肾部分切除术后肾动脉假性动脉瘤形成的危险因素分析

郭朝森

肾部分切除术后肾动脉假性动脉瘤形成的危险因素分析

郭朝森

对394例接受开放性肾部分切除术治疗的肾癌患者进行回顾性分析,采用肾脏测量评分系统评估肾动脉假性动脉瘤(RAP)的解剖学特征。通过观察RAP的临床表现、CT检查特点及肾脏测量评分及治疗情况分析肾部分切除术后发生RAP的危险因素。

肾部分切除术；肾动脉假性动脉瘤；危险因素

RAP多发生在肾创伤、肾活检术及经皮肾镜碎石术后,而发生在肾部分切除术后的较为少见。肾部分切除术是目前T1a期肾癌标准治疗手段,而且可用于部分T1b期肾癌的治疗［1］。近年来,采用肾部分切除术治疗的患者增多,其相关并发症逐渐引起人们的重视。其中RAP风险性极大,其诊治较为困难,若不及时诊治可致失血性休克和肾切除［2］。因此,充分了解肾部分切除术后发生RAP的危险因素具有一定的临床意义。本研究对394例接受开放性肾部分切除术治疗的肾癌患者进行回顾性分析,分析术后发生RAP的危险因素,以指导肾癌的临床治疗。

1 临床资料

选取2008年3月～2014年2月在本院泌尿外科治疗的394例肾癌患者,其中T1a期379例,T1b期15例。采用全身麻醉下经后腹膜途径肾部分切除术治疗。手术时常规控制肾动脉和肾静脉。用可吸收线缝合血管横断面及集合系统切口,依次放开肾动、静脉,寻找遗漏的血管断端并缝合；同时肾实质修复采用“U”形褥式缝合。其中术后出现肉眼血尿4例,其中左肾癌2例,右肾癌2例,均为单发肿瘤,通过增强CT检查证实为RAP,采用选择性动脉造影确认出血部位,后行选择动脉钢圈栓塞治疗。利用肾脏测量评分系统评估RAP的解剖学特征。

2 结果

2.1 临床表现 4例RAP发生在肾部分切除术后3～23 d,以肉眼血尿、血红蛋白下降为主要表现,可伴有腰背部疼痛,1例伴有低血容量和膀胱血块填塞。1例于术后第7天用力排便出血。

2.2 CT检查特点 4例RAP用CT平扫观察到肾盂肾盏、肾实质内或肾周血肿；增强扫描动脉期可见肾实质一侧有与肾动脉相近的高密度病灶,密度较肾周血肿高。重建CT冠状面图像发现肾动脉分支与高密度病灶相连。

2.3 肾脏测量评分 1例总分7分,1例总分8分,2例总分10分。

2.4 治疗情况 肾动脉造影可观察到RAP病灶有段动脉损伤处造影剂外渗现象。明确RAP供血动脉后,结合其走向,将导管选至供血动脉流出端以上,并用微钢圈严密填充,最后栓塞供血动脉流入端。术后2～3周复查CT及增强检查可见血肿及高密度灶消失,患者血压恢复正常。

2.5 术后随访 随访12～30个月,患者肾功能均正常,患者均未复发RAP,无下肢动脉血栓、肾梗塞并发症发生。

3 讨论

据报道,肾部分切除术后RAP 的发生率约0.4%～2.3%［3］。本组394例肾部分切除患者术后有4例发生RAP,发生率为1.0%。开放肾部分切除术RAP发生率低于腹腔镜手术。RAP的发生与手术造成肾动脉分支损伤密切相关。因术中控制血管、降温等原因导致局部血流减少、血凝块形成,同时因周围组织的压迫而使损伤后早期无明显出血现象,随着术后血流的恢复和血凝块溶解,血液由裂口流入血管外间隙而逐渐扩大形成RAP［4］。RAP瘤壁并不是真实的血管壁,而只是血肿周围组织机化的囊壁,随着出血量越来越多,对囊壁的牵扯力逐渐增大,使得囊壁极易破裂,一旦破裂,血液流入肾集合系统,可引起肉眼血尿和肾周血肿,造成失血性贫血,严重者可发生休克。RAP以肉眼血尿最常见,当患者出现手术侧腰背部疼痛,应加以重视。RAP一般在肾部分切除术后1～4周出现,其可能是患者活动量增加所致。

本组4例RAP出现在术后3～23 d。肾部分切除术较适合用于直径≤4cm 的T1a期、外生性肿瘤。但近年有研究报道,肾部分切除术可用于部分直径较大、深部的肿瘤,随着接受肾部分切除术治疗的病例数的增加,相关并发症也随着增加。

肾脏测量评分系统是用于评估肾肿瘤切除的复杂程度,分数越高越复杂,4～6分为低复杂度,7～9分为中复杂度,10～12分为高复杂度。低、中度复杂度肿瘤可考虑肾部分切除术,高复杂度肿瘤一般选用根治性肾切除术,这给肾脏肿瘤的术式选择和预后评估提供了参考依据［5］,但目前缺乏该评分系统与RAP间相关性的报道。本组4例肾脏测量评分分别为2例10分,1例7分,1例8分,均为中、高复杂度肿瘤；且均呈外生性生长,且大部分体积位于肾实质内；肿瘤灶至肾集合系统距离<4mm,且穿过肾中轴线,1例完全在肾下级,可见肿瘤部位可能是RAP的一个危险因素,而中心性生长会增加RAP发生风险。

RAP的发生可能与肿瘤-肾动脉较大分支间的解剖关系相关。RAP发生之前,动脉损伤裂口和周围组织间隙再通需较大的血流压力。大部分RAP是因肾段动脉分支和肾动脉主干的损伤。本组4例RAP均因段动脉分支损伤所致。若肿瘤位置较深、靠近集合系统,肾段动脉及其分支造成RAP的发生的可能性较其他部位高。并不是中心处的肿瘤不宜行肾部分切除术,只要肾中心周围及较深的肿瘤,通过术前增强CT检查充分了解肾血管和肿瘤间的解剖关系,对术式选择有帮助,利于降低RAP的发生风险。

RAP的发生与手术缝合技术亦有关。肿瘤切除后,应彻底缝合所有较大血管断面。若术中肾血管控制不良,使术野模糊极易遗漏血管断面,从而诱发RAP。故完成血管断面和集合系统修补后,先依次开放肾静脉和肾动脉再缝合肾实质,仔细观察创面,寻找并缝合挛缩的血管断端。肿瘤切除后,肾实质创面仔细对合缝合,利于小血管的压迫止血,防止继发性出血。缝合时若进针角度不当、反复调整进针方向,或进针过深,均有刺破肾段动脉分支、术后诱发RAP的可能［6,7］。

综上所述,肾部分切除术后发生RAP可能与肿瘤位置、肿瘤-肾动脉分支间解剖关系有关。内生性、中心性的肿瘤易诱发RAP,其疗法主要采用选择性动脉栓塞。术前用肾脏测量评分系统可较充分评估肿瘤,以判断患者是否适用肾部分切除术。止血缝合技术对RAP的发生亦有较大影响。

［1］王文玲,张振庭,翁少波,等.肿瘤内侵程度对肾部分切除术围手术期的影响.中国肿瘤临床,2015,76(3):69-72.

［2］高健刚,侯四川,孙小庆,等.选择性肾动脉阻断与全阻断行后腹腔镜肾部分切除术的对照研究.腹腔镜外科杂志,2012,74(2):39-40.

［3］刘荷臣,许武军.后腹腔镜低温肾部分切除术治疗T_(1a)期肾肿瘤效果观察.山东医药,2015,55(38):54-55.

［4］刘凯隆,谷军飞,张勇,等.后腹腔镜肾部分切除术治疗早期肾肿瘤近期疗效观察.山东医药,2010,50(46):42-43.

［5］徐维锋,李汉忠,张玉石,等.新型倒刺缝线与普通缝线在腹腔镜下肾部分切除术中应用的比较研究.中华泌尿外科杂志,2013,34(8):62-64.

［6］张雪培,任选义.复杂性肾脏肿瘤开放手术保留肾单位的技术探讨(附光盘).现代泌尿外科杂志,2015,78(1):82-83.

［7］刘宇军,瞿旭东,张建平,等.肾部分切除术后肾动脉假性动脉瘤形成的危险因素分析.中华泌尿外科杂志,2011,32(9):617-621.

10.14164/j.cnki.cn11-5581/r.2016.22.029

2016-10-17］

471900 河南省偃师市人民医院泌尿外科