新安医家治疗郁证特色探讨

于宝明，谭　杲，李　净

(1.安徽中医药大学研究生部,安徽 合肥　230038;2.安徽中医药大学中医临床学院,安徽 合肥　230038)



新安医家治疗郁证特色探讨

于宝明1，谭杲1，李净2

(1.安徽中医药大学研究生部,安徽 合肥230038;2.安徽中医药大学中医临床学院,安徽 合肥230038)

[摘要]新安医家对郁证治疗的论述较多，认为郁证的病因为情志不舒、气机郁滞、体质素虚、久病致郁。其发生机制主要为气机紊乱、阴阳失调、肝失疏泄、脾失健运、心失所养等；分别采取精神调摄、清肝泻火、化痰散结、理气通郁、健脾养心、补虚安神、调气畅郁等方法进行治疗。新安医家治疗郁证的经验对现代郁证研究具有重要指导意义。

[关键词]新安医家；郁证；情志病；治疗特色

“郁证”病名首见于《医学正传》，是由于情志不舒、气机不畅、脏腑功能失调导致的以心情忧郁、情绪不稳、胁肋胀痛、咽中有梗塞感、失眠为主要临床表现的一类病证[1]。对郁证的病因病机，历代新安医家都有自己的见解及论述。新安医家认为，郁证的起因包括情志不舒、气机郁滞、体质素虚、久病致郁，其病变范围涵盖五脏及气血津液。郁证的发生机制主要为气机紊乱、阴阳失调、肝失疏泄、脾失健运、心失所养等。

1新安医家治疗郁证特色

1.1精神调摄，以情治之在治疗因情致郁的病证时，新安医家重视精神调摄的作用，在临床上经常运用移情易性、以情胜情的方法治疗。如吴崑在《医方考》中指出：“情志过激，非药可愈，顺以胜情。”[2]叶天士在《临证指南医案》[3]中，也一再提及“各宜怡悦开怀，莫令郁痹绵延”“惟怡悦开爽，内起郁热可平”，强调应注重心理疏导等精神疗法进行治疗。

典型案例《名医类案·卷二·郁》记载：“州监军病悲思，赫允告其子曰：法当得悸即愈。时通守李宋卿御史严甚，监军向所惮也。允与子请于宋卿，一造问责过失，监军惶怖汗出，疾乃已。”[4]

按 《素问·阴阳应象大论》曰：“怒伤肝，悲胜怒……喜伤心，恐胜喜……思伤脾，怒胜思……忧伤肺，喜胜忧。”此案患者因悲思而致气结，盖惊悸则气散，医者请来患者畏惧之人前来责问他，患者汗出则疾病痊愈。即以惊吓的方法使郁结之气得以消散而治愈，为情志相胜法中“恐胜忧”。

1.2调畅气机，以解诸郁郁证主要病因是情志失畅导致气机失调，所以在治疗上新安医家充分重视调畅气机、疏肝理气的作用。《医述·卷七·杂证汇参》：“郁者，郁塞不通也。一有所郁，通之而已。”

典型案例《程杏轩医案》中记载：“炳兄女在室，年已及笄，性躁多郁。初春曾患吐血，夏间陡然发厥，厥回呕吐不止，汗冷肢麻，言微气短，胸膈胀闷，脉息细涩，状似虚象。医投补剂益剧。予诊之曰：‘此郁病也’。……与越鞠丸加郁金、枳壳、茯苓、陈皮、半夏。……少顷，膈间漉漉有声，嗳气数口，胸次略宽。再服呕止，寝食俱安。转用八味逍遥散，除白术，加香附、郁金、陈皮，病愈血证亦泯。”[5]

按此案患者平素性情急躁而且情志多郁，因郁甚气机上逆而发厥，程杏轩诊断为郁病，方用越鞠丸调理气机，气机通畅，诸郁自解。

1.3调补兼施，寓治于补肝气郁滞日久，久则延及脾胃。因此，新安医家治疗郁证时，遵从张仲景“见肝之病，知肝传脾，当先实脾”之旨，在治疗上注重健脾调肝。如徐春甫在《古今医统大全·经治五郁》中曰：“夫五郁之病，故有法以治之，然邪气久客，正气必损。今邪气虽去，正气岂能遽乎哉?苟不平调正气，使各安其位，复其常于治郁之余，则犹未足以尽治法之妙。”[6]叶天士《临证指南医案·郁》指出：“通补肝胃，泄胆补脾，宣通脉络”，强调解郁同时应兼以补益。

典型案例《石山医案》记载：“吴福孙之媳，年几三十。因夫在外纳宠，过于忧郁，患咳嗽，兼发热、恶寒、自汗。居士诊其脉，皆浮濡而弱，按之无力，晨则近驶，午后则缓。曰：此忧思伤脾也。遂用麦门冬、片黄芩以清肺，陈皮、香附以散郁，人参、黄芪、芍药、甘草以安脾，归身、阿胶以和血。服数贴，病稍宽。后每贴渐加人参至五六钱，月余而愈。”[7]

按此案为忧思伤脾，脾伤则气结，肺失所养则致咳嗽。故在治疗上清肺散郁，同时兼用参芪等药物培补脾胃。

1.4清肝泻火，疏肝解郁情志过激引发的郁证或郁证日久不治，常兼有肝气郁结化火。新安医家在治疗时常在调畅气机、理气开郁的基础上，着重清肝泻火。如《删补名医方论》中有“木郁则达之。遂其曲直之性，故名曰逍遥。如内热、外热较盛者，加丹皮解肌热，炒栀清内热，此加味逍遥散之义也。”论述了对肝郁化火型郁证应用逍遥散加牡丹皮、栀子以疏肝解郁泻火。

典型案例《杏轩医案》中记载：“以翁自病，寒热胁痛，口苦食少，呻吟不寐，已经月余。服药不应，自以为殆。诊脉弦急，知其平日情志抑郁，肝木不舒，病似外感，因系内伤。与加味逍遥散，一服而效，数服而安。”[5]

按本案患者因情志抑郁，肝气不舒，致营卫不和而寒热发作。肝病及脾则出现口苦食少之症，扰乱心神则出现呻吟不寐之症，故应清肝泻火、疏肝解郁，方用加味逍遥散，其中牡丹皮、栀子以清肝热，柴胡、当归、白芍等调和肝脾、疏肝解郁。

1.5化痰散结，行气开郁肝气瘀滞，导致气机不畅，可造成津液输布失常，凝聚成痰。此外，肝郁乘脾，致脾气亏虚，也可导致水湿运化失司，聚湿生痰。因此，郁证中常兼有痰气郁结的症状。《医宗金鉴·卷四十一·诸气治法》：“四七汤，治七情过节，七气病生，郁结生痰，如絮如膜，凝结喉间，咯之不尽，咽之不下，名曰梅核气。”[8]将本证型称为“梅核气”，并以四七汤疏肝行气、化痰开郁。《古今医统大全·卷之二十六·郁证门》：“痰郁用海石、瓜蒌为君，南星、贝母为臣，香附、陈皮、玄明粉为佐使。”[6]指出痰郁的用药。

典型案例《孙文垣医案》中记载：“予堂嫂程氏，喉间有物如脔，咯之不出，咽之不下，梗梗不安，腹中痛且泻，年五十有八矣。乃梅核气证也。腹痛乃新疾，以二陈汤加旋覆花、白术、香附、紫苏、桂皮、厚朴、泽泻，四剂。腹痛仍在，泻亦不止，乃用胃苓汤加麦芽、砂仁、香附二帖，痛止泻瘳。仍用二陈汤加厚朴、桂皮、紫苏、旋覆花、细辛、人参煎服，四帖而喉中病去如失。”[9]

按本案乃梅核气，孙一奎以二陈汤理气化痰、宣郁散结治疗，药证合拍，病自痊愈。

1.6健脾养心、补虚安神情志不舒或平素思虑过度，情郁日久，易致气阴消耗，心脾两虚。新安医家辨治注重补益心脾，用药多为甘缓温润之剂。《古今医统大全》《临证医案指南》中对此类病证也常用甘麦大枣汤、归脾汤等健脾养心、补虚安神的方剂进行治疗。

典型案例《赤水玄珠·卷十一·郁证门》中记载：“又有素虚之人，一旦事不如意，头目眩晕，精神短少，筋痪，气急，有似虚证。先当开郁顺气，其病自愈。宜交感丹，不效用归脾汤。”[10]

按本案患者体质虚弱，因情志不遂，七情所伤，表现为抑郁烦恼，头晕目眩。情郁日久，应用开郁顺气药物无效，当健脾养心、补虚安神。孙一奎采用归脾汤进行治疗，方中白术、黄芪、人参以补脾益气；茯神，性温补，故可去弱；酸枣仁养肝、宁心、安神；甘草治脾胃气虚。

1.7从肺论治，调气畅郁 因情志郁结，肝失疏泄，气结胸胁，郁久犯上，木火刑金。郁累及肺，肺失宣降，则气机郁滞，胸膈闷满，情绪忧郁，后期常相互为病[11]。新安医家认识到郁证与肺的关系，在治疗郁证的同时，通过调肺气以使气机宣发肃降功能恢复正常。《临证指南医案》中就有肝肺同治的论述：“治肺以展气化，务宜怡悦开怀，莫令郁痹绵延。”

吴崑在《医方考》中记载了用麻黄葛根汤治疗肺郁：“金郁者，喘满，脉浮，此方主之。金，肺金也，为清虚之脏，皮毛之合，喜清虚而恶壅塞。塞之则气自实，令人喘满。肺主皮毛，故令脉浮。是方也，麻黄、干葛之轻，可以去实。淡豆豉之腐，可以推陈。赤芍药之酸，可以泻壅。经曰：金郁则泄之。此之谓也。”[12]

可见，早在明代，新安医家就已经意识到，对于情志郁结，气机失调的病证，可以运用调节肺气的方法通畅气机，解除郁滞。

2结语

综上所述，在新安医家的大量医案中均有对郁证治疗的记载，如江瓘的《名医类案》、汪机的《石山医案》、孙一奎的《孙文垣医案》。新安医家对郁证的病因病机论述较多,认为郁证涉及病位主要以肝、脾、心为主，其病机不外乎气、血、痰、热、虚。新安医家对郁证的治疗方法也灵活多变，认为情志致郁应调畅气机，在调畅气机的基础上清肝泻火、化痰散结，在理气通郁时应兼以补益。对情郁日久，心脾两虚者，应健脾养心、补虚安神。对气机失调者，还应从肺论治，调气畅郁。新安医家治疗郁证的经验对现代郁证的临床治疗和科研具有重要指导意义。

参考文献:

[1]张玉倩,曲红.中医郁证的发展源流及现代文献研究质量评价[J].西部中医药,2012,25(3):34-36.

[2]马月香.《黄帝内经》有关情志理论的科学内涵[J].中医药学报,2010,38(1):11-13.

[3]董建华.实用中医心理学[M].北京:北京出版社,1987:260.

[4]江瓘.名医类案[M].北京:人民卫生出版社,2005:93.

[5]清·程杏轩.新安医学杏轩医案[M].北京:中国中医药出版社,2009:28.

[6]明·徐春甫.古今医统大全:中[M].合肥:安徽科学技术出版社,1995:240-241.

[7]高尔鑫.汪石山医学全书[M].北京:中国中医药出版社，1999:107.

[8]程晓昱.新安医学内科精华[M].北京：中国中医药出版社,2009:267.

[9]明·孙一奎.新安医学孙文垣医案[M].许霞,张玉才,校注.北京:中国中医药出版社,2009:191.

[10]孙一奎.赤水玄珠全集[M].北京:人民卫生出版社,1986:461.

[11]曹仕健.胡国俊从肝肺论治围绝经期抑郁经验[J].安徽中医药大学学报,2015,34(3):46-47.

[12]明·吴昆,医方考[M].北京:人民卫生出版社,2007：223-224.

·新安医学研究·

收稿日期：(2015-09-05；编辑：张倩)

通信作者：李净，lijing0720@163.com

作者简介：于宝明(1989-)，女，硕士研究生

[中图分类号]R256[DOI]10.3969/j.issn.2095-7246.2015.06.005