电子病历系统对肿瘤科实习医师病历书写质量的不利影响及对策

郑超+毛睿+玛依努尔·艾力

摘要：电子病历应用于临床以来明显提高了工作效率，但也引发了新的问题，对临床教学产生了一些负面影响。本文通过作者在肿瘤科实习医师临床带教经历，总结了肿瘤科实习医师应用电子病历系统书写病历存在的问题，并提出了相应的措施。通过了解这些问题及对策将有利于临床教学的改进，更好地发挥电子病历带来的便利，提高临床教学质量。

关键词：电子病历;实习医师;病历书写;影响;对策

中图分类号：G642.0     文献标志码：A     文章编号：1674-9324（2015）25-0101-02

病历书写是培养实习医师临床思维能力、严谨的工作态度和工作责任心的重要手段。书写科学、完整、逻辑缜密的病历，对于实习医师加深对疾病认识、掌握病史采集技巧和方法、积累临床经验、提高临床诊断思维能力和语言表述能力具有重要培养作用[1]。病历书写是实习阶段必须掌握的基本临床技能，其培训成效事关医学生培养质量。电子病历是现代医院病历管理发展趋势，相比于传统手写病历，电子病历具有规范、快捷、易保存、易修改、易检索等优势，明显提高了临床工作效率[2]。然而在电子病历带来便捷的同时，也带来一系列的问题。本文通过作者在肿瘤科实习医师临床带教经历，结合电子病历对肿瘤科实习医师病史采集、病历书写质量方面产生的影响及相应对策进行分析研判。

一、电子病历系统的概念

电子病历系统是指医疗机构内部用于支持电子病历信息的采集、存储、访问记在线帮助而提供信息处理的智能化服务功能的计算机信息系统。包括应用于门（急）诊、病房的临床信息系统，以及检查、检验、病理、影像、心电和超声等医技科室的信息系统。它将传统的纸质病历部分或全部电子化，将患者在一系列医疗过程中的全部医疗信息进行采集、加工及存储，并且根据需要及权限可以进行相应的查询及输出[3]。

二、电子病历系统对肿瘤科实习医师病史采集、病历书写质量的不利影响

1.临床基本功减弱。肿瘤科病人大多数为老病人，在临床工作中，医生为了及时完成病历，习惯于借助既往病历，对相关内容进行填充和复制，常常不假思索、不加修改，其后果是实习医师缺乏亲自采集病史、体格检查等最基本的临床工作。且拷贝既往病历存在很多问题，比如出现时间、内容前后不一致，逻辑混乱、顺序颠倒、漏项，不符合病人目前病情等等。电子病历格式化的体格检查，使实习医师只关注疾病相关的重要体征，忽视全面系统的体格检查，临床查体基本功减弱。实习医师缺乏对每一个病人详细的病史询问、仔细的查体，因而也就缺少采集病史、体格查检查的锻炼，导致他们在教学查房时，实习医师脱离电子病历，不了解病情，不能完整汇报病史，比如对疾病发展情况描述不清、不能完整说出术后病理诊断、肿瘤分期、放化疗方案描述不清、肿瘤治疗期间疗效评价不清等。此外，在实际工作中，病人的主诊医师往往会有变动，如果未能真实记录病人每个阶段的病情，书写病历犹如记流水账一样，病历质量低，也可能对治疗产生一定的影响。

2.临床思维能力下降。完成一份病历，需要对照病历格式要求，亲自采集病史，完成病历书写的同时养成了严谨的临床思维习惯。病历书写是临床资料积累的过程，是提高业务能力必要的手段，每书写一份病历都是一次经验的学习和积累。模板化电子病历规范了病历记录的基本内容，尤其是病情相似的患者可能复制后修改，书写速度快捷，大大提高了工作效率。然而电子病历的应用常常会使实习同学过分依赖模板，容易不假思索地复制、粘贴相应疾病内容，忽视了亲自询问病史和根据患者不同病情特点进行病历内容的归纳整理与综合分析。例如恶性肿瘤化疗时重点要观察化疗药物的相关毒副反应，尤其是消化道反应和骨髓抑制反应，需要动态随访血常规，调整治疗方案。而很多同学病历书写中简单的复制粘贴，没有对患者病情演变的过程进行描述，没有对重点需要观察的内容进行记录，没有对阳性体征化疗后的改变进行记录，没有对肿瘤标志物、影像学资料化疗前后的对比进行分析，这些内容都是临床思维能力的表现。不少学生对病例书写培训重视不够，认为书写病历占用时间多，只注重完成病历这个形式，又想着有现成的内容可以拷贝，使病历质量下降，也使实习医师产生思维惰性，独立思考、深入分析问题的锻炼机会减少，不利于开拓临床诊疗思路。致使实习医师对病历书写严肃性、严谨性认识下降，影响到临床思维能力的培养。

3.病历缺少个性特点。模板化的病历，容易导致病历书写缺乏每个病人的个性特点，病历中症状、体征描述千遍一律，忽略了不同病人间症状、体征的细微差别。同一疾病诊断，病情分析、鉴别诊断、预后判断复制粘贴，使用相同的化疗方案，甚至相互拷贝化疗病程记录或套用模板，难免会导致病历出现拷贝错误，缺乏个性化描述，不能突出每例病历的疾病特点和治疗模式的差别。不利于让后来的学生通过查阅病历学习这些宝贵的资料，失去了每一份病历的真实性，失去了教学价值。

三、解决问题的对策

1.强化病历质量意识教育。病历作为医疗活动信息的主要载体，不仅是医疗、教学、科研的第一手资料，也是医疗质量、技术水平、管理水平的综合评价的依据。要教育实习生时刻牢记病历的作用，从法律的高度认识病历、对待病历，在病历的书写过程中注入法律意识。实习医师要注重自我临床思维能力培养和遵守医疗核心制度意识，重视病历书写的重要性和法律意义。让学生了解病历书写的真实性、完整性是非常重要的。在临床实习过程中，认真书写病历，确保病历内容真实、可靠，避免因拷贝病历出现一些低级错误，比如左右颠倒、时间顺序不对、症状或体征不符合目前病情等等。做到结合每个病人情况，分析病情，将所学的理论知识与实践结合起来，真正做到对具体的病人个性化地书写病历，带着问题认真思考，一方面提高了病历质量、内涵，另一方面也提高了临床思维能力。

2.岗前教育，提高实习医师对病历书写的认识。实习医师进入临床实习前，进行系统岗前教育，将病历书写规范作为一个专门的模块。要求实习医师认真按《病历书写基本规范》书写病历，严格遵循客观、真实、完整、准确、及时的原则。做到询问病史要详细，查体记录要客观、真实，反映患者的情况，不能千篇一律地用查体记录模板代替患者的查体记录，对阳性体征要重点描述;诊断要有依据;诊疗计划要结合病人具体情况加以描述;日常病程记录要反映患者的病情变化、上级医师的诊疗意见、对异常检查及检验结果的分析及处理、更改治疗的理由以及疗效等。实习医师进入肿瘤科实习后，科室安排一名教师对学生进行病历书写重要性的宣传教育工作。通过病历书写的宣传教育工作，让实习医师意识到病历书写不是为了完成任务的一项工作，而是临床医疗工作中非常重要的组成部分。在认真书写病历的同时，也是在培养学生临床思维能力的过程，通过书写一份优秀、高质量的病历，能够增强学生的临床诊断技能。书写电子病历可以采用电子模板，但是学生也应该结合每个病人的病情特点，进行适当的修改，能够切实反映出每个病人的病情，而不是简单的复制粘贴。独立、认真地完成问诊、查体、诊断、记录等流程是进入临床的必要过程，病历书写过程中要全面考虑记录的正确性、科学性[4]。endprint

3.肿瘤专科病历书写培训、做好带教工作。实习医师在科轮转期间，安排有资质的临床指导教师负责实习医师的临床带教工作，除了常规指导实习医师询问病史、体格查体之外，对于肿瘤专科病历，需要先对实习医师进行肿瘤专科病历书写的培训，加强病历书写重要性的宣传教育工作。比如如何书写放化疗治疗方案、肿瘤的诊断与分期、肿瘤治疗疗效评价、放化疗毒副反应等。实习医师最好在带教老师陪同下进行询问病史、体格检查，带教老师可以对实习医师在问诊、查体过程中的不足或错误进行引导、更正。

4.重视病历书写考核。电子病历是医疗信息管理的必然趋势，但是从临床教学尤其是实习生的临床实习考核来看，手写病历仍有其不可替代的重要性。手写病历在书写过程中可以不断完善问诊内容、体格检查、实验室检查内容、疾病诊断等，是临床经验的学习和积累途径。对实习生而言，完成整份病历的手写记录，可以锻炼整体临床思维、解决临床问题的能力。目前，实习医师在科轮转周期内（通常为一个月），可完成2～4份手写病历，由临床带教教师负责修改，同时由教学管理科请相关专家定期对实习医师手写病历进行评阅、考核，汇总并反馈病历书写存在问题，有针对性地对存在问题进行督查、整改。

总之，随着电子病历系统的广泛应用，其方便、快捷、规范等优势，提高了肿瘤科医师病历书写的效率，获得了临床医师的广泛认可。病历书写过程是医师学习疾病、诊治经验的过程，对每一位实习医师的成长非常重要，但是电子病历系统减弱了这个过程，不利于实习医师病史采集和病历书写能力培养，对临床教学工作带来了一些不利的影响。临床带教教师和相关管理部门应针对新形势、新情况，加强相关管理制度建设和临床教学考核力度，扬长避短，确保电子病历时代实习医师病史采集和病历书写能力培养质量。

参考文献：

[1]桑爱民，周庆，戴林，等.关于提高实习生病史采集和病历书写质量的思考[J].淮海工学院学报：社会科学报，2011，9（18）：99-100.

[2]聂明明，卓冬兰，徐逸萍，等.电子病历对临床教学的负面影响及对策[J].西北医学教育，2007，15（1）：148-150.

[3]黄冬至.医院电子病历系统应用的探讨[J].华夏医学，2012，25（4）：589-591.

[4]顾国龙.电子病历与中医毕业实习生病案书写问题刍议[J].中国医药导报，2011，8（27）：119-121.endprint