游离带指背神经环指尺侧指动脉皮瓣修复指腹缺损的研究*

艾名洋黄素华周家凤王 威陈 锋赵小伟

游离带指背神经环指尺侧指动脉皮瓣修复指腹缺损的研究*

艾名洋①黄素华①周家凤①王 威①陈 锋①赵小伟①

目的：研究游离带指背神经环指尺侧指动脉皮瓣修复指腹缺损手术方法与带蒂皮瓣修整术的手术效果比较。方法：选择2013年8月-2014年8月来本院进行指腹缺损组织修复的患者32例，经患者同意，分为A组16例和B组16例。A组采用游离带指背神经环指尺侧指动脉皮瓣修复，B组采用同指体的指动脉皮瓣、指背筋膜皮瓣、临指皮瓣等方法进行修复。比较两组患者的植活率和满意度。结果：A组总有效率81.25％，B组总有效率68.75％。结论：游离带指背神经环指尺侧指动脉皮瓣修复指腹缺损更适合指腹组织缺损的修复。

游离； 指动脉； 指背神经； 指腹缺损； 环指尺侧； 皮瓣修复

指腹是在外伤中较容易出现缺损伤的部位，本院几乎每天都会收治指腹缺损伤患者。指腹损伤需要进行皮瓣修复，而指部关节密集，指腹部位如果采用临近皮瓣，则发生蒂部跨关节的情况，且因为指背部位的神经与血管并不并行，变异性大，血供不确切，而且切口瘢痕长，带蒂皮瓣蒂部易扭转等情况，所以，采用带蒂皮瓣修复指腹组织缺损，虽可成活，但质量不高，且指腹感觉恢复较差，切口较长，多跨关节，术后功能影响明显。本文研究使用指背游离皮瓣进行手术，其对血管吻合和神经吻合的支持较好，通过调整手术设计和护理方案，可以保证指腹游离皮瓣的成活率得到保障，皮瓣血供有保障，成活质量高，感觉恢复较好。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2013年8月-2014年8月来本院进行指腹缺损组织修复的患者32例，其中男12例，女20例，年龄17～62岁，平均（32.54±2.83）岁。合并其他部位缺损修复的24例，合并骨折等其他手术的12例。经过患者同意，将以上患者分为A组和B组。A组16例，其中男6例，女10例，年龄18～62岁，平均（33.24±2.63）岁，合并其他部位缺损修复的12例，合并骨折等其他手术的7例。B组患者16例，其中男6例，女10例，年龄17～61岁，平均（31.83±2.55）岁，合并其他部位缺损修复的12例，合并骨折等其他手术的5例。两组一般资料比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 手术方法

1.2.1 A组 （1）患者局部麻醉下使用双氧水、生理盐水、碘伏对缺损部位进行充分消毒，清除污染物，及坏死组织。对出血较严重的创面，可以使用电凝刀进行初步止血。（2）切除因外伤血运无法恢复的组织。（3）沿指背神经和尺侧指动脉设计皮瓣，皮瓣大小四周外扩10％。切取皮瓣时预留好指背神经、指动脉、静脉长度，以备吻合之需。（4）皮瓣在受区调整好位置后先吻合动脉，再根据静脉位置吻合指背或者指腹静脉及神经。（5）术中常规放引流，术后按显微外科术后常规治疗、护理，密切观察血供，及时处理血管危险。

1.2.2 B组 B组手术采用其他皮瓣修复术进行修复（如同指体的指动脉皮瓣、筋膜皮瓣、或者临指皮瓣）修复术进行修复。

1.3 满意度评价方法 患者出院后7 d，医政单位负责对患者进行电话回访，要求患者对移植效果做出纯感性评价，最高分为5分，为完全满意，最低分为0分，为完全不满意。

1.4 观察指标 （1）观察皮瓣成活率。皮瓣成活不能单纯以皮瓣未坏死为标准，而应该充分考察皮瓣成活后的血运状态和感觉恢复状态。（2）观察术后淤血及其他适应证情况。皮瓣部分因为手术创面较小，无法进行埋管引流，但血运较为复杂，所以应该在术后适当放血治疗，防止出现血渍造成移植失败的情况。（3）统计患者对皮瓣移植后的外形及功能满意度。（4）观察患者感觉恢复时间和两点感觉距离恢复情况。

1.5 疗效评价 因为整型医学的概念发生了较大的变化，本文疗效评价中以患者对皮瓣植活后的满意率作为重要参考依据，不但要求皮瓣的功能达到医学的要求，还要求患者对皮瓣植活后的外形完全满意。当患者对皮瓣外形不满意时，认为无效。总有效率按照显效与有效之和与总例数的比值进行计算。显效：皮瓣成功植活，患者对皮瓣移植后的外形和功能完全满意（＞4分）。患者感觉恢复时间小于90 d。患者两点感觉距离小于11 mm。有效：皮瓣成功植活，患者对皮瓣移植后的外形和功能基本满意。患者感觉恢复时间小于120 d。患者两点感觉距离大于11 mm。无效：皮瓣移植失败，或者患者对皮瓣移植后的外形和功能完全不满意（＜2分）。患者重建组织感觉未恢复。随访患者半年，感觉未恢复。

1.6 统计学处理 使用SPSS 10.0对本文研究数据进行检验，其中计数资料进行 字2检验，计量资料进行t检验，P＜0.05为差异存在统计学意义。

2 结果

A组患者成功植活13例，占81.25％，B组患者成功植活11例，占68.75％，A组患者植活率略高于B组患者，比较差异有统计学意义（P＜0.05）。但A组患者的对移植效果的满意度远优于B组。实际访问过程中，没有出现患者打分为0分的情况，但个别患者给出了少于3分的打分。A组患者给出2例2分，患者认为皮瓣修复的外形不尽如人意，颜色存在较明显的差异。B组患者给出5例2分，其中3例患者特别指出护理工作没有达到其期望，2例患者对移植后的感觉恢复并不满意。A组3例无效患者和B组5例无效患者中，分别有1例和2例给出了2分的评分。A组14例患者给出＞4分的分数，B组11例。A组和B组平均分分别为（4.13±0.36）分、（3.46±0.29）分，比较差异有统计学意义（t=22.63，P＜0.05）。

A组3例无效病例中，2例来自患者对植活后外形的不满意，仅1例出现了移植后感觉迟钝现象。B组5例无效病例中，2例来自患者对外形的不满意，2例为患者对整体满意度评价的不满意（＜3分），1例为功能性无效病例。

A组虽然成功植活率略高于B组，但本文研究的评价方法中，患者对移植效果的评价决定了治疗有效率的评价。B组患者植活病例中出现了较多的效果不满意的用户，其主要原因在于移植后的肢体感觉问题。所以，B组患者的总有效率明显低于A组，比较差异有统计学意义（ 字2=10.21，P＜0.05）。A组平均感觉恢复时间和两点感觉距离比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 两组总有效率比较

3 讨论

指腹组织缺损伤是常见外伤，急诊门诊遇到指腹组织缺损伤的概率远大于其他手外伤。而指腹缺损伤面临的问题较为明显，因为末节指腹部分血管较为细小，直径一般在0.5 mm左右，所以，其血管吻合难度大。同时，指腹是人体中感觉最灵敏的位置，正常人的指腹两点感觉距离在3 mm以下，但指腹没有大型神经的直接进入，所以，采用游离皮瓣进行修复时，指腹感觉的恢复是最困难的部分。指腹是人体最敏感的部位之一，但指腹神经分布也较为细小，部分患者指腹部分具有对3～4条小神经提供感觉，而采用其他皮瓣移植，很难找到对应的指腹神经相互对应。特别是指腹神经的敏感度较高，经过皮瓣移植后，患者很难得到与以往相似的感觉。同时，使用带蒂皮瓣移植后，患者可能因为指背血管链易损伤或者解剖差异等因素，常有发生皮瓣坏死的情况。指腹移植需要在兼顾到成活率的同时，兼顾指腹移植后的感觉恢复情况，所以，游离皮瓣比带蒂皮瓣应用更加广泛。有研究不同方法的指腹皮瓣移植术的手术成果，成果显示，不同方法下的指腹皮瓣移植术的成活率相似，植活率成果均在80％以上，指背游离皮瓣的植活率并不是最高的。但是，指背游离皮瓣的植皮方法，其植活后的感觉恢复最好[1-4]。

带蒂皮瓣的移植中容易出现各种问题。（1）切取皮瓣时应该注意蒂部要尽可能的多带些周围组织，但也不能太宽，否则旋转时蒂部扭转及压迫，影响血运，而且若是蒂部过于臃肿，会影响手术修复后的外观，容易留下瘢痕。对女性患者来说，有可能要进行第二次的整形修复，所以一般以3～5 cm最为适合。（2）切取皮瓣时要注意将皮瓣与深筋膜进行简单的缝合固定以免皮瓣和深筋膜分离。（3）解剖分离时注意保护指固有神经，在切取指背神经时注意保护指固有神经避免损伤。（4）在手术前要对患者应用超声多普勒血流仪探测血管位置。而指腹部分的带蒂皮瓣一般从第二指节选取（近节或者中节）。第二指节的软组织本身较少，其蒂部需要穿过关节，且关节固定较难，所以造成带蒂皮瓣在指腹组织缺损中的实际功效并不理想。朱克文[5]研究了带蒂皮瓣的实际移植方法，虽然在其手术中带蒂皮瓣取得了较理想的结果，但其实际移植过程较为复杂，手术后的护理难度和康复难度较大。朱金强[6]综述了4种不同的皮瓣移植方法，其中带蒂皮瓣移植术的手术过程最为复杂。但植活率稍高于其他移植方案。周佳鑫[7]综述了2003-2013年的20篇指腹皮瓣修复术的相关文献，发现带蒂皮瓣虽然在身体其他部分的皮瓣移植中取得了较好的手术效果，但在指腹部分的移植中，大部分研究更加倾向于游离皮瓣的使用。

本文研究的游离带指背神经环指尺侧指动脉皮瓣修复指腹缺损手术方法，此种方法的最大优点在于可以通过指背神经支的支持，充分吻合指腹部分的神经网络，最大限度的还原患者敏感的指腹神经功能。虽然此种方式仅能吻合1～2条指腹神经的功能，但其对指腹神经的恢复效果是当前所有可用皮瓣中最好的。其他皮瓣的利用形式仅可以恢复指腹皮瓣的血运，难以恢复指腹的全部功能。江起庭[8]研究了较复杂的皮瓣修复术，其修复术中就使用了游离皮瓣的修复方法，最终结果使1例患者的指腹功能完全恢复，患者对手术结果完全满意。黄一雄[9]使用了手背皮下软组织建立游离皮瓣对指腹的缺损进行了修复，虽然手术方案与本文研究有出入，手术因为麻醉区的不同也略有差异，但其实际手术效果与本文类似。此研究充分证明了游离皮瓣在指腹修复手术中的临床意义。巨积辉[10]研究了带蒂皮瓣的指腹感觉保障方法，虽然其严重中通过与本文不同的评价方法达到了让人满意的总有效率，但其仍然在患者满意度方面没有达到与本文研究媲美的效果。

修复整型外科中，游离皮瓣并不是首选，因为游离皮瓣的移植过程涉及到了血管吻合过程，而带蒂皮瓣的血管并没有受到实质性的损伤。但是，特殊部位的修复中，游离皮瓣表现出特殊的适应性。指腹部分关节结构复杂，如果采用临近的带蒂皮瓣，虽然皮瓣的成活率可能有所提高，但感觉的恢复和外形难以保障。且指腹临近皮瓣组织较薄，进行带蒂皮瓣的移植可能会影响到临近组织的恢复，同时皮瓣的厚度也较薄。Alexander[11]研究了指远关节的皮肤缺损的修复方法，其中部分病例包括了指腹的损伤。指腹属于指远端，其移植难度与指远端关节的移植难度相当。卢家灵[12]通过较复杂的3种治疗方法对手指皮肤缺损进行了疗效分析，认为游离皮瓣更加适合手指皮肤的修复。游离皮瓣的应用范围主要包括3点：（1）待修复组织结构复杂，带蒂皮瓣无法提供足够的神经系统及血运系统支持。（2）临近组织厚度不足，无法为待修复部分提供足量的修补组织。（3）待修复部位关节结构复杂，或者运动自由度较为复杂，带蒂皮瓣固定难。陶匀雅[13]、刘启生[14]、Slime Kate[15]研究了游离皮瓣对不同部位的修复方法及临床效果，对游离皮瓣的其他位置修复作用进行了分析。指腹部分的修复需求完全符合此三点要求，故选择游离皮瓣是指腹修复的最佳选择。而当前医学界对指腹修复的皮瓣位置选择方式不同，本文选择的是游离带指背神经环指尺侧指动脉皮瓣，此皮瓣的主要特点是距离较近，在同一麻醉区，最重要的特点是其神经吻合性较好，可以更好的恢复指腹感觉。

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Study of Skin Flap Repair for Pulp Defect at the Free Zone Dorsal Digital Nerves of Ulnar Ring Finger Artery/

AI Ming-yang， HUANG Su-hua， ZHOU J ia-feng， et al.//Medical Innovation of China，2015，12（10）：056-059

Objective：To research the difference in clinical effect between skin flap repair for pulp defect at the free dorsal nerve ring finger ulnar artery and pedicled skin flap repair.Method：32 patients who came to our hospital for repair of pulp defect from August 2013 to August 2014 were chosen with their approval.They were divided into group A and group B， 16 cases in each group.Patients in the group A were given skin flap repair for pulp defect at the free zone dorsal digital nerves of ulnar ring finger artery while， and those in the group B were repaired by digital artery flap， dorsal fascial flap， pro finger flap and so on.Engraftment rate and degree of satisfaction of the two groups were compared.Result：The total effective rate of the group A was 81.25％， while that of the group B was 68.75％.Conclusion：Skin flap repair for pulp defect at the free zone dorsal digital nerves of ulnar ring finger artery is more suitable for finger pulp tissue defect.

Free zone； Digital artery； Dorsal digital nerves； Pulp defect； Ulnar ring finger； Skin flap repair

10.3969/j.issn.1674-4985.2015.10.019

2015-01-08） （本文编辑：王宇）

深圳市宝安区科技计划社会公益项目（440430140892）

①广东省深圳市宝安区松岗人民医院 广东 深圳 518000

艾名洋

First-author’s address：Songgang People’s Hospital of Baoan， Shenzhen 518000， China