蛇伤性溃疡的治疗进展

程馥平　黄小宾　张　勇

（1　福建中医药大学，福州　350122；2　福建中医药大学附属人民医院中西医结合外科，福州　350000）



蛇伤性溃疡的治疗进展

程馥平1黄小宾2张勇1

（1福建中医药大学，福州350122；2福建中医药大学附属人民医院中西医结合外科，福州350000）

摘要：毒蛇咬伤后的一个严重并发症是蛇伤导致的局部组织坏死，其发生率之高，临床处理棘手，伤口往往形成经久不愈的溃疡，造成许多患者肢体残障。其原因主要为蛇毒毒素对局部的作用及伤口处理不当所致。蛇伤溃疡不仅是国内外蛇伤防治领域的研究焦点，也是多年来临床外科的难点。本文就近年来中西医治疗本症的情况综述如下。

关键词：蛇伤溃疡；不内外因；综述

血循毒和混合毒类毒蛇咬伤后的一个重要并发症是蛇伤导致的局部组织坏死，其发生率之高，临床处理困难，往往在伤口处形成经久不愈的溃疡，造成许多患者肢体残障[1]。其原因主要为蛇毒毒素对局部的作用及伤口处理不当所致。蛇伤溃疡不仅是国内外蛇伤防治领域的研究焦点．也是多年来临床外科的难点。本文就近年来中西医治疗本症的情况综述如下。

1　机理及中医病机

血循毒类毒蛇和混合毒类毒蛇的蛇毒中含有大量血循毒素以及卵磷脂酶A、透明质酸酶、蛋白水解酶等毒性物质，进入机体后严重损害人体组织，尤其作用于微血管的内皮细胞及细胞膜系统，使管壁的通透性增强，以致组织发生水肿及坏死性炎症，甚至作用于肌纤维导致其断裂，从而发生溃疡及组织坏死，坏死可深至骨膜，使肌腱及骨骼外露[2]。中医理论认为，血循毒类毒蛇具火毒，混合毒类毒蛇具风火毒。因火毒之邪炽盛而伤人，腐肉为脓而致溃疡。火毒内侵，熏蒸肌肉，从而使组织出现损伤、坏死、溃烂；火毒直中血分，血热妄行，溢出脉外而成瘀，瘀血郁而化热则组织的损伤加重，关键病机是火邪为患、瘀热内阻，故治则应以清热解毒、凉血祛瘀为主。如《灵枢·痈疽》篇所云：“热胜则腐肉，肉腐则为脓。脓不泻则烂筋，筋烂则伤骨。”，对蛇伤致肢体溃疡的病理病机作了全面而深刻的论述。

2　中医治疗

2.1单纯中草药外治中草药外治蛇伤性溃疡主要以清热解毒、祛腐生肌、托毒排脓为主要治法，临床剂型种类繁多，疗效显著。蒋红[3]以新芙黄膏治疗蛇伤致溃疡，将蛇伤致溃疡患者160例随机分为治疗组和对照组各80例，对照组患者给予常规治疗，治疗组给予新芙黄膏治疗。对照组的总有效率为85.0%，治疗组为95.0%，差异存在统计学意义(P<0.05)。蒋某指出新芙黄膏在原方的基础上添加了含有消肿止痛功效的冰片，现代药理研究证实外用冰片具有较好的提高药物透皮吸收能力的作用，在方中作为促透剂，可加强外用药物的疗效。新芙黄膏使用简单，疗效确切，能减短病程，最大限度恢复患肢功能，无明显毒副作用。缪英年等[4]以外用复方四黄液治疗眼镜蛇伤溃疡35例，其在完全暴露溃疡边界后使用复方四黄液外敷，保持局部湿润和功能持续锻炼。结果完全康复并功能完整者31例，轻度残废者4例，死亡率为零，有效率100%。此研究发现病例导致的致残，与溃疡大小无关，溃疡都发生于手指，均为私人诊室、家中或外院经过一段时间的处理后转诊本院，贻误病情，因此早期处理和及时用药比较重要。吴允波等[5]以解毒生肌膏治疗观察蛇伤后溃疡60例，治愈56例，占93.3%。好转4例，占6.7%。未愈0例。临床观察表明，以此药治疗蛇伤后溃疡疗效显著，且创面愈合瘢痕明显减小。罗威[6]采用外敷猪甲生肌膏治疗蛇伤性溃疡具解毒祛腐生肌之功。临床研究发现，外敷猪甲生肌膏的创面虽渗出较多，却无异臭味，血象及体温均正常，且肉芽红活，新肉生长良好，与中医“煨脓长肉”理论相符。生肌膏是油性制剂，作用温和，能给创面提供良好的湿润生理环境，有益于增强局部组织的再生修复及自愈能力。曹忠民等[7]发现玉桂膏治疗蛇伤溃疡具有祛腐生肌，促进溃疡愈合的作用，疗效明显。

2.2中药内外结合治疗主要为中草药制剂外敷结合中药汤剂内服治疗蛇伤性溃疡。其中外治法以清热解毒、提脓祛腐、生肌收口为原则，蛇伤后局部化脓的要切开排脓，出现组织坏死的要切除；中药汤剂内服按溃疡分期辨证施治。刘海燕等[8]采用中药蛇伤解毒汤内服配合外敷治疗蝮蛇咬伤并蛇伤性溃疡患者75例，指出给予中药蛇伤解毒汤内服、外敷，可改善局部组织坏死，对蛇伤溃疡有较好疗效；并指出绑扎方法不当、过紧或时间过长，切开排毒，血泡处置不当均可引起或加重组织缺血和坏死。陈康德等[9]以外用蛇创溃疡散结合中草药内服治疗蛇伤溃疡5种376例，结果对眼镜蛇、五步蛇、烙铁头蛇、竹叶青蛇和蝮蛇的有效率分别为93%、94.5 %、98.7%、98.9%和100%，总有效率为97.6%。其外治法以清热解毒、提脓祛腐、生肌收口为原则。创面先用优琐溶液洗涤，然后用生理盐水冲洗，擦拭干净后，将蛇创溃疡散均匀地撒布于溃疡面，厚度约0.2 mm，覆盖凡士林纱布，以防局部干燥及粉末脱落而不利于新肌生长，外包扎消毒纱布。中草药内服按溃疡分期辨证施治：溃疡初期：局部红肿热痛者，舌红，脉数。治拟清热解毒为主，用五味消毒饮加减。溃疡中期：邪盛正虚，腐肉不易脱落者，舌红，脉细数。治拟扶正托毒，用托里消毒散化裁。溃疡后期：气血两虚，新肉难生者，舌淡、脉细弱。治拟补气养血生肌，用十全大补汤加减。

3　西医治疗

西医认为，治疗蛇伤溃疡应注意维持内环境稳定，及时清创伤口，去除坏死组织且于局部换药，依据创面细菌培养及药物敏感试验结果选用敏感抗生素治疗，在患者全身情况稳定后手术修复缺损创面。如肉芽组织新鲜，创面感染轻，无神经、血管、肌腱和骨质外露者，可采取植皮手术；如肉芽组织不新鲜，创面感染重，伴神经、血管、肌腱及骨质外露者，则采用远位带蒂皮瓣移植手术为宜[10]。根据以上原则，现代医学对蛇伤性溃疡的研究主要集中在皮瓣移植、微创排毒、碱性成细胞生长因子等。

朱孜冠等[11]采用股前外侧皮瓣游离移植修复四肢蛇咬伤后皮肤组织溃疡19例，皮瓣面积14 cm×8 cm～30 cm×15 cm，结果发现术后19例皮瓣全部成活经6～18个月随访皮瓣皮肤无破溃，质地良好，外形与功能恢复满意。其认为股前外侧皮瓣供区隐蔽、血管蒂长、血运可靠、可切取面积大，是修复四肢蛇伤溃疡的理想皮瓣。孙立友[12]用微创治疗蛇伤潜在性溃疡，利用微创方法对坏死面积较大的患者进行治疗，纵向沿坏死范围各开1个小孔，将脓水排除，并用消毒棉蘸液体洗必泰液彻底清洗溃疡，后用黄纱布条封住创面，最后包扎消毒纱布，每天1次，同时每天用分2次静脉滴注青霉素640万单位。作者认为对于创面已经愈合，皮下脂肪组织潜行坏死，但皮肤仍有活力的部分病例利用微创方法治疗，即能缩短病程，减少患者痛苦，又能降低医疗开支。刘达恩等[13]报告了36例带蒂胸腹轴型皮瓣修复上肢深度蛇伤溃疡。其中1例Y形皮瓣远端坏死，术后第18天断蒂时清创并补充植刃厚皮存活，8例即时转移者3例轻度感染，经全身及局部抗炎后炎症消退，皮瓣存活。其余32例均是I期愈合。术后随访6个月～9年，2例腕部术后肌腱黏连，松解后指屈曲功能理想；4例皮瓣臃肿者行修整术后恢复理想。其余30例患者对皮瓣弹性、质地、感觉和手功能均满意。彭奇浩等[14]在抗感染，改善微循环，早期清创，感染控制后外敷皮能快愈敷料(皮耐克)治疗蛇伤性肢体溃疡，诱导真皮重建，促进肉芽组织生长，待其肉芽生长满意后行植皮术。结果发现以上治疗方法植皮区皮片存活外观好，供皮区有不同程度色素沉着，无明显疤痕，肢体功能恢复良好，平均住院时间明显少于对照组。其认为采用皮耐克及自体刃厚皮片联合移植治疗肢体蛇伤性溃疡，既对创面愈合有利又对供皮区影响小并降低患肢致残率。李德绘等[15]对17例蛇伤导致局部皮肤溃疡患者进行回顾性分析，17例患者中，10例患者在创面清创后用重组牛碱性成纤维细胞生长因子溶液湿敷，肉芽生长良好，移植游离皮片后创面愈合良好；7例患者在足部蛇伤创面出现肌腱外露，经局部皮瓣联合皮片移植治疗后创面愈合良好，患肢运动功能基本恢复。因此，对于足踝部蛇伤创面，作者认为创伤反应基本稳定之后，应及时清创．根据伤口状况尽早开展皮片移植或皮瓣修复治疗，以避免关节僵硬或肌腱黏连而对功能造成影响。莫金权[16]指出蛇伤溃疡骨外露创面出现后，前期多次换药，外用碱性成纤维细胞生长因子加快肉芽组织生长，待创面情况改善后依据创面情况及早选用适宜的手术方案封闭创面，可促进创面愈合，有益于患者及早康复。蓝洲等[17]采取利凡诺尔(别名：雷佛奴尔，乳酸依沙吖啶）湿敷法治疗眼镜蛇伤溃疡36例，结果全部患者经治疗后都有新鲜肉芽长出，其中创面在植皮手术后愈合13例，自然愈合23例；自然愈合时间在32天至146天不等，平均61天。其研究发现利凡诺尔湿敷可加快创面肉芽生长，直到创面修复和功能恢复，而且该药来源方便，操作简便，非常利于患者居家康复治疗，但恢复时间较长。若创面太大，不易愈合，且愈合后瘢痕过大可导致功能障碍，可考虑植皮手术，以加速创面愈合并恢复其正常生理运动功能。

4　中西医结合治疗

中西医结合治疗蛇伤性溃疡的临床研究主要集中在现代医学治疗手段，如抗蛇毒血清应用、分期植皮法、负压负压封闭引流技术、高压氧治疗，联合以中医辨证论治为指导思想的传统中药内服或自制中草药制剂方法上。

林连辉[18]以中西医结合分期植皮法治疗蛇伤溃疡18例，结果患者全部治愈，其中二次植皮痊愈者6例；先转移皮瓣，后再行植皮痊愈5例；植皮与皮瓣转移同时进行痊愈7例，总有效率达100%。林某根据中医辨证理论，予中药汤剂内服。火毒型以凉血止血、清热解毒为法；风毒型以疏风解毒、息风止痉为法；风火毒型以息风止痉、凉血解毒、凉血止血为法。中药外敷方面，坏死面积较小者：首先外用熟石膏与升丹7∶3制成七三丹后外敷，以达到去腐生肌之功效，待脓净腐去后再行中药外敷治疗，用乳香粉30 g，象皮粉30 g，没药30 g，赤石脂30 g，龙骨30 g，儿茶15 g，血竭12 g，琥珀6 g，冰片6 g。混合成粉外敷，一天换药一次，待创面较洁净、肉芽生长良好后行植皮手术。坏死面积大者改为升丹及熟石膏5∶5制成五五丹外敷，待腐去脓净后行中药外敷治法同上。待创面肉芽生长良好后依据患者自身状况选择植皮方法。手术前依据患者的过敏史选择适宜的抗生素治疗，预防感染。行点状植皮术，或先转移皮瓣后再行植皮手术。西药方面，运用抗蛇毒血清注射中和游离蛇毒，胰蛋白酶注射破坏蛇毒，肌肉注射速尿或者20%甘露醇静滴，以更好地排泄体内的毒素。200～400mg氢化可的松入500 ml10%葡萄糖溶液中静滴，每天l～2次。全身营养支持疗法以避免蛇毒发生并发症，静脉补充氨基酸及脂肪乳，给予患者足够的营养及维生素。视创面的实际情况，分2次行植皮手术，或者先转移皮瓣，再行二期植皮治疗，或将植皮与转移皮瓣同时进行，术后依据药敏试验结果，选择适宜的抗生素避免感染。曾仲意等[19]给予常规清创、局部封闭(利多卡因+地塞米松+糜蛋白酶)、注射抗眼镜蛇毒血清及呋塞米与地塞米松等综合治疗，并加用蛇毒清胶囊口服（黄芩、蚤休、毛冬青、虎杖、赤芍、白芷等）治疗眼镜蛇咬伤后局部组织坏死，临床研究发现中药制剂蛇毒清胶囊对眼镜蛇咬伤并存的局部组织坏死有防治功效，能大大减低坏死发生率、提高疗效。蛇毒清对患者血清肌酸肌酶值升高的抑制作用从另一个方面证实了其对局部组织损伤的保护作用。黄献群等[20]在应用抗生素及相应抗蛇毒血清治疗基础上，予自制的蛇伤胶囊配合内服消肿利尿中药促毒素排泄，配合负压封闭引流技术（VSD）治疗蛇伤性溃疡，总结出用VSD治疗蛇伤性溃疡能明显加快创面愈合，减短愈合时间，明显缩短总住院天数，材料消耗及换药次数、抗生素用量及费用均明显降少，同时也减少患者的痛苦。刘志国等[21]对蛇伤溃疡27例患者在全身支持治疗、伤口局部清创、外用湿敷中草药治疗联合给予高压氧治疗，其中25例患者疮面通过换药和高压氧等综合治疗得以愈合，2例溃疡面积较大，经植皮术后愈合，27例患者均无肢体功能障碍。

5　结语

根据文献描述，毒蛇咬伤导致的溃疡具有以下特点：①多见于手、足部位，经常累及关节部位；②皮肤缺失破溃面积大；③导致近端皮下组织潜行坏死；④常并发深部组织坏死，如肌腱、神经、血管及骨外露等；⑤常合并伤口感染[22]。溃疡是否发生、溃疡的面积大小、深浅等与毒蛇咬伤部位、人体中毒量、早期局部处理是否得当、及时有效的全身治疗具有密切关系。蛇伤后早期扩创减压可有效保护生态组织，为后期修复创造条件。大面积、深部溃疡，外科植皮术可尽快修复创面以利于手部功能的康复，减少瘢痕的发生。治疗后期需注意患肢的功能康复锻炼，可尽快恢复患肢功能。

综上所述，以中医辨证思维为基础，以外治法为主，配合中草药内治，结合现代医疗技术，中西医结合治疗毒蛇咬伤是提高蛇伤性肢体溃疡治愈率，降低伤残率的最有效治疗方法。临床许多患者因早期治疗失当，延误病情，致组织坏死，耽误治疗。作为医务工作者需积极宣传预防蛇伤的知识，尤其野外工作者、农民及毒蛇咬伤好发的地区，更应采取有效、积极的预防措施，努力减少毒蛇咬伤，减低蛇咬伤的致残率和死亡率。

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Treatment Progress of Snake Bite Ulcers

CHENG Fuping1, HUANG Xiaobin2, ZHANG Yong1
(1. Fujian University of Traditional Chinese Medicine, Fuzhou 350122, China; 2. Surgical Department of Integrated TCM and Western Medicine, The Affiliated Hospital of Fujian University of Traditional Chinese Medicine, Fuzhou 350000, China)

Abstract:Local tissue necrosis caused by snake bite is a serious complication after a venomous snake bite. It is a difficult problem to treat ulcer defect in clinical field, and has a high incidence. The wound often form ulcer which is prolonged unhealed, and many patients also formed limb disability. The reason is that the local effects of snake venom toxin and the improper treatment of the wound. Snake bite ulcers is a research hotspot in the field of snake bite both here and abroad, and it is also a research subject in clinical surgery for many years. In this paper, the advances of the Chinese and Western medicine in the treatment of the disease in recent years were summarized as follows.

Keywords:snake bite ulcer; non-endo-non-exogenous cause; review

收稿日期：（本文编辑：张文娟本文校对：王世军2016-01-11）

doi:10.3969/j.issn.1672-2779.2016.06.069

文章编号：1672-2779（2016）-06-0143-03