中医清浊理论相关问题辨析

王正山，张其成

（1．中国中医科学院中国医史文献研究所，北京 100700；2．北京中医药大学国学院，北京 100029）

在中医经典体系里，“清浊”是一对非常重要的概念，几乎与寒热、气血、阴阳一样常见，可谓是含义十分丰富的“元概念”［1］。但是，长期以来，并未引起学术界足够的重视，相关研究论文亦难得一见。现对清浊的概念及其相关问题进行探讨。

1 中医清浊的含义

何谓清浊？《中医大辞典》的解释是：“①指清气和浊气。《灵枢·阴阳清浊》：‘愿闻人气之清浊……受谷者浊，受气者清。清者注阴，浊者注阳……清浊相干，命曰乱气。’参见清气、浊气条。②相气十法之一。诊察病人面部颜色的清亮与浊暗，以了解疾病的阴阳属性。《望诊遵经》：‘清者病在阳，浊者病在阴。自清而浊，阳病入阴；自浊而清，阴病转阳。’”［2］1636《中医名词术 语精华 辞典》解释与此相同。在《中医辞海》中，除以上两条解释之外，又补充了第三个解释：“③气功术语。见《金丹问答》：‘问曰：何谓清浊？答曰：阴浊而阳清也，清者浮之于上，浊者沉之于下，修丹者留清去浊属阴也。’清为清新，浊为浊乱。”［3］其他诸权威的工具书，解释大体不出以上三条。再看何谓清气？《中医大辞典》的解释是：“①水谷精华的轻清部分。《灵枢·动输》：‘胃为五脏六腑之海，其清气上注于肺。’②即清气分热，见该条。《温热论》：‘到气才可清气。’③秋令清肃之气。《素问·五常政大论》：‘秋气劲切，甚则肃杀，清气大至，草木凋零。’”［2］1635

何谓浊气？《中医大辞典》的解释是：“①饮食精华的浓浊部分。《素问·经脉别论》：‘食气入胃，浊气归心，淫精于脉。’②寒邪。《灵枢·忧恚无言》：‘两泻其血脉，浊气乃辟。’③污浊之气。如呼出之气、排出的矢气等。④与清阳相对而言的重浊物质。《素问·阴阳应象大论》：‘浊气在上，则生胀。’”［2］1328

以上解释，略显繁冗，未能切中要害。今考许慎《说文》：“清，朖也，澂水之皃。”朖即“朗”，《说文》：“朗，明也。”换言之，清的本意是水清澈透明之貌。从许慎的论述看，“清浊”最早被用之于论水的清澈程度。《诗经》中有关清浊的论述，也大都与水相关，如：“相彼泉水，载清载浊”［4］462；“原隰既平，泉流既清”［4］495。具体来说，“清”包含如下几层的含义：①清澈的，透明度高的；②纯净的，无污染的；③浓度低的、气味清淡的。具有以上特征的气就是“清气”。浊与清相反，自然也就有如下含义：①浑浊的，透明度低的；②掺杂的，染污的；③浓度高的、气味浓厚的。具备以上特征的气就是“浊气”。

因为清与水关系密切，自然界中，水一般来说是清凉的，故“清”也就常常跟“凉”联系在一起。《素问·五常政大论》：“秋气劲切，甚则肃杀，清气大至，草木凋零。”这里的清气也就是清凉肃杀之气。《灵枢·百病始生》曰：“夫百病之始生也，皆生于风雨寒暑，清湿喜怒。喜怒不节则伤脏，风雨则伤上，清湿则伤下。”这里的“清湿”之气，就是指寒湿之气。在中医里，“清”一般与“轻”连用，而曰“清轻”；“浊”一般与“重”连用，而曰“重浊”。那何谓轻重呢？“轻”在这里有密度和质量小两层意思。①密度小。中国古代虽然没有“密度”这个名词，但是对密度的大小有一定认识，一般用质之轻重来表示密度大小。②质量小。同样的一种药材，用量多为重，用量少为轻。而重在这里的意思，与轻相反：指密度大、质量大。凡以上两种含义，在医书中皆有体现。言密度者，如金·张子和云：“所谓轻剂者，风寒之邪，始客皮肤，头痛身热，宜轻剂消风散，升麻、葛根之属也。故《内经》曰：‘因其轻而扬之。’发扬所谓解表也。……所谓重剂者，镇缒之谓也。其药则朱砂、水银、沉香、水石、黄丹之伦，以其体重故也。”［5］8清·张秉成亦云：“凡用药须知质之轻者，能浮能升，可以上入心肺。质之重者，能沉能降，可以下行肝肾。”［6］言用量者，如金·张子和云：“夫大方之说有二：有君一臣三佐九之大方，有分两大而顿服之大方。盖治肝及在下而远者，宜顿服而数少之大方；病有兼证而邪不专，不可以一、二味治者，宜君一臣三佐九之大方。王太仆以人之身三折之，上为近，下为远。近为心肺，远为肾肝，中为脾胃。胞 胆亦有远近。……故肝之三服，可并心之七服；肾之二服，可并肺之七服也。”［5］4此处用“分两大而顿服之大方”以治肾肝在下之病，取其分量重则能降之意也。“肾之二服，可并肺之七服”说明治肾的剂量，大概当用治肺剂量的3．5倍。

2 清浊之阴阳及其理论渊源

经典中医体系里，当论及清浊之阴阳，一般以清者为阳，浊者为阴。如《素问·阴阳应象大论》：“清阳为天，浊阴为地；地气上为云，天气下为雨；雨出地气，云出天气。故清阳出上窍，浊阴出下窍；清阳发腠理，浊阴走五脏；清阳实四肢，浊阴归六腑。”这个观点，与道家的宇宙生成论一脉相承。《淮南子·天文训》论宇宙生成曰：“道始于虚霩，虚霩生宇宙，宇宙生气。气有汉垠，清阳者薄靡而为天，重浊者凝滞而为地。清妙之合专易，重浊之凝竭难，故天先成而地后定。”［7］轻（密度小）的物质放在水中容易上浮，重（密度大）的物质容易下沉；同样，轻（密度小）的物质在空气中容易飘起来，而重（密度大）的物质容易下降。古人通过观察这些现象，推想宇宙产生之初，为一片混沌，而后随着时间推移，重浊的物质下降，凝聚而为地；轻清的物质则逐渐上浮，融合而为天。古人观察到，轻清无形的物质不易相互抵触，故很容易融合；重浊有形的物体，性质和形状比较稳定，较难融合。天为阳居上，地为阴居下，阳动阴静，故天体与日月星辰旋转不息，大地则安定不移。阳性速，阴性缓，以此类推，天的产生应该先于地。

类比于此，人体之中，头居至高之地，为诸阳之会，眼、耳、鼻、口诸清窍居之。目能察五色，耳能辨五音，鼻能闻五臭，口能别五味，这些都属于人体的精明神气（清气）的作用。而腹部居中，为人身至阴之地，故食物归之，二阴系之，以出粪溺至浊之物（浊气）。古人观察到这个现象，并总结之曰：“清阳出上窍，浊阴出下窍”。既然清者为阳，浊者为阴，清者主升，浊者主降，人体的皮毛四肢在外为阳，五脏六腑在内为阴，所以根据《易经》“同声相应，同气相求，水流湿，火就燥”［8］的原理，清阳发腠理、实四肢，浊阴走五脏、归六腑，就是自然而然的了。

3 阴阳清浊中的逻辑问题

首先，关于清浊和寒热的问题，如上所述，“清”一般和“凉”联系在一起，所以火可以清，热也可以清。再以寒热分阴阳，寒者为阴，热者为阳。既然清为阳，阳气热，那应该是清者热而浊者寒。但这明显跟上面的论述相抵牾。再证之临床，小便混浊者，一般属热；小便清长者，一般属寒。所以《素问·至真要大论》说：“诸转反戾，水液混浊，皆属于热。诸病水液，澄澈清冷，皆属于寒。”这也跟清浊阴阳的理论相抵牾。《素问·阴阳应象大论》：“气薄则发泄，厚则发热。”这句话说的是气薄（清）的药，有开表透热（清热）的作用；气厚（浊）的药有温煦（发热）的作用。这也跟清浊阴阳的理论相抵牾。此类的例子尚多，不暇枚举。很显然，二者有难以调和的矛盾。

其次，有关气味清浊的问题，气有清浊，味亦有清浊。气味的清浊，《内经》也称之为“厚薄”。《素问·阴阳应象大论》云：“味厚者为阴，薄为阴之阳。气厚者为阳，薄为阳之阴。味厚则泄，薄则通。气薄则发泄，厚则发热。”这段文字，一般被认为是中医药性的基础性理论。仅就字面意思来看，气有厚薄，厚者（浊）为阳，薄者（清）为阴；味亦有厚薄，厚者（浊）为阴，薄者（清）为阳。很明显，这里就与清（薄）者为阳，而浊（厚）者为阴发生了矛盾。关于气味清浊及其阴阳的问题，笔者认为，气味阴阳方面的矛盾主要有4个，气味厚薄及其阴阳方面的矛盾主要有8个［9］。

再者，有关营卫清浊的问题。《灵枢·营卫生会》云：“人受气于谷，谷入于胃，以传于肺，五脏六腑，皆以受气，其清者为营，浊者为卫，营在脉中，卫在脉外，营周不休，五十度而复大会，阴阳相贯，如环无端。”营血有形，卫气无形，有形者浊，无形者清，因此以营卫分阴阳，是营血为阴，卫气为阳。然而《内经》却指出营清卫浊，此外，清者为阳，浊者为阴，为何营气为阴而反清，卫气为阳而反浊呢？很显然，这里同样存在难以调和的矛盾。

综上所述，清浊阴阳的问题，其中存在大量的悖论。而且这些悖论并不能通过重新规定清浊的阴阳属性来解决。

4 论清升浊降理论及其逻辑问题

经典中医理论里，跟“清浊”密切相关的一对概念是“升降”。清轻者为阳，主升；重浊者为阴，主降。人体之中，头居至高之地，为诸阳之会，精明神气归之，为元神之府。而腹部居中，为人身至阴之地，故食物归之，二阴系之，以出粪溺至浊之物。清·吴鞠通《温病条辨·卷四·治病法论》云：“治上焦如羽（非轻不举）；治中焦如衡（非平不安）；治下焦如权（非重不沉）。”［10］上为阳，下为阴，轻清者浮而升，重浊者沉而降，所以治上焦之法，用药分量要轻，药本身密度还应该小（轻浮之品），气味须清淡，最好小量频服；治下焦之法，用药分量要重，药品本身密度还应该大（重浊之品），气味须厚重，最好大量顿服。这是传统中医里非常有名的“治三焦之法”。看起来非常合理，但仔细推敲之下，却不难发现其中存在逻辑问题。

根据浮力原理，一个物体放到液体（或空气）里，会浮还是会沉，取决于物体的密度。密度大于液体（或气体）密度者下沉，密度小于液体（或气体）密度者上浮。而同样密度的东西，无论增加或者减少其用量，上浮或者下沉的方向是不受影响的；而升提或下降之力（简称为升提力）则与该物质的体积成正比。

以此类推，药物在人体里上升还是下降，应该只与该药物的密度（“质之轻重”）有关，而跟用量无关；而升提或下降之力的大小，则与该药物的用量有关：上浮的药，用量越大，浮力越大。而根据清升浊降的假设，药物在人体里上升还是下降，不仅与该药物的密度有关，还跟用量有关：上浮的药，用量增大，则气味变浊，有可能反而下降。二者产生了矛盾。

这个矛盾反映在临床实践中，当运用升举药来升提下陷时，如希望升提的力量增大，那增大用量时，升举之力是增加还是减少？如果按照浮力的原理进行类比，增加升举药的药量，其升提力量应该加大；可是按照“非轻不举”的原则，增加药量意味着气味变浊，反而导致升举能力的降低，这就出现了矛盾。类似地，如果运用多味药共同升举（如黄芪、升麻、柴胡）时，升举之力是增大还是减小？按照浮力的原理进行类比，多味药合用，升提之力应该增加；根据“非轻不举”的原则，多药合用，味道必定重浊，升提之力反而应该下降，这又出现了矛盾。

正因为存在这样的矛盾，很多医生在临床时，都会遇到这种两难的抉择，而只能求诸所谓的“经验”。但经验本身并不可靠，不同医生可能会得出不同的经验。以黄芪为例，邓铁涛认为黄芪轻用则升压，重用则降压。故其治疗血压偏低，喜用补中益气汤，方中黄芪用量不超过15g；治疗气虚痰浊型高血压，黄芪用量为30g以上［11］。兰雄飞认为，黄芪用量小于15g时可升压，大于30g可降压［12］。相反地，谷世喆认为，黄芪用于益气升阳，非大剂量不足以取效，临床可用至30～60g。为防止大剂量黄芪有升阳升压之弊，应从低剂量开始，逐渐增加用量［13］。钟洪认为，黄芪用于升阳举陷需5～10g（轻用）［14］，而杨国瑛则认为需大于30g（重用）［15］。不难看出，有的学者认为黄芪重用，升举之力加强；而另一些学者则认为，重用黄芪，反而能够降气。

5 结语

清浊是中医基础理论的重要概念，当论及清浊之阴阳时，一般以轻清者为阳，重浊者为阴。但这与寒热阴阳、气味阴阳及营卫阴阳之间存在难以调和的矛盾。另外，“清升浊降”理论来源于自然界中的浮力现象。然而，根据浮力原理，物质在液体里上升还是下降，只与该物质的密度有关，而与用量无关；升提或下降之力的大小，则与密度和用量有关。而根据清轻者为阳主升的假设，药物在人体里上升还是下降，不仅与该药物的密度有关，而且与用量有关，二者产生了矛盾，从而导致临床用药困惑。中医清浊理论具有重要理论价值和临床价值，尚需进一步研究。

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［14］钟洪，赵洁，臧堃堂．黄芪临床妙用［J］．第一军医大学学报，2005，25（1）：52－53．

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