DeBakey Ⅲ 型主动脉夹层腔内隔绝术后主动脉重塑的功能学及形态学研究

朱亮 朱永宏

DeBakey Ⅲ 型主动脉夹层腔内隔绝术后主动脉重塑的功能学及形态学研究

朱亮 朱永宏

主动脉夹层; 腔内隔绝术; 超声血管造影; 主动脉重塑

主动脉夹层(aortic dissection，AD)是指各种外因(如高血压病、外伤等)伴或不伴自身血管病变的综合作用导致主动脉内膜破裂，血液从内膜撕裂口进入主动脉壁中层，造成主动脉中层沿纵轴顺行、逆行或双向逐渐延伸扩展形成血肿，从而使主动脉管壁出现真假腔的一种临床少见而凶险的大血管急症［1－2］。目前DeBakeyⅢ型AD多采用腔内隔绝术(thoracic endovascular aortic repair，TEVAR)治疗。TEVAR以其具有操作简便、创伤小、手术时间短、失血量少、并发症少、术后恢复快、安全有效等特点优于外科手术［3］，已成为DeBakeyⅢ型AD的首选治疗方法［4－5］。因DeBakeyⅢ型AD远端存在真假腔及多个破口，有学者提出全程覆盖夹层破口以减少再发夹层可能及破裂风险，但也有学者持质疑态度，表示远端破口的封闭可能会增加截瘫及卒中风险，或影响重要脏器供血;另外，多个支架置入手术费用昂贵，风险大，术后并发症多。本文从功能学和形态学两方面对DeBakeyⅢ型AD TEVAR术后腹主动脉段重塑的影响做一综述，从而为AD远段旷置的可行性及再次干预时机提供一定线索。

1TEVAR术后的困惑

近年来，TEVAR术的安全性和有效性给AD患者带来了福音。但是，随着手术数量不断增加，Eggebrecht等［6］发现，远端新发破口导致夹层进一步撕裂或者形成假性动脉瘤的发生率在急性AD中占1．8%，慢性AD中占3．4%。另一项研究显示，支架远端新破口(stent graft－induced distal redissection，SIDR)的发生率为1．2%，而死亡率高达25%［7］。理论上讲，TEVAR术后由于近端破口被封闭，主动脉开始重塑，真腔内径扩大，压力也随之增大，假腔内的压力会逐渐降低，管径逐渐缩小，逐步血栓化并机化吸收［8］。但TEVAR术后所面临的问题和困惑远不止于此，因此长期随访至关重要。

1.1 内漏

AD患者TEVAR术后影响预后最常见的因素就是内漏［9］，而形成内漏的因素又包括近端瘤颈长度、直径、成角、支架特性、术者的操作和经验以及术后血压的管理等［10］。所谓内漏是指TEVAR术后因多种原因引起血液继续反流入夹层假腔的现象。根据White等分型，内漏分为四型:(1)Ⅰ型是由于多种原因导致支架与内膜贴壁不紧密、支架移位或者裂口扩大，引起血液沿支架与管壁之间的缝隙进入假腔，包括近端内漏(Ⅰa型)和远端内漏(Ⅰb型)两种;(2)Ⅱ型是指分支动脉(主要为左锁骨下动脉)或者远端的血液反流入假腔;(3)Ⅲ型是指因支架毁损或人造血管破裂等致血液渗漏进入假腔形成的内漏;(4)Ⅳ型是指支架的密封性能较差，形成广泛渗漏［2］。其中Ⅰ型内漏可导致破口不愈合，使假腔破裂的风险持续存在，少量的内漏可以观察和长期随访，如果内漏较大或真腔再次受压，必须进一步处理内漏以预防远端内漏、减少支架远端损伤内膜造成逆行夹层［11］，最有效的办法就是再放置一枚短Cuff覆膜支架或弹簧圈或动脉导管封堵器等。TEVAR术后内漏的观察可以通过CT血管造影(CT angiography，CTA)确认［12］。

1.2 截瘫

截瘫是AD患者TEVAR术后最严重的并发症［13］。韩向军等［14］报道的荟萃分析显示，462例患者中有6例出现截瘫，占1．3%。TEVAR术后截瘫的最主要原因是覆膜支架封闭肋间动脉，而T9～L3段是截瘫高发部位，此段脊髓供血的主要来源是T8～L3之间的肋间动脉及腰动脉后支所形成的Adamkieviez动脉、脊髓前后动脉，其中Adamkieviez动脉特别重要，应尽量避免压迫。因此，准确判断夹层破口位置、选择合适支架长度尤为重要。汪忠镐等［15］研究发现，支架覆盖长度超过T7水平也能导致重要脏器灌注不足，甚至有截瘫风险。一项国外的meta分析［16］报道，TEVAR术的成功率为(98．2±0．5)%，但并发症的发生率也达到了(11．1± 1．4)%，其中神经系统并发症为(2．9±0．7)%，截瘫的发生率虽然较低［(0．8±0．4)%］，但是也难以接受。因此，多个覆膜支架置入、远端破口全部覆盖，会带来截瘫的高发生率，这就是国内外学者一直热议的话题。

1.3 覆膜支架两端导致的内膜破裂

TEVAR术后再发内膜破裂，大多数是由于早年设计的覆膜支架相对较硬、顺应性较差、支架过短等因素造成的。Dong等［7］分析了651例行TEVAR术的Stanford B型AD，其中有23例发生了24处内膜再破裂，包括近端15例，远端7例，另外1例先后出现支架近端和远端的内膜破裂。因此，针对这一现象，有学者认为，新发破口的存在会影响假腔的血栓化，而那些有明显假腔扩大的患者可能出现主动脉破裂而死亡［17］。Feng等［18］主张充分扩大真腔及延长远端的支撑范围，在不影响远端对分支血管覆盖的前提下，同时就支架远端再发内膜破裂而言，采用远端限制性裸支架(restrictive bare stent，RBS)来预防再发内膜破裂，从而改善主动脉重塑。COOK公司针对远端裸支架的问题设计了一款新的支架系统(Zenith Dissection Endovascular System;Cook Medical，Bloomington，Ind)［19］，即 petticoat技术。目前对TEVAR术后主动脉重塑的远期转归是国内外学者关注的热点。远端全部破口是否处理取决于与近端破口的距离和血流量大小，远端破口封闭与否对夹层远期预后的影响尚未明确［20－21］。景在平等［22］研究发现，TEVAR术后远端再发破裂的死亡率为11．1%，逆撕形成A型夹层的死亡率可达到27%。对于存在远端破口的问题，大多位于内脏动脉附近或已累及内脏动脉，再放置支架有一定困难，风险大，并发症多，目前大多数学者建议旷置，但长期随访观察、如何随访的研究不多，这些遗留的问题是否要处理、何时处理也需要更进一步研究观察。

1.4 再次介入(secondary aortic interventions，SAI)

关于远段SAI的手术时机和手术方式，以及SAI后对患者血管重塑、远期生存率是否有影响等问题，Scali等［23］对2004年至2011年单中心585例AD行TEVAR术后再行SAI的患者进行远期回顾性研究，采用Kaplan－Meier对生存率进行分析。结果显示，72例(12%)患者行SAI的平均时间为5．6个月，其中22例(3．7%)行多次SAI。不同病理的SAI发生率不同(P=0．0002):急性 AD(21．3%)，手术后(20．0%)，慢性AD(16．7%)，退行性动脉瘤(10．8%)，外伤性损伤(8．1%)，穿透性溃疡(1．5%)及其他病因(14．8%)。其最常见的手术指征是TEVAR术后持续性假腔血流和存在近端/远端扩张。对于退行性动脉瘤来说，SAI主要用来处理Ⅰ/Ⅲ型内漏问题。相比于未行SAI手术的TEVAR术后并发症，行SAI术的患者有更大平均数量的合并症(P＜0．0005)。随访评估1年和5年免于SAI术的患者分别占86%(82%～90%)和68%(57%～76%)，且行SAI和未行SAI术患者生存率的差异无统计学意义，前者1年生存率为88% (77%～93%)，5年生存率为51%(77%～93%);后者1年生存率为82%(79%～85%)，5年生存率为67%(62%～71%) (log-rank P=0．2)。因此，TEVAR术后SAI并不少见，尤其是不影响远期生存率的夹层患者。而主动脉的病理解剖是影响生存率以及行SAI的时机和方式最重要的变量。

2TEVAR术后的评估

2.1 多层螺旋CTA

主动脉CTA作为一种安全、高效、快速、准确的检查手段，因其具有扫描范围大、动态显像和直观的三维重建效果，已经成为AD术前诊断及术后随访的首选检查方法［24］。徐忠伟等［25］证实多层螺旋CTA在AD诊断的应用中具有以下优势:(1)能够显示主动脉的全程，进而准确显示破口位置和病变范围;(2)无创性检查，且不受主动脉内置入支架等因素的影响。CTA能够很清楚地显示主动脉的横断面以及内膜片和真假腔，增强扫描后真假腔可序贯性显影，可见真腔因血流速度快，密度往往较假腔高，且能清晰地显示撕裂内膜片，在横断图像上呈弯曲的线状低密度影［26］。CTA不受肺气、肠气、肥胖等因素的影响，可观察病变血管供血器官受累的情况，准确判断真假腔供血，高质量的图像可长期随访观察真假腔管腔的大小变化、破口的多少等。CTA的缺点是有电离辐射，不能实时监测，使用相对大量的对比剂对患者的肾功能有一定影响。

2.2 彩色多普勒超声(彩超)

彩超作为一项可以床旁实时无创的检查，操作简便易行，价格便宜可重复，无射线和对比剂的伤害。因彩超对升主动脉及降主动脉胸腔段经胸超声有很大的局限性，已不作为AD的主要检查手段;但对腹主动脉及其分支血管可以观测到全貌，还可以测量真假腔的内径、内膜的动态情况、假腔是否存在及真假腔的血流、假腔内血栓化程度、腹部支架有无内漏及血流、破口的大小改变等，还可以与其他引起剧痛的疾病相鉴别［27］。AD的超声表现为主动脉长轴和短轴切面可见内膜撕裂呈膜状回声，内膜在血管腔内漂浮和波动，将主动脉分为真假两腔，真腔血流速度快、色彩鲜艳，假腔则血流慢、色彩暗淡或逆向血流、无血流信号［28］。彩超可观察原发性和继发性内膜裂口，若假腔压力小，还可以检出再流入口和血流信号。心电图显示收缩期时，血流由真腔流向假腔，舒张期时血流方向相反，破口较小时血流示花色，破口较大时示深色或无色。M型彩超还可显示内膜摆动幅度，长期随访观察可进一步判断真假腔压力和血流大小的变化。主动脉分支及受累情况主要是检测腹腔干、肠系膜上动脉、左右肾动脉、左右髂动脉等［28－32］。其缺点是受检查医师的经验限制，随访时可有偏差，由于受腹部肥胖、肠气等因素的影响，对于部分患者远段腹主动脉的观察彩超不如CTA。若结合彩超检查的血流动力学优势及CTA检查的形态学优势，可互相补充，多方面观察术前及术后主动脉及其分支血管的动态变化。

2.3 超声血管造影(contrast enhanced ultrasound，CEUS)

CEUS是将一种具有弹性磷脂外壳、耐抗声压的新型纯血池超声对比剂——声诺维(六氟化硫气体微泡，一种非常安全的微气泡悬浮液制剂)，通过静脉注入患者体内，并通过肺循环屏障进入动脉系统和全身血液循环，微泡很快地通过呼吸经肺排出，约15～20 min可基本排出体外，即使肺功能减退也不受影响。其外壳经肝代谢，由于不经肾排泄，因此不影响肾功能，可安全用于肾衰竭的患者，且不良反应低于碘对比剂，在临床应用中具有广泛的前景［33］。CEUS的原理是因声束不能透射微泡而发生散射，而微泡能使血液内的散射增强，超声显示大量的颗粒状或云雾状回声，并且不产生伪影，从而能清楚地显示血流。近年来，CEUS已被广泛应用于临床，但多应用于心脏超声造影，在AD方面的研究较少，在腹主动脉瘤术前、术后都有一定的应用，优点包括无辐射、无心脏毒性和肾毒性、代谢快、无明显不良反应和过敏反应等。Clevert等［34］早在2007年就应用CEUS检查腹主动脉瘤，不仅清晰显示瘤体的走行和瘤壁，还能观察血流是来自真腔还是假腔，甚至某种程度上可以代替CTA。2008年Clevert等［35］用彩超结合CEUS对腹主动脉瘤进行了观察，提高了诊断的准确率，对有肾功能损伤、严重过敏体质及其他CTA检查禁忌证患者可选择替代。郑艳玲等［36］也应用CEUS对腹主动脉瘤进行术前诊断和术后随访，并与CTA进行对比，得出的结果和CTA一致，认为CEUS值得推广应用。近年来，国内外开始关注AD的血流动力学研究，结果初步显示，AD的血流是一种高度紊乱的血流模式，真腔内的螺旋形和涡流经过破口时呈喷射状湍流［37］。Rudenick等［38］采用计算机模拟血流动力学的方法分析AD破口的大小对预后的影响，为临床研究提供了一定的方向。彩超因其物理特性受到一定限制，然而应用造影专用成像软件的CEUS，即使是低速血流或低流量的细微血管也能获得清晰管腔构架，而不会受到声束－血流角度或运动伪像干扰。CEUS对血流形态的观察更直观，且可以动态记录，但是TEVAR术后产生的血流动力学改变对预后的影响尚未见相关报道。

2.4 数字减影血管造影(digital subtraction angiography，DSA)

DSA以往作为AD外科手术或介入手术术前评估、术后随访的金标准，可进行序列或逐帧回放、减影或不减影对比观察，对TEVAR术后真假腔和分支血管受累、重要脏器供血等情况有重要意义。缺点是受呼吸、心跳、主动脉舒张和收缩、摄片层距等影响，对隐匿性内漏的观察有一定困难，且检查时间长、费用昂贵、有创、检查过程中风险大，目前一般作为术中评估，术后随访已逐渐被无创检查(如CTA、彩超等)所替代［39］。刘永昌等［40］研究证实，DSA对假腔、内膜片等病变诊断价值不如CTA，尤其是在假腔内血栓形成时，CTA的优势更明显。

2.5 磁共振成像(magnetic resonance imaging，MRI)

MRI具有多参数、多方位、多序列成像的特点，其特有的血管流空效应可在不使用对比剂的情况下仍能血管成像，目前大部分最新的支架安全磁场至少为1．5 T，所以术后随访是可行的。MRI在观察支架的形态和支架内血流动力学方面明显优于CTA和彩超，且可以避免电离辐射和对比剂的损害。近年来，国外有学者将3D增强MRI检查用于AD患者的诊治，具有高空间分辨率，在缩短检查时间的基础上快速血管重建，有一定的临床应用价值［41］。但因其信号采集慢、检查时间长、费用高和禁忌证多(如癫痫患者、幽闭恐惧症患者、金属异物等)，且术后检查时金属支架会引起严重的伪影甚至信号丢失，以及发生支架移位的风险，已不作为AD术前诊断及术后随访的主要检查手段［42－43］。

3 结论

自TEVAR应用于DeBakeyⅢ型AD的治疗以来，随着器械不断改进和手术医生介入手术水平的提高，手术方式(如烟囱技术、潜望镜技术、三明治技术等)的改进，拓宽了AD手术的适应证，并发症也显著下降。但AD术后远期主动脉的重塑仍然带来了很多思考，是否需要覆盖主动脉全程的破口、远端是否要置裸支架或覆膜支架、远端腹主动脉段的长期随访、远端真假腔及破口的大小及血流再评估等问题，均需要大量的临床观察和长期随访。而目前应用最多和研究最深入的检查手段仅涉及主动脉CTA，鉴于主动脉CTA对于血流动力学方面的不足，腹部大血管彩超和CEUS的应用更显得至关重要，后者对腹段真假腔大小、血流动态观察、破口血流和频谱变化、内膜僵硬化程度等有着极大的优势。因此，远段腹主动脉的长期随访观察对主动脉重塑至关重要，可为临床工作者提供相关证据。

［1］ 孙立忠．主动脉外科学．北京:人民卫生出版社，2012:392－393．

［2］ 景在平，冯翔．主动脉夹层腔内隔绝术．北京:人民军医出版社，2008:13．

［3］ 王巍，王康，杨岷，等．68例主动脉夹层外科治疗体会．临床外科杂志，2014，22(7):483－486．

［4］ Lu Q，Jing Z，Zhao Z，et al．Endovascular stent graft repair of aortic dissection type B extending to the aortic arch．Eur J Vasc Endovasc Surg，2011，42(4):456－463．

［5］ Cyrus J，Judson B，Syamal D，et al．Midterm results with thoracic endovascular aortic repair for chronic type B aortic dissection with associated aneurysm．J Thorac Cardiov Surg，2011，141(2): 322－327．

［6］ Eggebrecht H，Nienaber CA，Neuhäuser M，et al．Endovascular stent－graft placement in aortic dissection:a meta－analysis．Eur Heart J，2006，27(4):489－498．

［7］ Dong Z，Fu W，Wang Y，et al．Stent graft－induced new entry after endovascular repair for Stanford type B aortic dissection．J Vasc Surg，2010，52(6):1450－1457．

［8］ Nienaber CA，Rousseau H，Eggebrechth，et al．Randomized comparison of strategies for type B aortic dissection:the investigation of stent grafts in aortic dissection(instead)trial．Circulation，2009，120(25):2519－2528．

［9］ 杜昕，郭伟，刘小平，等．腹主动脉瘤患者腔内修复术后Ⅱ型内漏的处理分析．中华医学杂志，2011，91(42):2955－2957．

［10］ 周妙，朱永宏，朱遵平，等．DeBakeyⅢ型主动脉夹层腔内隔绝术后近端Ⅰ型内漏的影响因素分析．岭南心血管病杂志，2014，20(6):729－733．

［11］ Karabuht H，Senay S，Toramaa F，et al．Treatment of delayed retrograde dissection after endovascular stenting of thoracoabdominal aortic aneurysm:graft－to－endograft anastomosis．Heart Surg Forum，2009，12(1):61－62．

［12］ Pua U，Tay KH，Tan BS，et al．CT appearance of complications related to thoracic endovascular aortic repair(TEVAR):a pictorial essay．Eur Radiol，2009，19(5):1062－1068．

［13］ Amabile P，Grisoli D， Giorgi R， et al．Incidence anddeterminants of spinal cord ischaemia in stent－graft repair of the thoracic aorta．Eur J Vasc Endovasc Surg，2008，35(4):455－461．

［14］ 韩向军，徐克．B型主动脉夹层腔内修复治疗的荟萃分析．介入放射学杂志，2011，20(7):530－533．

［15］ 汪忠镐，金炜，李鸣，等．微创外科治疗大动脉疾病．中华胸心血管外科杂志，2003，19(6):332－324．

［16］ Coady MA，Ikonomidis JS， Cheung AT， et al．Surgical management of descending thoracic aortic disease:open and endovascular approaches: a scientific statement from the American．Circulation，2010，121(25):2780－2804．

［17］ Tsai TT，Evangelista A，Nienaber CA，et al．Partial thrombosis of the false lumen in patients with acute type B aortic dissection．N Engl J Med，2007，357(4):349－359．

［18］ Feng J，Lu Q，Zhao Z，et al．Restrictive Bare stent for Prevention of stent Graft－induced distal redissection after thoracic endovascular aortic repair for type B aortic dissection．J Vasc Surg，2013，57(Suppl 2):S44－S52．

［19］ Lombardi JV，Cambria RP，Nienaber CA，et al．Prospective multicenter clinical trial(STABLE) on the endovascular treatment of complicated type B aortic dissection using a composite device design．J Vasc Surg，2012，55(3):629－640．

［20］ 张本青，赵振华，叶蕴清，等．DeBakeyⅢ型主动脉夹层及其覆膜支架腔内隔绝术．中国现代普通外科进展，2010，13 (10):809－811．

［21］ Brown KE，Eskandari MK，Mathumura JS，et al．Short and midtermResultswith minimally invasive endovascular repair of acute and chronic thoracic aortic pathology．J Vasc Surg，2008，47(4):714－722．

［22］ 景在平，陆清声，冯家烜，等．主动脉夹层腔内隔绝术后并发症．中国血管外科杂志电子版，2012，4(4):196－199．

［23］ Scali ST，Beck AW，Butler K，et al．Pathology specific secondary aortic interventions after thoracic endovascular aortic repair．J Vasc Surg，2014，59(3):599－607．

［24］ 李向荣，李荣富，周宏，等．层螺旋在主动脉夹层支架植入术前及术后的应用与评价．中国临床医学影像杂志，2010，24 (7):514－516．

［25］ 徐忠伟，刘晓馨，刘昱．16层螺旋CTA在主动脉夹层动脉瘤的临床应用价值．中国现代医生，2010，22(32):205－210．

［26］ 印隆林，杨志刚，陈加源，等．多层螺旋血管成像在主动脉夹层诊断中的临床价值．放射学实践，2012，27(4):406－410．

［27］ 田家玮，任卫东．超声科主治医生450问．2版．．北京:中国协和医科大学出版社，2011，2(6):146－149．

［28］ Jánosi RA，Erbel R，Konorza TF．Recent advances in the diagnosis of acute aortic syndromes．Expert Opin Med Diagn，2012，6(6):529－540．

［29］ 秋阳，李治安，崔复霞，等．彩色多普勒超声在腹主动脉瘤破裂诊断中的应用价值．中华老年心脑血管病杂志，2012，14 (6):606－608．

［30］ 王多丽．彩色多普勒超声诊断主动脉夹层17例．世界最新医学信息文摘(电子版)，2014，10(8):134－134．

［31］ 王金花．彩色多普勒超声对主动脉夹层动脉瘤的诊断价值．基层医学论坛，2013，10(8):1013－1014．

［32］ 申淑霞．彩色多普勒超声在主动脉夹层动脉瘤诊断中的临床价值．医药论坛杂志，2014，35(10):163－164．

［33］ Bertolotto ME，Derchi L，Cicero C，et al．Renal masses as characterized by ultrasound contrast．Ultrasound Clin，2013，8 (4):581－592．

［34］ Clevert DA，Stickel M，Johnson T，et al．Imaging of aortic abnormalities with contrast－enhanced ultrasound．A pictorial comparison with CT．Eur Radiol，2007，17(11):2991－3000．

［35］ Clevert DA，Minaifar N，Weckbach S，et al．Color duplex ultrasound and contrast－enhanced ultrasound in comparison to MS－CT in the detection of endoleak following endovascular aneurysm repair．Clin Hemorheol Microcirc，2008，39(1－4): 121－132．

［36］ 郑艳玲，徐辉雄，黄雪玲，等．腹主动脉瘤超声造影表现与CT血管成像的比较．中华医学超声杂志(电子版)，2010，7(5): 783－788．

［37］ Cheng Z，Tan FP，Riga CV，et al．Analysis of flow patterns in a patient－specific aortic dissection model．J Biomech Eng，2010，132(5):051007．

［38］ Rudenick PA，Bordone M，Bijnens BH，et al．Influence of tear configuration on false and true lumen haemodynamics in type B aortic dissection．Conf Proc IEEE Eng Med Biol Soc，2010，2010:2509－2512．

［39］ Armerding MD，Rubin GD， Beaulieu CF， et al．Aortic aneurysmal disease:assessment of stent－graft treatment－CT versus conventional angiography．Radiology，2000，215(1):138－146．

［40］ 刘永昌，胡何节，王晓天，等．多排螺旋CT及数字减影血管造影对B型主动脉夹层评估的意义．中国临床保健杂志，2012，13(1):88－91．

［41］ Rogers AM，Hermann LK，Booher AM，et al．Sensitivity of the aortic dissection detection risk score，a novel guideline－based tool for identification of acute aortic dissection at initial presentation: results from the international registry of acute aortic dissection．Circulation，2011，123(20):2213－2218．

［42］ Habets J，Zandvoort HJ，Reitsma JB，et al．Magnetic resonance imaging is more sensitive than computed tomography angiography for the detection of endoleaks after endovascular abdominal aortic aneurysm repair:a systematic review．Eur J Vasc Endovasc Surg，2013，45(4):340－350．

［43］ Rasche V，Oberhuber A，Trumpp S，et al．MRI assessment of thoracic stent grafts after emergency implantation in multi trauma patients:a feasibility study．Eur Radiol，2011，21(7):1397－1405．

R543．1

2016－06－12)

10．3969/j．issn．1004－8812．2016．12．008

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