胡天成治疗小儿多动症经验

郭军军，孙香娟，王海俊

(成都中医药大学附属医院，四川 成都　610072)



胡天成治疗小儿多动症经验

郭军军，孙香娟，王海俊

(成都中医药大学附属医院，四川 成都610072)

[摘要]胡天成认为，小儿多动症由多种原因导致心、肝、脾、肾功能失调，阴阳失衡所致；病机特点为阳动有余、阴静不足；在治疗上以调和脏腑阴阳为基本治则，并采用导赤散、四物汤等古方化裁，疗效显著。

[关键词]小儿多动症；胡天成；临床经验

小儿多动症又称儿童注意缺陷多动障碍，主要指智力正常或基本正常的小儿，临床表现出与年龄不相称的注意力不集中，不分场合的过度活动，情绪冲动，并有认知障碍或学习困难的一组症候群[1]。其发病率逐年升高，多起病于3岁以内，好发于学龄期儿童，属于行为障碍性疾病。该病给患儿的身心发育及家庭生活都带来很大负面影响。胡天成教授出身中医世家，对小儿多动症的治疗颇有研究，现将其治疗本病的经验介绍如下。

1辨证论治

1.1躁动之病缘于火，心肝郁热主病因小儿之体阳常有余，阴常不足；心肝常有余，肺脾肾常不足。阴阳失衡，阴不制阳，则阳易亢。心者君主之官，为神明之主，心火内盛则心神烦乱，多言多语。如《张氏医通·卷六·神志门》云：“气乱于心则烦，盖热客于肺则烦，入于肾则躁，大抵心火旺，则水亏金烁，惟火独炽。”“多言者，言为心声，由火燔而鸣，故心热则多言，犹醉而心热，故多言也。”幼儿情志致病者虽少，然其一旦患病则病情较重。肝者在志为怒，肝气盛则怒，热则躁扰多动，卧不得安。所欲不遂，则肝气不舒，郁而化热，上扰于心。心肝郁热化火，上扰于心，心神不安，表现为注意力不集中，情绪不稳定，喜高声大叫，睡眠易惊，急躁易怒或多动多语，冲动任性，难以自控，甚者打人毁物，不寐多梦，大便秘结，小便短黄，舌尖边红，苔薄黄，脉弦数。治宜清热泻火、重镇安神。偏于心经郁热者方用黄连导赤散加减(黄连、生地黄、淡竹叶、川木通、甘草、龙骨、牡蛎、蝉蜕、酸枣仁、远志)。导赤散为钱乙所创，旨在清心养阴，加用黄连加强其清心除烦之力，加用龙骨、牡蛎、蝉蜕、酸枣仁、远志以重镇养心安神；偏于肝经实火者方用龙胆泻肝汤加减(龙胆草、栀子、黄芩、柴胡、生地黄、川木通、龙骨、牡蛎)清泻肝火、重镇安神。失眠多梦者可加首乌藤、合欢皮养心安神；大便秘结者，加用大黄、芒硝泻下通便。若肝气郁结化热者，方用丹栀逍遥散加减(牡丹皮、栀子、当归、白术、柴胡、白芍、茯苓、蝉蜕、郁金、枳实、青皮)以清热疏肝。

1.2神无所主心烦乱，痰热内扰邪为患《杂病源流犀烛·痰饮源流》谓“痰为诸病之源，怪病多痰”。痰为病理产物，亦为致病原因。患儿平素喜食肥甘厚味，生冷瓜果，易致痰湿内生，蕴而化热。痰热内盛，扰乱心神，表现为多语多动，冲动任性，烦躁易怒，难以自控，神思涣散，胸中烦热，夜寐不安，失眠多梦，痰多黄稠，口干口苦，大便秘结，小便黄，舌质红，苔黄厚腻，脉滑数。治当清热化痰、宁心安神，方用黄连温胆汤加减(黄连、胆南星、枳实、竹茹、陈皮、法半夏、茯苓、瓜蒌皮、酸枣仁、炙远志)。温胆汤者，治痰之代表方也。《三因极一病证方论·卷九·虚烦证治》云：“心虚胆怯，气郁生热涎，涎与气搏，变生诸证，触事易惊，……温胆汤主之。”本方在原方基础上加用黄连加强其清心热之力，瓜蒌皮、酸枣仁、炙远志清热化痰，宁心安神。喉间痰鸣者，加鲜竹沥、海浮石清肺化痰；胸中烦热者，加栀子、连翘清心除烦；夜寐不安者，加龙骨、牡蛎重镇安神；口干口苦者，加黄芩、天花粉泻火生津；大便秘结者，加生大黄、芒硝泻下通便。

1.3心肾不足阳独亢，虚火上炎扰神明《素问·生气通天论》：“阴不胜其阳，则脉流薄疾，并乃狂。”“阴平阳秘，精神乃治。”《河间六书·狂越》云：“心火旺，肾水衰，乃失志而狂越。”指出肾阴肾水不足不能制约君火。小儿阴常不足，肾常虚，肾阴不足，阴不制阳，肝阳上亢。肾阴亏虚，心肾不交，水火不能相济，心火独亢，扰动心神。表现为注意力不集中，头晕健忘，学习成绩下降，手足躁动不能自控，虚烦不眠，潮热盗汗，口燥咽干，大便干结，小便短赤或遗尿，舌质红，苔少或无苔，脉细数。治当养阴潜阳、宁心安神，方用安神定志丸加减(人参、茯苓、石菖蒲、远志、龙齿、龟甲、酸枣仁、知母、黄柏、生地黄、川芎)。安神定志丸出自《医学心悟·卷四·不得卧》，主治惊恐不安，心悸失眠。胡天成在原方基础上加知母、黄柏、生地黄、龟甲以加强清热养阴之力；酸枣仁、川芎养心安神。气不虚者去人参；口燥咽干，大便秘结者，加用生地黄、玄参、麦冬、知母养阴生津，增液润燥；头晕耳鸣者，加磁石、牡蛎平肝潜阳。

1.4神思涣散心脾虚，心神失养神不安脾为后天之本，气血生化之源，小儿脏腑柔弱，气血未充，且脾常不足。饮食不节，每多损伤脾胃。膳食营养结构不合理，气血生化乏源。脾气虚弱，气血不足，心失所养而致心神不安，神思涣散，注意力不集中，记忆力差。脾虚肝旺，土虚木乘，气血不足，则见多动而不暴戾，多语而不激昂。多伴有食欲不振，面色萎黄，倦怠乏力，舌淡，苔薄白，脉弱。治当健脾益气、养心安神，方用归脾汤加减(太子参、黄芪、白术、茯苓、当归、酸枣仁、远志、龙眼肉、木香、炙甘草)。归脾汤出自《济生方》，为治疗心脾气血两虚之主方。神思涣散，记忆力差者，加五味子、石菖蒲、益智仁宁心安神，开窍益智；失眠多梦者，加龙骨、牡蛎、首乌藤镇惊养心安神；食欲不振者，加山楂、神曲、麦芽消食开胃。

1.5阴虚阳亢相火动，髓海不足神不宁小儿肝常有余，肾常虚。肾阴不足，水不涵木，肝阳上亢。肾精亏虚，髓海不足，心神不宁。《素问·灵兰秘典论》云：“肝者，将军之官，谋虑出焉。”肝为刚脏而性动，藏魂，其志怒，其气急，为罢极之本，体阴而用阳。肝肾同源，肾水不能涵养肝木或肝阴不足则肝阳偏亢，可出现多动难静，急躁易怒。肾精不足，髓海失充可见神思涣散，注意力不集中，头晕健忘。多伴有五心烦热，盗汗，大便秘结，舌质红，苔少或无苔，脉细数。治当滋养肝肾，宁神益智，方用加味知柏地黄汤(炒知母、炒黄柏、熟地黄、怀山药、山茱萸、茯苓、牡丹皮、泽泻、酸枣仁、炙远志)。急躁易怒者，加栀子、石决明泻火除烦，清热平肝；健忘者，加石菖蒲、郁金开窍醒神；盗汗者，加龙骨、牡蛎、浮小麦收敛固涩止汗。

2病案举例

江某，男，9岁，2014年1月21日初诊。患儿眼周青黑，平素好动，注意力不集中，多语，烦躁，学习成绩下降。舌红，苔薄黄，脉滑。诊断为小儿多动症，辨证为心经积热，治法为清热泻火、安神定志；方用黄连导赤散加减：生地黄、酸枣仁、郁金各15 g，淡竹叶、川木通、牡丹皮、栀子、蝉蜕、僵蚕、远志、石菖蒲各10 g，黄连6 g。水煎服，每日1剂，共14剂。

2014年2月7日二诊，上述症状好转不明显，舌红苔薄黄，脉滑。仍辨为心经积热，在原方基础上减去酸枣仁，加龙骨、牡蛎各15 g。共14剂。

2014年2月21日三诊，多动有所好转，注意力能集中10 min以上，但遇到挫折后容易哭。舌红，苔薄黄，脉弦。辨为肝郁化热，治以清热疏肝、解郁安神，方用丹栀逍遥散加减：生白芍、炒白术、茯苓、郁金各15 g，柴胡、当归、枳实、青皮、牡丹皮、栀子、石菖蒲、蝉蜕各10 g。共10剂。

2014年3月3日四诊，上课注意力有所好转，但背书时手脚不停活动，小便黄，纳眠好转。舌微红，苔薄黄，脉平。肝经郁热未尽，仍守方加减，上方去蝉蜕，加龙骨、牡蛎各20 g。共10剂。

2014年3月11日五诊，注意力明显好转，上课时可以积极正确地回答老师提问，舌淡红，苔白厚花剥，脉平。辨为心经积热，方用黄连导赤散加减，共14剂。

2014年3月25日六诊，注意力较前集中，喜吼叫发声，踩左右脚，纳眠可，舌红苔薄黄，脉平。辨为肝血不足，治以养血熄风、泻火除烦，自拟养血熄风汤加减：生地黄、生白芍、郁金各15 g，当归、川芎、全蝎(另包)、蝉蜕10 g、僵蚕、牡丹皮、栀子、石菖蒲各10 g，蜈蚣(另包)2条。共14剂。

2014年4月7日七诊，上课有小动作，仍有吼叫发声，纳眠可，大便偏稀。舌红苔黄偏厚，脉滑。辨为脾胃积热证，以清泻脾胃积热为法，方用泻黄散加减：石膏15 g，栀子、防风、藿香、牡丹皮、全蝎(另包)、蝉蜕、僵蚕、桔梗、枳壳、紫苏叶各10 g，蜈蚣(另包)2条。经服泻黄散加减治疗1个月后，患儿诸症好转，注意力能集中，小动作明显减少，学习成绩较前有所提高。

按小儿多动症病机为阳动有余，阴静不足。初诊患儿辨证为心经积热，方用黄连导赤散加减清热泻火、安神定志，并加用酸枣仁、远志等药养心安神。复诊时症状好转不明显，病机未变，故守方加减，酌加重镇安神之龙骨、牡蛎。三诊时明显好转，此时情绪易波动，辨证为肝郁化热，治以清热疏肝、解郁安神，方选丹栀逍遥散加减。经过守方加减治疗两次，注意力较前明显集中，余症不显，根据舌脉辨为心经积热，仍用黄连导赤散加减。六诊患儿出现吼叫、踩脚动作，为久病子盗母气，肝血不足所致，采用自拟方养血熄风汤加减。该方以四物汤为基础，加蝉蜕、僵蚕、全蝎、蜈蚣养血熄风，牡丹皮、栀子泻火除烦，石菖蒲、郁金行气解郁。后以泻黄散为基础随症加减治疗，患儿病情得到控制。

3结语

小儿多动症疗程较长，其证候多变，往往不同证型交替出现。医者当谨守病机，随证治之。伴发抽动症者，又当相兼而治。除服药治疗外，心理疏导亦很重要，切忌打骂歧视，避看打斗恐怖片，防止精神刺激。尽可能参加书法绘画，弹琴等课余活动，以静制动[2]。

参考文献:

[1]马融，胡思源.儿科疾病中医药临床研究技术要点[M]．北京：中国中医药出版社，2012:258-267．

[2]胡天成.胡天成儿科临证心悟[M].北京：人民军医出版社，2011：99-102.

收稿日期：(2015-06-27；编辑：张倩)

作者简介：郭军军(1982-)，男，硕士，医师

基金项目：全国名老中医药专家传承工作室建设项目(CJJ2014016)

[中图分类号]R249[DOI]10.3969/j.issn.2095-7246.2015.06.016