自制两端开口输尿管导管在经皮肾镜碎石术中的应用

朱明德，董焱鑫，高晓康，杨军昌，曾　锐，霍双进，李　东，尼加提

(兰州军区乌鲁木齐总医院泌尿外科，新疆乌鲁木齐　830000)



·临床研究·

自制两端开口输尿管导管在经皮肾镜碎石术中的应用

朱明德，董焱鑫，高晓康，杨军昌，曾锐，霍双进，李东，尼加提

(兰州军区乌鲁木齐总医院泌尿外科，新疆乌鲁木齐830000)

摘要：目的探讨自制两端开口输尿管导管在经皮肾镜碎石取石术(PCNL)中的应用价值和方法。方法2013年5月到2015年5月共86例上尿路结石患者，将F5输尿管导管盲端自侧孔处剪除，修整平滑，PCNL术中用于灌注液体制造人工肾积水，灌注美蓝及插入斑马导丝协助寻找输尿管入口(UPJ)，逆行放置安全导丝，引导斑马导丝留置双J管。结果86例均顺利完成手术，手术时间40～120 min，平均65 min。无插管导致的损伤和出血。术中寻找UPJ困难者10例，6例经自制两端开口输尿管导管插入斑马导丝后循导丝找到UPJ，4例经灌注美兰后找到UPJ。无通道意外丢失。经皮肾通道顺行留置双J管困难者13例，均通过自制两端开口输尿管导管逆行置入斑马导丝引导下留置双J管成功。结论PCNL术中采用自制两端开口输尿管导管安全、方便，能协助处理术中遇到的一些意外困难。

关键词：经皮肾镜碎石术；两端开口输尿管导管；双J管；肾结石；输尿管结石

经皮肾镜碎石术(percutaneous nephrolithotomy,PCNL)是微创治疗肾结石和输尿管上段结石的重要方法。该技术通常需预先在患侧输尿管留置输尿管导管，以便术中建立人工肾积水及防止结石碎屑落入输尿管形成石街。输尿管导管一般均为单头开口导管，为解决术中经常碰到的一些问题，我们将单头开口输尿管导管顶端的盲端剪除，应用于PCNL术中，总结一些有助于手术的优点，现报告如下。

1资料与方法

1.1临床资料2013年5月到2015年5月共86例患者，肾结石48例，输尿管上段结石32例，肾结石合并输尿管上段结石6例；男性46例，女性40例；年龄18～70岁，平均41.6岁。合并肌酐升高8例。术前常规行B超、腹部平片(kidney ureter bladder，KUB)和CT检查明确诊断。既往有开放输尿管上段切开取石术史2例，肾盂切开取石术史2例。术前常规控制感染，改善全身状况。

1.2手术方法截石位，全身麻醉。将F5输尿管导管盲端自侧孔处剪除，制作成两端开口的输尿管导管，用消毒的磨砂纸将修剪的导管头端磨至圆滑，生理盐水冲洗后备用。经尿道置入Wolf F8/9.8输尿管硬镜，找到患侧输尿管开口，向输尿管内插入斑马导丝，输尿管上段结石患者在斑马导丝引导下插入输尿管镜，在直视下将导丝插过结石进入肾盂；肾结石患者直接向输尿管内插入斑马导丝至肾盂，退出输尿管镜，将自制的两端开口的输尿管导管套在导丝尾端，循导丝置入输尿管导管，拔出斑马导丝，留置气囊导尿管，用无菌巾单包裹输尿管导管及导尿管露出体外部分，改俯卧位，消毒时除消毒术区外需同时消毒输尿管导管周围会阴、臀部及大腿皮肤，助手戴无菌手套保护露出的输尿管导管尾端部分以及导尿管不被污染，铺无菌巾时注意将输尿管导管尾端露出以方便后续操作。输尿管导管尾端连接无菌输液器，加压灌注生理盐水制造人工肾积水，B超引导下穿刺建立经皮肾通道，找到结石后碎石。术中如果寻找肾盂输尿管连接部(ureteropelvic junction，UPJ)较困难，则从露出尿道口外的输尿管导管尾端逆行插入斑马导丝至肾盂，循斑马导丝寻找。如果未见到斑马导丝，一般说明输尿管导管头端未能插入肾盂，可向输尿管导管灌注美兰，协助寻找，找到UPJ后将输尿管导管头端推至肾盂。碎石过程中，为防止经皮肾通道丢失，可自尿道口外输尿管导管尾端逆行插入斑马导丝至肾盂，将导丝头端从经皮肾通道拉出置于经皮肾鞘内作为安全导丝，如果导丝影响操作，则向经皮肾鞘内再顺行置入一根斑马导丝至输尿管，拔除经皮肾鞘，循顺行的斑马导丝重新置入经皮肾鞘，将逆行的斑马导丝保留在经皮肾鞘外面作为安全导丝，如果通道不慎丢失，可通过逆行的安全导丝引导，重新建立经皮肾通道。碎石完毕后，需要留置输尿管支架者可自经皮肾通道顺行留置双J管，如果顺行留置双J管较困难，可从尿道口处输尿管导管尾端插入斑马导丝，经皮肾通道下看到导丝后，将导丝头拉出经皮肾通道，循导丝留置双J管。

2结果

86例均顺利完成手术，手术时间40～120 min，平均65 min。无插管导致的损伤和出血。81例经输尿管导管加压灌注后人工肾积水更加明显，穿刺顺利；5例导管头端在输尿管内，未插进肾盂，穿刺时肾积水变化不大，但仍穿刺成功。术中寻找UPJ困难者10例，6例向自制两端开口输尿管导管插入斑马导丝至肾盂后循导丝找到输尿管，4例经灌注美兰后找到输尿管。术中35例自尿道口外输尿管导管尾端逆行插入斑马导丝至肾盂，将导丝头端从经皮肾通道拉出置于鞘内或鞘外作为安全导丝，无通道丢失情况发生。经皮肾通道顺行留置双J管困难者13例，通过输尿管导管尾端逆行置入斑马导丝，导丝引导下留置双J管成功。

3讨论

PCNL已取代开放性手术成为治疗上尿路结石的首选方法之一。建立合适的经皮肾通道最为关键，但术中经常遇到的一些“小”问题也会无端延长手术时间，增加手术风险[1-3]，重视和解决这些“小”问题也显得十分重要。

PCNL手术通常预先在患侧输尿管内逆行留置输尿管导管，用以制造人工肾积水，普通输尿管导管有中空管腔，可以用于灌注生理盐水和美兰等液体，但其插入引导的顺畅性和安全性不如柔韧的斑马导丝，我们将普通单头开口的输尿管导管修剪为两端开口的输尿管导管，既保留了输尿管导管灌注液体的功能，同时利用两端开口的输尿管导管作为斑马导丝的进出通道，提高了引导的便利性、顺畅性和安全性，且不增加材料消耗和手术费用。普通输尿管导管头端光滑、圆钝，以减少插管时插穿输尿管和肾实质的机会，因此，在修剪输尿管导管时，应注意将头端修剪光整，打磨圆滑。选择的导丝需可以顺畅地出入F5输尿管导管，注意导丝应该光直、无破损，插入时需适当涂抹润滑剂，如碘伏等，以免导丝卡入导管内；另外，由于操作中需向导管内插入导丝，为防止导丝头意外插入导管的侧孔后卡住，最好从导管侧孔处修剪，消除侧孔。为防止导管插穿输尿管和肾实质，可先向输尿管插入柔韧的斑马导丝，在斑马导丝引导下插入自制两端开口输尿管导管，不易导致损伤；如果直接插入修剪后的输尿管导管，注意不要使用暴力，遇到阻力顶住组织后往回拔3 mm左右，以免导管头端开口顶住组织，插管后应该液体能顺利滴入为宜。本组均无插管导致的损伤和出血。

对于UPJ水肿、息肉或输尿管上段结石阻挡而导管又未插入肾盂者，PCNL术中常不易找到UPJ，此时可采用经输尿管导管逆行注射亚甲蓝或稀碘伏以帮助寻找。对肾积水严重或既往有上尿路开放手术史者，由于肾盂空间较大或输尿管口与穿刺通道角度较大，有时也不易寻找[4-5]，通过自制两端开口输尿管导管插入斑马导丝，导丝由于柔韧易弯曲，比较容易到达视野内，则可循集合系统内导丝寻找UPJ。本组10例寻找UPJ困难者通过上述两种方法顺利找到。

PCNL术中通道丢失是一种比较棘手的意外，比较可靠的方法是向输尿管内置入斑马导丝作为安全导丝[4]，我们采用自尿道口外输尿管导管尾端逆行插入斑马导丝至肾盂，将导丝头端从经皮肾通道拉出，根据情况置于鞘内或鞘外作为安全导丝，无通道丢失情况发生。安全导丝位于鞘内操作简便，但影响鞘的摆动和结石排出，我们对于术中鞘摆动幅度不大者只将斑马导丝头端约10 cm的柔软部分拉入鞘内，对鞘的摆动和结石排出影响很小；安全导丝位于鞘外需重新顺行放置一根斑马导丝，引导鞘的重新置入，操作稍麻烦，但不影响鞘的摆动和结石排出，并且导丝不会意外脱出，安全度高。

因部分患者PCNL术中结石碎屑可被冲入输尿管，或因输尿管上段迂曲、固定，有时难以通过经皮肾通道将斑马导丝顺行置入输尿管，往往须将患者改截石位，重新经尿道从输尿管口插入斑马导丝，留置双J管，增加手术时间。此种情况下，可从尿道口外导管尾端插入斑马导丝，经皮肾通道下看到导丝后，将导丝头拉出经皮肾通道，循导丝留置双J管。本组8例均获成功，患者无须改变体位再次插管。但需注意的是，由于逆行导丝位于尿道内，循逆行导丝放置双J管时，有时导致双J管下端位于尿道内，因此需注意测量患者输尿管的长度及双J管长度，保持合适，如果双J管插于尿道内部分不长，平卧后重新插入导尿管，一般导尿管就可以将尿道内双J管推入膀胱。

总之，PCNL术中应用自制两端开口输尿管导管更有利于处理各种意外情况，提高手术成功率、缩短手术时间，且并不增加导管对组织的损伤，值得临床应用。

参考文献：

[1] 周铁,陈光华,高小峰,等.下盏入路经皮肾镜双J管放置困难原因和技术改进[J].微创泌尿外科杂志, 2013,2(2):119-120.

[2] 李健,王海峰,赖建平.经皮肾镜气压弹道碎石并发症探讨[J].四川医学, 2014,35(3):317-318.

[3] 肖谦,郑鸣,曾铭强,等.经皮肾镜取石术中逆行插管失败原因分析[J].现代泌尿外科杂志,2011,16(3):244-245.

[4] 肖谦,曾铭强,陈金洋,等.经皮肾镜取石术中皮肾通道建立失败41例分析[J].中华临床医师杂志(电子版),2011,5(23):7102-7104.

[5] 李文辉,张伟,李伟文.经皮肾镜取石术治疗嵌顿性输尿管上段结石187例分析[J].中华泌尿外科杂志,2014,35(1):73-74.

(编辑王玮)

收稿日期：2015-07-05修回日期：2015-09-19

通讯作者:董焱鑫，主任医师.E-mail: dyxdhj@sohu.com

作者简介:朱明德(1970-)，男(汉族)，博士，副主任医师.研究方向：泌尿外科临床.E-mail：zmdky@163.com

中图分类号:R699.2

文献标志码:A

DOI：10.3969/j.issn.1009-8291.2016.02.015

Application of bi-pass ureteral catheter in percutaneous nephrolithotomy

ZHU Ming-de, DONG Yan-xin, GAO Xiao-kang, YANG Jun-chang, ZENG Rui, HUO Shuang-jin, LI Dong, Niguti

(Department of Urology, Urumqi General Hospital of Lanzhou Military Region, Urumqi 830000, China)

ABSTRACT:ObjectiveTo investigate the practicality of bi-pass ureteral catheter in percutaneous nephrolithotomy(PCNL).MethodsDuring May 2013 and May 2015, 86 patients suffered from calculus of upper urinary tract received PCNL, in which the dead end of F5 ureteral catheter was removed from the bye hole and made smooth, in order to make artificial kidney seeper, perfuse methylene blue or insert zebra thread to search ureteropelvic junction(UPJ).Safe duct was placed retrogradely.And then the zebra thread was guided to indwell double-J stents.ResultsSatisfactory results were achieved in all cases without any severe complications.The operation time was 40-120 min, averaged 65min.Of the 10 cases in which UPJ was hard to locate, 6 succeeded with the help of zebra thread, and the other 4 cases succeeded by virtue of methylene blue perfusion.Of the 13 cases which were hard to indwell double-J stents progradely, bi-pass ureteral catheter was used to indwell double-J stents retrogradely.ConclusionBi-pass ureteral catheter can safely and effectively resolve some difficulties in percutaneous nephrolithotomy.

KEY WORDS:percutaneous nephrolithotomy; bi-pass ureteral catheter; double-J stent; renal calculi; ureteral calculi