化管理中的应用［J］．河北北方学院学报（自然科学版），2012，28（5）：96-100．

［4］ 张文娟，郭辉． 信息化临床路径的应用体会［J］． 中国数字医学，2013，8（5）：91-92．

［5］ 赵宏． 规范电子病历档案管理之优势［J］． 医学理论与实践，2015，28（21）：3026-3027．

［6］ 郭正刚，阚相雯． 在电子病案模式下建立医疗质量管理系统分析［J］． 中国卫生标准管理，2014，5（22）：70-71．

［7］ 颜剑峰． 临床路径结合电子病历在医院管理中的作用［J］． 中国管理信息化，2013，16（2）：83-84．

［8］ 龙国清． 电子病历档案缺陷与对策［J］． 中国现代医生，2008，46（25）：103-104．

［9］ 夏美华． 电子病历档案的现状分析与管理对策［J］． 江苏卫生事业管理，2013，24（2）：61-63．

Analysis on the Effect of Information Management of Hospital Electronic Medical Records

CHEN Meixian First Affiliated Hospital of Xiamen University，Xiamen 361000，China

【Abstract】

【中图分类号】R197

【文献标识码】A

【文章编号】1674-9316（2015）32-0003-03

doi：10．3969/j．issn．1674-9316．2015．32．003

作者单位：361000 厦门大学附属第一医院