解颅证治源流探析

张　华，赵　艳

(北京中医药大学，北京　100029)



解颅证治源流探析

张华，赵艳

(北京中医药大学，北京100029)

[摘要]解颅一名首见于隋代《诸病源候论》，认为解颅的病因系肾气不足、脑髓失养。宋代钱乙《小儿药证直诀》一书奠定了解颅辨证论治的基础，明确本虚为解颅的关键病机，确立补肾填精的治疗大法。此后，历代医家对解颅病因病机、治则治法等理论不断发展完善，如宋金元时期增用祛风清热药物，始用气血双补之品；明清时代，医家对解颅与囟填、囟陷等进行详细鉴别，并将补阳药广泛运用于解颅的治疗。

[关键词]解颅；囟开不合；病因病机；辨证论治

解颅是指因先天不足、颅内受损或因热毒壅滞、水湿停积于脑所致的以头颅增大、囟门和颅缝开解为主要表现的小儿疾病，是一种比较严重的新生儿疾病，严重影响患儿生活质量，给家庭和社会带来沉重的精神负担和经济负担，在临床中以治疗难度大、预后不良为显著特点，而中医药治疗本病具有一定的临床疗效。笔者通过对中医古籍中有关解颅的文献进行挖掘整理研究，对解颅的病名、病因病机、治法方药进行探析，以期为临床治疗提供有益借鉴。

1病名记载

中国古代对于儿科疾病的认识较早，早在商代殷墟出土的甲骨卜辞中便记载有关于儿科的疾病如“贞子疾首”“龋”。《黄帝内经》对儿科的年龄界定、小儿生长发育及一些病理方面已有所记载。隋代《诸病源候论·小儿杂病诸候·解颅候》明确提出了“解颅”病名，所谓“解颅者，其状小儿年大，囟应合而不合，头缝开解是也”[1]，不仅首先明确了本病的病名并简明扼要地描述了其临床特点，为后世对本病的诊断确定依据。其后，在《备急千金要方》与《外台秘要》中亦称为“囟开不合”。宋代《圣济总录》一书曾言：“若肾气不足，则骨髓不充，年虽长大，头缝尚开，故名解颅，亦名囟解。”[2]又提出了解颅的别名为“囟解”。此外，亦有称为“解囟”者，在《幼幼新书》《小儿卫生总微方论》等中医儿科古籍中对“解颅”“囟开不合”“解囟”“囟解”等病名均有记载。

2病因病机

关于解颅的病因病机，历代医家认为主要有“肾气不成，髓海不充”“肝肺有热，壅热上冲”“肾精不足，肾经虚热”“父精不足，母体虚弱”，但总结来看不外乎先天因素和后天因素两方面。

2.1先天不足先天不足是指胎儿禀赋不足或受外界不良刺激。而大体不外乎内因与外因。其内因如父亲元气不足，母体虚弱；外因如孕期忽受大风大雨雷电惊胎；或孕期劳力过度，使肾气所伤；或孕期嗜欲偏数，伤害胎形，皆能使胎儿禀赋不足，精血受损，不能滋养脑髓而发病。

如《诸病源候论》就认为肾气不盛，髓海不充，囟门不能结成，是导致头颅开解的原因，奠定了小儿解颅以补肾填精为主的治疗原则。从这一时期的文献记载来看，医家多以补肾填精作为治疗本病的基本准则。

宋元时期，对解颅病因病机的认识基本遵从先贤的特点，确定了以本虚为主的病机特点，并进行进一步阐述。如《太平圣惠方》认为肾气未成，肝肺有热，壅热之气上冲于脑，遂令头发干枯，骨髓不足，而致囟门开解。以肾虚为本，又进一步从肝肺虚热的理论角度，加深了对本病病因病机的认识。又如南宋·刘昉在《幼幼新书·卷六》中记载，解颅病机是肾精不足，肾经虚热，这也进一步补充了对脏腑虚热上冲脑髓病机的认识，提出了新的思路。此外，朱丹溪在《丹溪心法》中指出“小儿解颅，乃是母气虚与热多耳”[3]，从先天角度说明母气虚弱与热邪合并导致头颅开解。

明清时期，对本病的病因病机及治疗已经逐渐完善，形成了较为完整的理论体系，并对外因所致的小儿先天亏虚提出更详实的观点。首先，这时期大部分医家都肯定且完善了解颅属虚证的病机理论，如《赤水玄珠》称：“肾气虚弱，脑髓不实，不能收敛。”[4]其次，认为母体虚弱，父亲元气不足是导致本病的主要原因，如《奇效良方》中说：“如母多病，气血怯弱，令囟门虚软而不实……父之元气不足，耽酒多愁，令儿后顶虚。”[5]《医学纲目》言：“父精不足，则解颅。”[6]《女科证治准绳》认为：“体虚肾气不足，生子解颅，脑破不和，宜温补。”[7]再次，认为劳力过度、孕期惊吓等是导致小儿先天不足的重要外在因素，如《女科经纶》提出：“勿劳力过度，使肾气不足，生子解颅。”[8]此外，亦有提出孕期受惊吓而致小儿解颅者，如《冯氏锦囊秘录》谓“怀胎五月，忽被大风大雨惊胎，以致头颅开解”[9]；《疡医大全》中亦载有“因怀胎五月，忽被大风大雨，雷电惊胎，以致颅骨开解”[10]。此外，有些医家对解颅的病因提出不同见解，虽然不是主流，但也值得借鉴，如明代《绛雪丹书》认为“食盐多，子解颅”[11]，其后清代《胎产心法》亦提出“多食盐，子解颅”[12]的观点，认为孕期食盐摄入过多也是导致本病的原因之一。《雷公炮制药性解》中认为“多食盐伤筋损肺……盖以咸走肾，过多则肾不能胜”[13]。又如《本草新编》中所言：“食盐过多……走血损筋，黑肤失色”[14]。上述著作都提出了多食盐伤筋损肺害肾，使母体虚弱，先天不足，而致生子解颅，这也从饮食偏嗜角度论述了导致解颅的一个重要病因。

综上所述，母体虚弱、父精不足，或孕期劳力受惊、饮食偏嗜遂致小儿先天肾气虚弱，脑髓空虚，头颅开解，为明清时期医家从先天角度对解颅病因病机认识的主要脉络。

2.2后天失调幼儿因调养失宜，饮食失调；或外邪入里，合而为病；或疾病所伤，致使脏腑功能受损，气血耗伤而发此病。

宋代《幼幼新书》指出，小儿客风伤腑，颅骨解囟，认为外风入里伤腑也是导致解颅的重要原因。明代《育婴家秘》言：“初生后，头骨渐开，此胎气怯弱，肾不足也。有闭而后开者……由病后肾虚，水不胜火，火气上熏其髓则热，髓热则解，而头骨复分开。”[15]指出有闭而后开者系小儿病后，肾气虚衰，虚热上冲所致。再如《幼科发挥》言：“解颅者有二，或生下之后，头缝四破……肾主骨髓，中有伏热，髓热而头破……囟门已合而复开……肾肝风热之病。”[16]指出解颅有两种，生而头颅开解是肾精不足、热伏脑髓；若出生时囟门合而后囟开者，则是肝肾风热、上冲脑髓所致，进一步阐述了疾病所伤、气血耗伤而致解颅发生的病理变化过程。

3治法方药

晋唐时期，医家所用治法方药基本以巢元方《诸病源候论》的论述为准则，但亦有所创新发展，外敷以消肿生肌、祛风通络为主。如东晋·陈延之在《小品方》中提出了以生蟹骨、白蔹捣碎合乳汁外敷囟门，其取蟹骨舒筋益气可疗筋伤骨折，配合白蔹生肌敛疮之性，取人乳调和。根据东晋·陶弘景《本草经集注》所言“人乳汁，主补五脏，令人肥白悦泽”[17]及《本草纲目》有关论述，人乳汁具有补益五脏、益智填精之功，能够更好地促进囟门的收敛。此后，孙思邈在《千金方》中还补充了以蛇蜕烧炭合猪髓为膏外敷，蛇蜕祛肝风定惊，烧炭后收敛之性倍增，并配合猪髓益髓之功；尚有以柏仁散外敷治疗者，以防风、柏子仁、白及研末，具有祛风定惊消肿生肌之效；而以细辛、桂心、干姜组成的三辛散则具有祛风温经止痛之效。除应用内服外敷药外，在这一时期也有以针灸疗法治疗解颅者，如《黄帝明堂灸经·正人形第一》中，在脐上、脐下各五分，二穴各灸三壮，发挥艾灸扶阳固脱、升阳举陷的作用，后世历代医家基本沿用此法。

宋金元时期，治疗解颅多使用祛风、清热、健脾类药物。如《太平圣惠方》中使用的钟乳丸方以补虚配合祛风清虚热，系治疗解颅的代表方，其中钟乳粉补虚，配合地黄滋阴清热与牛黄清热凉肝。《圣济总录》中防风丸方，在钟乳丸方的基础上增用了一味白术，充分考虑了小儿脾胃虚弱无力运化的特点。其次，钱乙在《小儿药证直诀》中提出的地黄丸以“三补三泻”的配伍开创治疗解颅的新思路，滋阴补肾、填精益髓，后世大量医家都以此方作为治疗解颅的首选方剂。元代曾世荣在《活幼心书》中提出的调元散以人参、当归、川芎、地黄等气血双补的方式同时调补小儿先天与后天，这也是治疗本病的一大进步。朱丹溪在《丹溪心法》中提出的以四物汤合四君子汤治疗本病，系从气血角度进行治疗，为后世医家提供有益借鉴。在外敷药物上总体辨证原则没有变化，炮制手法多为烧炭，以缓其药性增收敛之性和去腥为主，只是在具体药物选择上有所发展，如《证类本草》中驴骨烧炭存性。《小儿卫生总微方论》天南星微炮外敷，按《本草拾遗》所言取其“主金疮伤折瘀血”[18]之效，在调敷中加入猪胆汁，取其消肿止痛的功效。再如《太平圣惠方》白及散方，是在前世柏仁散一方的基础上增用了祛风通窍止痛的细辛。虽然，此时外敷方药多以收敛消肿为主，但也有例外，如《幼幼新书》中所载以茵陈、车前子、百合调牛乳外敷，正是取茵陈、车前子清热利湿、百合清热消肿之效[19]，说明此时医家在外用药物上也进行很多探索并积累有效的临床经验。

明清时期，随着方书著作大量出现，治疗本病的内服外敷药物得以丰富。首先，补阳药在这一时期得到广泛应用，如《育婴家秘》十全大补汤、《全幼心鉴》参茸地黄丸、《医通祖方》八味丸、《疡医大全》河车地黄丸、《彤园医书》补肾地黄丸，都是采用滋肾养阴填精之品配以鹿茸、附子、紫河车等热药，寒热并用，如《原幼心法》中言“头颅初见如开解，肾弱元虚大可忧，补肾调元是凉药，投之不应定难瘳。”[20]可见，当时医家已经意识到单纯滋阴补肾过于寒凉，应配合温阳药物，以期阴阳同补。其次，祛风定惊药物得到广泛使用，如《证治准绳·幼科》参苓散、补中益气汤，都是气血双补之品辅以犀角、金银箔等祛风定惊药，再如《普济方》爽神丸所用的僵蚕等。在外敷药物上，多是继承前人方药，但增加了温经止痛通络药物的应用，如《普济方》熨顶散和防风柏子散、《幼幼集成》《张氏医通》中使用的鹿茸、乌头、附子等。总之，明清时期治疗本病主要以内服补气养血、温肾补阳、填精益髓为主，并辅以祛风清热定惊，外敷则以养筋续断通络、消肿生肌为主。

4类证鉴别

对解颅与囟填、囟陷等进行详细鉴别，是明清医家做出的巨大贡献。明清之前，对于这三类病证一般不进行区分，病因病机与治疗手法基本一致，以本虚为病机特点，而明清诸多医家对解颅、囟填、囟陷进行区分。如明代秦昌遇在《幼科折衷》中曾言：“囟陷者，始因脏腑有热，渴饮水浆，致成泄泻，久则血气虚损，不能上冲脑髓，故囟陷如坑，不能平满。囟填者，囟门肿起也，脾主肌肉，乳哺不常，饥饱无度，或寒或热，乘于脾家，致使脏腑不调，其气上冲，为之填胀，囟突而高”[21]，认为解颅与囟填、囟陷的病因有很大不同，并对囟填、囟陷的表现进行详细描述。《婴童类萃》提出：“寒气上冲则牢靳，热气上冲则浮肿。或吐泻脾虚，元气暴脱，其囟陷而凹；或风邪内蓄，郁热上攻，囟肿而凸”[22]，认为导致囟填、囟陷的主要病因为寒热上冲或元气暴脱。《原幼心法》认为囟陷是“虚之极也”，而囟肿则有阴阳之分。其后，部分医家对此又进行了进一步的补充和详述，如《医述》曾言：“囟填、囟陷，亦因所禀肾气不足，及乳哺失宜，脾胃亏损所致。夫脾主肌肉，气逆上冲，而为填胀；元气下陷，而为囟陷”[23]，认为三种病证虽均以虚证为基础，但具体病因及症状则有区别。

总之，解颅发病多由肾气不足，髓海失养或后天疾病所伤，遂致水不制火，虚热上冲，头颅开解，以肾精不足、本虚标实为临床特征。治疗上，虚证以温阳补肾健脾、填精益髓等补益之法为主；实证则以清热祛风定惊为主，并可酌情配用温经通络、活血化瘀等方药。同时，历代医家在敷贴、针刺、艾灸等外治法治疗解颅方面亦取得了一定的经验，有待进一步研究。

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收稿日期：(2015-10-18；编辑：张倩)

通信作者：赵艳，cmdzhy@163.com

作者简介：张华(1988-)，男，硕士研究生

[中图分类号]R272[DOI]10.3969/j.issn.2095-7246.2015.06.003