后腹腔镜手术并发症分析及处理策略

王文光，李晓东，安恒庆，木拉提·热夏提，拜合提亚·阿扎提，王玉杰

(新疆医科大学第一附属医院，新疆乌鲁木齐　830054)



·临床研究·

后腹腔镜手术并发症分析及处理策略

王文光，李晓东，安恒庆，木拉提·热夏提，拜合提亚·阿扎提，王玉杰

(新疆医科大学第一附属医院，新疆乌鲁木齐830054)

摘要：目的总结我科后腹腔镜手术并发症，分析其原因和处理方法，以提高手术安全性。方法回顾性分析新疆医科大学第一附属医院泌尿外科2010年8月至2014年3月施行680例后腹腔镜手术的临床资料，总结与后腹腔镜操作相关的并发症，分析发生原因及处理对策。结果本组680例后腹腔镜手术共发生75例与腹腔镜有关的并发症, 占11.0%(75/680例)，严重并发症包括腹腔器官损伤的发生率为0.88%(6/680例)，血管损伤的发生率为1.2%(8/680例)。术中并发症包括： 胸膜损伤2例, 腹膜损伤24例,胰腺尾部损伤3例，十二指肠损伤2例，血管损伤8例(腔静脉6例，中央静脉2例)，脾脏损伤1例，皮下气肿27例，改开放手术8例；术后并发症包括：后腹腔间隙血肿1例,漏尿2例，切口感染5例，死亡1例，患糖尿病1例，其余均痊愈。结论通过不断总结经验教训，提高对后腹腔镜手术技术和并发症的认识，增进腹腔镜相关解剖知识的理解，做到精准细致的操作，可最大限度的降低手术并发症。

关键词:腹腔镜;后腹腔镜;手术相关;并发症

泌尿外科腹腔镜手术已进入到了成熟发展后的平台期，进一步普及和推广该技术是当前发展的趋势。然而，由发展到成熟经历了一个不断汲取经验和教训的阶段。我科自2010年8月至2014年3月完成后腹腔镜手术680例，随着腹腔镜技术日渐成熟，我们也越来越深刻的认识到手术并发症带来的危害。为了更好地总结经验教训，现将后腹腔镜手术并发症总结分析如下。

1资料与方法

1.1临床资料本组680例后腹腔镜手术中男397例，女283例；年龄15 ～ 79岁，平均(48±13)岁。肾上腺肿瘤切除术150例，肾囊肿去顶减压术80例，肾蒂淋巴管结扎术6例，单纯肾切除术122例，肾癌根治术184例，保留肾单位的肾肿瘤切除术43例，肾输尿管全长切除术55例，肾盂输尿管成形术19例，输尿管切开取石术8例，后腹膜肿瘤切除术13例。

1.2手术入路所有手术均采用腹膜后入路，取健侧卧位, 先于腋后线十二肋缘下方切一小口并进入腹膜后间隙, 手指分离后, 置入自制球囊扩张器, 用600～800 mL 空气充盈球囊, 扩张5 min后取出。腹膜后间隙扩张后, 手指引导下再于腋中线髂棘上2 cm 及腋前线肋缘下穿入其他工作套管, 置入操作器械实施手术(肾输尿管全长切除联合电切镜)。收集所有病例的并发症资料并进行临床分析。

2结果

本组680例后腹腔镜手术共发生75例与腹腔镜有关的并发症, 占11.0%(75/680例)。术中并发症包括：胸膜损伤2例, 腹膜损伤24例,胰腺尾部损伤3例，十二指肠损伤2例，血管损伤8例(腔静脉损伤6例，中央静脉2例，)脾脏损伤1例，皮下气肿27例，改开放手术8例(其中胸膜损伤2例，胰尾部损伤2例，十二指肠损伤1例，腔静脉损伤3例)。

损伤者分别采用上HEMOLOCK夹闭，腹腔内放置5 mm套管，持续放气及增加第四个套管，挑起腹膜帮助显露的办法。胰尾部损伤3例，其中2例损伤较重：1例将胰腺尾部切除，胰尾部切除患者发生胰漏，带管3月后拔除，血糖略升高，口服降糖药物控制血糖；1例裂伤深，腔镜下缝合不确切，改开放手术，结扎胰管，用5-0滑线连续缝合破损处两遍，引流管摆放确切；1例损伤轻，在腔镜下用5-0滑线连续缝合。十二指肠损伤2例，其中1例术后2天因引流量大及引流液出现胆汁颜色而发现，由于患者年龄大(79岁)，诊断为肾盂癌，家属不同意探查，术后3月死亡。另外1例术中发现，改开放手术，使用4-0PD线连续缝合全层，浆肌层间断加强，胃管放入空肠，引流管摆放确切。术后禁食水1周，同时使用善宁和洛赛克，1周后拔除胃管，开始流质饮食，痊愈出院。腔静脉损伤3例，发生在开展腹腔镜初期，由于缺少缝合经验，均改为开放手术，4-0滑线连续缝合；3例增加第四个套管，升高气压至16 mmHg，吸引器间断吸引，清楚显露腔静脉的情况下，用4-0滑线连续缝合。中央静脉损伤者清楚显露后用HEMOLOCK夹闭。脾脏损伤1例，在腔镜下用3-0可吸收线连续缝合止血。皮下气肿27例中，范围较小24例，观察2 d后自行吸收；广泛皮下气肿3例，皮下挤压后注射器抽吸，范围明显减小，3～5 d吸收。

术后并发症包括后腹腔间隙血肿1例，漏尿2例，切口感染5例。后腹膜间隙血肿患者无腹痛腰痛，血红蛋白无下降，观察2月后血肿自行吸收。漏尿发生在2例腹腔镜下肾盂输尿管成形患者，持续引流2～4周后自行愈合，1月后拔除双J管。切口感染患者给予切口换药，切口均愈合。

3讨论

目前泌尿外科领域内的大部分手术都可以通过腹腔镜完成。随着腹腔镜技术的逐步普及, 各类并发症的发生并未减少[1-2]。如何预防和减少并发症, 真正发挥腹腔镜精细、微创的优点, 值得我们深入探讨。有多项国外病例研究报道泌尿外科腹腔镜手术并发症发生率为4.4%～19.0 %[3-5]，国内学者研究报道显示腹腔镜手术并发症发生率为2.4%～12.2%[6-7]。本组中腹腔镜手术并发症发生率为11.0%，与国内外报道基本一致。

腹膜损伤和皮下气肿是最为常见的并发症。本组中腹膜损伤和皮下气肿分别占到并发症的32%和36%，一般不会引起严重后果。腹膜损伤一般发生在打开肾周筋膜或分离腹侧间隙或穿刺腹侧套管时，打开肾周筋膜时应认清楚腹膜反折后，再贴腰大肌打开，可减少腹膜损伤；分离腹侧间隙时，以轻柔钝性分离为主，减少蛮力锐性分离，进入正确分离层面，腹膜损伤可明显减少；穿刺腹侧套管前确认穿刺位置下方的腹膜已推开，直视下穿刺可减少腹膜损伤的概率。腹膜损伤会缩小手术操作的空间，增加手术难度，处理办法有：上HEMOLOCK夹闭，缝合，腹腔内置入套管，持续放气，增加第四个套管，将腹膜挑起等办法。我们体会到增加第四个套管，挑起腹膜的办法暴露效果最好。

皮下气肿主要由于CO2自套管处溢漏造成, 容易发生在年老皮肤松弛、皮下组织疏松的患者，防止套管在皮肤、皮下组织及肌层之间产生间隙可预防皮下气肿。气肿多在1 周内自行吸收, 无需特殊处理，但是对于气肿严重者，术后可自周围向切口挤压，排出气体，或在气肿明显处穿刺，挤压排出气体，术后注意观察皮肤颜色，防止出现皮下感染，此类感染极易沿气肿间隙扩散，造成严重后果。

腹腔器官损伤是腹腔镜手术严重并发症之一，发生率约为1.53%[6]。本组腹腔器官损伤的发生率0.88%，肠道和胰腺损伤后果尤其严重，处理不及时死亡率很高，肠道损伤在泌尿外科腹腔镜手术中发生率为0.4 %～2.5 %[8]。分析本组肠道和胰腺损伤的原因有以下几点：①由于缺少腹腔镜手术经验和对局部精细解剖结构的认识，损伤极易发生在开展腹腔镜手术初期，因此在经验丰富者指导下开展腹腔镜手术是必须的；②腹侧分离层面应位于肾周筋膜前层与融合筋膜的间隙，分离过深容易进入融合筋膜和腹膜之间间隙，十二指肠和胰腺位于此间隙，容易损伤；③使用能量器械和使用蛮力分离腹侧间隙是造成损伤的直接原因，应尽量避免使用能量器械直接切割，钝性分离成束后可安全使用；④胰腺尾部与左侧肾上腺关系密切，且颜色相近，容易把胰尾当做肾上腺切除，肾上腺呈现金黄色，而胰腺与周围脂肪颜色相近，不易辨认时分离肾上腺走形及轮廓可帮助判断。

肠道和胰腺损伤后并不像肝脾及血管那样出血明显而容易发现，因此术中易忽视。文献报道肠道损伤中仅46.7% 在术中得以发现，超过一半的肠道损伤于术后发现[8-9]，一旦怀疑有损伤应仔细检查。术中发现十二指肠损伤可一期修补，我们使用4-0 PDS线连续缝合全层，浆肌层间断加强，胃管放入空肠，引流管摆放确切。术后禁食水一周，静脉营养，抗感染，同时使用善宁和洛赛克，一周后流质饮食，痊愈出院。术后怀疑肠道损伤的患者，要积极进行手术探查，任何犹豫耽误时间的做法都将对患者愈后产生不利的影响，术中根据局部情况决定是否一期修补损伤肠道，进行肠造瘘术是必要的[8]。胰腺损伤均发生在胰腺尾部，根据损伤情况做不同处理，轻微裂伤，用5-0滑线连续缝合即可。部分切除导致胰管损伤，需要结扎胰管，用5-0滑线连续缝合破损处两遍，引流管摆放确切，术后进行抑制胰液分泌，静脉营养，抗感染治疗。术后出现胰漏者，长期带引流管， 两周后可进行局部冲洗。监测血糖变化，控制血糖。

脾脏损伤出血明显，术中易发现，腔镜下缝合止血，不易止血者，可进行脾切除术[10]。

血管损伤是泌尿外科腹腔镜手术最常见的严重并发症, 其发生率约为1.4%[11]。本组病例血管损伤的发生率为1.2%。腹膜后大血管损伤，出血往往比较凶猛，术野瞬间被血液覆盖，无法辨认出血部位，容易造成出血性休克[12]。有报道将腔静脉误认为肾静脉离断和腹主动脉损伤而造成严重后果[13-14]。因此如何避免血管损伤是保证手术成功及患者安全的重要任务。我们体会造成血管损伤的常见原因有：①缺少腔镜手术经验，对主要血管走形及位置缺少了解，逐渐积累手术经验和不断学习他人手术技术是减少损伤的必经之路；②暴力操作，尤其分离血管时，用力过大易造成血管撕裂，容易发生在肾静脉、中央静脉、生殖静脉与腔静脉交界处；③过于胆大，自信，认为自己任何问题都可以处理，血管损伤不怕，组织未辨认清楚的情况下，就使用超声刀切割造成损伤。

当发生血管损伤出血时，增加气腹压力至15～18 mmHg，用吸引器清除术野出血，辨认出血部位，控制出血，根据情况决定使用钛夹、HEMOLOCK夹闭或缝合止血。显露不佳时可增加套管帮助显露。当损伤较大，出血凶猛时，快速用纱布压迫，控制止血，根据出血情况和自己的能力决定是否开放手术处理。出现意外情况时，术者应沉着冷静，快速做出处理方案，切不可优柔寡断，存在有损颜面的想法，延误抢救时机。切忌盲目钳夹，以免造成更大损伤，必要时当机立断改开放手术。我们的经验是撤除气腹压力前用大量纱布压迫出血部位，保留一个套管及器械用力压迫，快速撤除腔镜器械及改开放过程中，始终保持压迫状态，可明显减少失血。吸引器的吸引技术是决定出血量的另一因素，在未操作时可用吸引器压迫出血处，间断吸引，以能清楚显露出血处为标准，切勿持续吸引。

胸膜损伤多见于分离肾上极和肾上腺手术[6]。常见原因为分离面过深，损伤膈肌造成。在肾脏及肾上腺周围无粘连的情况下，周围存在疏松结缔组织间隙，钝性分离即可达到游离目的，这样可以降低胸膜损伤的风险。胸膜损伤的另一原因是术者缺少对膈肌结构及薄弱部位的认识。膈肌呈穹窿状，肾脏及肾上腺后方外侧均与膈肌毗邻，膈肌有两个薄弱区，胸肋三角和腰肋三角，其中腰肋三角与泌尿外科腔镜手术有关，膈肌的腰部、肋部肌纤维构成腰肋三角的两边，膈肌脚外侧弓状韧带构成腰肋三角的底边，此三角区域无肌纤维，仅覆盖结缔组织，为薄弱区，易受损[15]。根据以上解剖结构的分析，我们认为胸膜损伤的好发部位在腰肋三角区域，本组中两例胸膜损伤部位均在此位置，由于腔镜缝合技术限制改为开放手术，破口处用5-0可吸收线连续缝合，用吸引器吸引胸腔，同时鼓肺后，拉紧缝线打结。术后顺利康复。

腹腔镜术后并发症相对较少，与开放手术相似。本组术后后腹膜间隙血肿1例，可能与术中存在气腹压力，出血不明显，术后撤除气腹后，出现渗血有关。因此腔镜术后应撤除气腹观察数分钟，方可确定有无出血。肾盂输尿管成形术后2例漏尿，与缝合技术有关。

总之,通过不断总结经验教训，提高对腹腔镜手术技术和并发症的认识，增进腹腔镜相关解剖知识的理解，做到精准细致的操作，可最大限度的降低手术并发症。

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(编辑何宏灵)

收稿日期：2015-07-03修回日期：2015-10-08

通讯作者:王玉杰，主任医师.E-mail：wangyj-mr@vip.sina.com

作者简介:王文光(1982-)，主治医师，研究方向：泌尿系统肿瘤研究.E-mail：371099077qq.com

中图分类号:R69

文献标志码:A

DOI：10.3969/j.issn.1009-8291.2016.02.014

Complications analysis and treatment strategy after retroperitoneal laparoscopy surgery

WANG Wen-guang, LI Xiao-dong, AN Heng-qing, MULATI Xiareti, BAIHETIYA Ajiati, WANG Yu-jie

(Department of Urology, the First Affiliated Hospital, Xinjiang Medical University, Urumqi 830054, China)

ABSTRACT:ObjectiveTo summarize the complications relevant to retroperitoneal laparoscopy and analyze the causes and management, so as to improve the safety of laparoscopic operations.MethodsClinical data of 680 patients who underwent retroperitoneal laparoscopy during Aug. 2010 and Mar. 2014 were collected.The complications were summarized, and the causes and therapeutic managements were analyzed.ResultsComplications occurred in 75 cases(11.0%, 75/680).Severe complications included organ injuries(0.88%, 6/680), great vessels trauma(1.20%, 8/680).Intraoperative complications included pleural injuries in 2 cases, peritoneal injuries in 24 cases, pancreatic tail injuries in 3 cases, duodenum injuries in 2 cases, vessels injuries in 8 cases(vena cava in 6 cases, central vein in 2 cases), spleen injuries in 1 case, and subcutaneous emphysema in 27 cases.Postoperative complications included retroperitoneal space hematoma in 1 case, urine leakage in 2 cases, incision infection in 5 cases, diabetes mellitus in 1 case, and death in 1 case.ConclusionsWith better experience and increasing understanding of laparoscopic technique and its complications, more accurate procedures are performed, which can reduce surgical complications to the largest extent.

KEY WORDS:laparoscopy; retroperitoneal laparoscopy;complication relevant to operation