脑性瘫痪患儿流涎的评估和治疗研究进展①

王利江，纪静丽，温淑静，侯　梅



脑性瘫痪患儿流涎的评估和治疗研究进展①

王利江1，纪静丽2，温淑静3，侯梅1

[摘要]4岁以后，清醒状态下出现流涎为异常症状。脑瘫患儿唾液控制障碍导致流涎，影响患儿营养、社交和心理健康等。脑瘫流涎的评估分主观和客观两大类，前者有视觉模拟评分、教师流涎分级法、流涎频率和严重性评分、流涎商、流涎影响评分等，后者则包括Saxon测试、棉拭子法等。流涎的治疗方法主要有口运动训练、流涎刺激因素的矫正、生物反馈疗法、药物、手术治疗，也有理疗和中医治疗的报道。

[关键词]脑性瘫痪；流涎；评估；治疗；综述

[本文著录格式]王利江，纪静丽，温淑静，等.脑性瘫痪患儿流涎的评估和治疗研究进展[J].中国康复理论与实践,2016,22(3):299-302.

CITED AS:Wang LJ,Ji JL,Wen SJ,et al.Assessment and treatment for salivation in children with cerebral palsy(review)[J].Zhongguo Kangfu Lilun Yu Shijian,2016,22(3):299-302.

作者单位：1.青岛市妇女儿童医院，山东青岛市266034；2.洛阳市第三人民医院，河南洛阳市471002；3.青岛市儿童福利院，山东青岛市266071。作者简介：王利江(1976-)，男，汉族，山东青岛市人，硕士，主治医师，主要研究方向：小儿神经系统损伤后遗症的中西医治疗。通讯作者：候梅，女，主任医师。E-mail:qdhoum@163.com。

脑瘫主要是由产前和新生儿期中枢系统损伤引起的非进展性疾病，以运动和姿势异常为特征[1]。流涎是脑瘫患儿常见的并发症。正常婴儿可出现流涎；随着颜面部生理功能的成熟和协调吞咽的产生，15～18月龄后，流涎会自然消退；生理性流涎最迟至3岁停止。4岁以后，清醒状态下出现流涎则为异常[2]。国外报道脑瘫患儿流涎率在10％～78％，普遍认为发生率为10％～37％[3-6]；国内报道脑瘫患儿流涎率为25％～35％[7]。

1脑瘫患儿流涎的病理因素及流涎不良影响

第5、7、9、10对颅神经终止于延髓孤束核和迷走神经核。文献提出solitarial下丘脑控制环路的概念。唾液分泌间接受solitarial下丘脑环路控制，直接受触觉、咀嚼、味觉刺激的反射调节。是否由于大脑病变导致此调控机制中断，引起脑瘫患儿流涎，目前尚无明确答案[8]。脑瘫患儿由于口腔肌肉协调功能明显障碍，吞咽口腔期受阻[9]；加之形成食团较困难，嘴唇闭合减少，吸吮少，致吞咽不充分；且存在口内感觉下降、食管畸形、牙齿咬合不正，自发吞咽频率下降[10]。脑瘫伴发流涎患儿与正常儿童相比，不分泌过量唾液[8,10]，提示脑瘫患儿流涎与唾液吞咽不足口腔内唾液残留过多，以及唇闭合不良有关。

流涎的不良影响包括衣服长期潮湿和恶臭、颏部皮肤刺激，以及体液丢失和营养摄入减少、胃食管反流[10]。最严重的不良后果为流涎带来的社会歧视，影响其社会心理健康[3,9]。

2脑瘫流涎的主观评估

主观评估主要由研究者观察完成，不受患儿智力和肢体运动障碍的限制。

2.1视觉模拟评分[11]

视觉模拟评分(Visual Analogue Scale)是用视觉模拟尺来评估流涎的方法，评分范围0～100，0分为不流涎，100分为最严重的流涎。视觉模拟尺长100 mm，评估者在尺上标出近2周的流涎程度，即为评分；在原来评分基础上减小2个标准差可认为治疗有效。

2.2教师流涎分级法

教师流涎分级法(Teacher Drooling Scale,TDS)由Thomas-Storell和Greenberg报道。Ⅰ级，不流涎；Ⅱ级，小量或偶尔流涎；Ⅲ级，不时地流；Ⅳ级，经常流，但不成线；Ⅴ级，成线地流，胸前常常弄湿[12]。疗效评定标准为：痊愈，流涎完全消失；显效，流涎基本消失，或分级上升2级；有效，流涎明显减少，分级上升1级；无效，流涎无减少或加重[13]。

2.3流涎频率和严重性评分(the Drooling Frequency and Severity Scale)

流涎频率评级：Ⅰ级，从不流涎；Ⅱ级，偶尔流涎，不是每天；Ⅲ级，频繁流涎，每天都有部分时间；Ⅳ级，不断流涎。

流涎严重程度评级标准：Ⅰ级，从不流涎，嘴唇是干的；Ⅱ级，轻微流涎，仅仅引起嘴唇湿润；Ⅲ级，中度流涎，引起嘴唇和下巴湿润；Ⅳ级，严重流涎，达到脖颈，引起衣服潮湿；Ⅴ级，过多流涎，将衣服、双手、周围物品弄湿[14]。

2.4流涎商

流涎商是指用一定时间内观察到的流涎次数除以总观察次数所得的商，用来评估流涎严重程度。

2.4.1 10 min流涎商

观察10 min内的40个15 s，唇边是否有新生成的唾液流出。流涎商为流涎次数除以40再乘以100，评分为0～100[15]。将流涎定义为流出唇缘的唾液，对每名儿童进行休息和集中注意力、高强度活动时观察。减少基线值的50％为流涎治疗有效[15]。

尽管其常用作流涎的疗效评估，但没有可靠性验证数据支持。其局限性在于需要耗费两个10 min，流涎量随时发生变化；呈线的唾液流比呈水滴状的唾液量要大，本评估方法体现不出这种差别[16]。

2.4.2 5 min流涎商

van Hulst等对162名中至重度流涎的儿童(TDSⅢ级及以上)，分别测量5 min和10 min内活动和休息状态下的流涎商。所有测量都在标准状况下，即进餐后至少1 h进行。5 min流涎商评估者间相关系数为0.95。5 min流涎商>18意味着流涎较频繁，或之前的疗效不满意，可选择肉毒毒素注射、外科手术、行为疗法；<18可以选择保守疗法，如口腔运动训练[17]。

2.5流涎影响评分

流涎影响评分(the Drooling Impact Scale)通过调查问卷来评估流涎影响[18]。共10个问题，包括儿童的流涎频率、流涎严重程度、每天更换围脖的次数、衣服上口水是否难闻、流涎引起的皮肤刺激、流涎对儿童及家庭生活的影响等，由家长根据近1周的流涎情况回答。每个问题10分，1分为正常，10分为最严重流涎。还设置了家长对流涎改变的总体评分，9～10分为流涎明显减轻，7～8分为流涎减少，5～6分为流涎几乎没有减轻，小于5分为流涎加重。家长的总体流涎改变评分和流涎影响评分间相关系数为0.69[16]。该量表不足之处在于某些问题，如流涎是否影响自尊，对于无语言表达能力的患儿来说并不适用[19]。

3脑瘫流涎的客观评估

Parr等发现，英国很少有儿科医生用标准的流涎评估方法验证药物治疗效果及副作用，并作为流涎儿童管理的一部分[20]。最早定量测量唾液量的方法包括围兜收集下巴上的唾液，缺点是在唾液收集过程中的蒸发量无法计算，而且更换衣服或围兜的时间无法标准化。Sochaniwskyj等改进此方法，用束带将唾液收集材料固定在下巴上，但此法无法收集较高黏度的唾液，且不经唇流出的唾液无法测量[21]。常用的评估方法如下。

3.1 Saxon测试

Saxon测试是一个简单的纱布咀嚼测查。用10.16×10.16 cm无菌纱布折叠两次，放进一个塑料容器，然后放入患儿口中。年龄小或嘴型小的用7.62×7.62 cm的纱布替代。测试前患儿吞咽以清除口腔唾液，并用无菌口腔吸抽吸口腔内唾液。然后让患儿咀嚼纱布1 min收集唾液。为避免误吞，纱布上系牙线；可佩戴一次性牙垫接住流出口外的唾液。牙垫和纱布测试前后质量差即为唾液分泌量。评估前2 h内禁饮食或嚼口香糖；若有上呼吸道感染，重新安排测量[10]。

3.2棉拭子法

棉拭子法是一种可重复、非侵入、操作简便的流涎测量方法。3个牙科棉球称重，然后放入口中，1个放在舌下腺和颌下腺导管开口处，另2个放在两侧腮腺导管开口处，嘱儿童不要咀嚼棉球。对于年龄小的儿童，可以适当减小棉球体积。5 min后取出棉球称重，间隔15 min后重复测量。有研究显示，左右腮腺流量相同，均为0.15 ml/min，舌下腺和下颌下腺的唾液流量为0.32 ml/min[22]。

4流涎治疗

目前治疗流涎的方法主要有口运动训练、流涎刺激因素的矫正(如头控和唾液分泌)、生物反馈疗法、药物、手术治疗。Parr等对151名儿科医生进行儿童流涎治疗问卷调查，发现98％的儿科医生选择药物，40.4％采用口腔运动训练，39.1％采取外科手术，33.1％采用姿势控制，3.3％用口腔内矫形器；药物选择方面，92％选用东莨菪碱，70.3％用甘罗溴铵，23％用肉毒毒素注射，10.1％用盐酸苯海索，5.4％用苯托品[20]。

4.1口运动训练和姿势控制

目前没有证据证明单独用此方法控制流涎有效。口运动训练可用口面部肌肉功能的改善；头控差、鼻塞、牙齿咬合不正、药物引起的流涎可用消除刺激因素来控制[23]。

4.2口腔矫形器

Johnson等让18例脑瘫儿童佩戴Innsbruck口腔支架，发现流涎及进食的功能比未戴支架者显著改善[24]，但对于伴舌运动受限和癫痫发作的儿童有危险。

4.3药物治疗

用于口运动训练效果不佳、不适合手术或术后小量流涎者，但需警惕其临床副作用。

4.3.1肉毒毒素注射

Çiftçi等在超声引导下进行下颌下腺肉毒毒素注射，80％患儿有效，平均TDS评分从4.75分减少到2.1分[25]。注射剂量与患者类型、流涎严重程度、注射技术、个人偏好、医师经验都有关[14]，尚未形成统一标准。目前认为肉毒毒素注射有效率89％。注射往往需全身麻醉，且需要6～12个月注射1次[26]。Basciani等对17例脑瘫患儿注射B型肉毒毒素1500 mU、3000 mU、5000 mU，低剂量无效，中剂量症状明显改善，高剂量疗效无增加但副作用增加，包括唾液黏稠、口干、吞咽困难[27]。Møller等认为应在超声的引导下将肉毒毒素注射到颌下和腮腺两种腺体[28]。肉毒毒素注射不良反应发生率为2％～41％，最严重的不良反应为吞咽困难和吸入性肺炎，见于2例最高剂量注射的患儿。肉毒毒素治疗流涎的安全性和有效性未见广泛报道[29]。

4.3.2其他药物

Jongerius等报道，东莨菪碱抑制唾液分泌有效率53.0％，不良反应发生率82.2％，中重度不良反应达71.1％，表现为口干、面红、嗜睡和视力模糊[30]。Eiland报道，东莨菪碱用量为0.02 mg/kg(最大3 mg)，每天3次口服，不良反应发生率包括口干9％～41％，便秘9％～39％，行为改变18％～36％[31]。东莨菪碱比甘罗溴铵有更多的副作用，导致更多的减量和撤药[18]。苯托品能有效控制流涎，但约30％患儿因不良反应(多动、失眠、呕吐等)退出试验。盐酸苯海索抑制唾液分泌有效率85％，而15％有行为改变[32]。

4.4外科手术

主要通过腺体切除、导管结扎、导管改道及副交感神经离断术等，减少唾液分泌或改变唾液流出方向，达到治疗目的。外科手术治疗流涎远期有效率达80％以上，但需承担手术风险[33]。Chang等用激光对48例脑瘫患儿行双侧腮腺管内激光凝固术，83.3％患儿流涎显著改善[34]。Crysdale等提出颌下腺导管移位术并舌下腺摘除术可有效改善脑瘫患儿流涎，此前，流涎手术首选颌下腺导管移位术[23]。Manrique等发现，双颌下腺切除并腮腺导管结扎术后，流涎控制成功率87％[35]。Khadivi等发现，术后10 d，87.5％患儿流涎改善[36]。

外科手术是侵入性治疗，有唾液减少等副作用。手术适应症是保守治疗无效、6岁以上、经过刺激因素纠正和至少6个月口运动治疗无效的严重流涎患儿。

对于脑瘫患儿流涎的治疗，哪种方法有效和安全，目前没有明确的共识[37]。

国内报道，口面部及喉部低频电刺激治疗脑瘫患儿流涎有效率87.9％[38]，吞咽协调训练治疗流涎有效率70％[39]。中医疗法包括远近配穴法[40]，头针基础上配廉泉、地仓、颊车穴针刺治疗[41]，辨证分型配合针刺治疗[42]，针灸按摩治疗[43]等。

生物反馈疗法适用于中度流涎而且认知好可主动配合治疗者。

流涎是脑瘫患儿常见的并发症，不同程度影响患儿及家庭的日常生活，并且引起营养问题和口腔、食管疾病。早期评估和治疗尤为重要。评估方法包括主观和客观评估。治疗以保守治疗为主，包括消除刺激因素、口运动训练、姿势控制、生物反馈、低频电刺激治疗等，以及针灸、按摩等中医治疗；保守治疗效果不佳或无效可考虑口服药物、肉毒毒素注射和手术治疗。早期评估和治疗有助于改善患儿的流涎症状。

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·临床研究·

Assessment and Treatment for Salivation in Children with Cerebral Palsy(review)

WANG Li-jiang1,JI Jing-li2,WEN Shu-jing3,HOU Mei1
1.Women and Children Hospital of Qingdao City,Qingdao,Shandong 266034,China;2.Luoyang the Third People's Hospital,Luoyang,Henan 471002,China;3.Qingdao Children's Welfare Home,Qingdao,Shandong 266071,China

Correspondence to HOU Mei.E-mail:qdhoum@163.com

Abstract:Drooling in waking in children older than 4 years is considered as abnormal,which may be resulted from the saliva control barriers in children with cerebral palsy,and impair their nutrition,sociality and mental health,etc.Evaluation of salivation can be subjective and objective,which including visual analogue scale,Teacher Drooling Scale,Drooling Frequency and Severity Scale,drooling quotient and Drooling Impact Scale,etc.,in the former,and Saxon test and swab approach,etc.,in the latter.The treatment mainly included oral movement training,correcting pathological factors,biofeedback,medicine and surgery.Physiotherapy and acupuncture were also reported for salivation in children with cerebral palsy.

Key words:cerebral palsy;salivation;assessment;treatment;review

(收稿日期：2015-08-19修回日期：2016-01-12)

基金项目：山东省医药卫生科技发展计划项目(No.2014WS0223)。

DOI:10.3969/j.issn.1006-9771.2016.03.013

[中图分类号]R742.3

[文献标识码]A

[文章编号]1006-9771(2016)03-0299-04