一次性中心静脉导管在胸外科应用500例体会

刘志超 张 宇 刘全国 匡大东

河北省青龙满族自治县医院胸外科 河北青龙 066599

一次性中心静脉导管在胸外科应用500例体会

刘志超 张 宇 刘全国 匡大东

河北省青龙满族自治县医院胸外科 河北青龙 066599

目的 探讨用一次性中心静脉导管行胸腔闭式引流术的可行性及注意事项。方法 对2012年5月至2016年6月期间，微创行胸腔闭式引流术治疗液气胸的500例患者的临床资料进行回顾性分析。结果 3例因引流不畅更换32#引流管行传统胸腔闭式引流；2例术后早期感胸痛胸闷剧烈，其中1例经引流管向胸腔注入利多卡因后缓解，1例则被迫拔出，后经多次胸腔穿刺治愈；495例效果良好治愈出院。结论 一次性中心静脉导管用于胸腔闭式引流术治疗液气胸，创伤小，效果良好。

一次性中心静脉导管 胸腔闭式引流术 微创

胸腔闭式引流术是治疗液气胸的有效方法，传统方法损伤大，排气排液速度过快时易出现复张性肺水肿及纵膈摆动等多种并发症[1]，术后患者较痛苦，且经引流管进行注药等治疗不方便。为减轻创伤及痛苦，方便治疗，我科近4年里，在治疗液、气胸中广泛应用一次性中心静脉导管（12G，单腔），取得满意效果，现报道如下：

1 资料及方法

1.1 一般资料 本组共约500例，男性350例，女性150例，年龄自15～85岁，平均年龄50.1岁，其中创伤导致者约占70%，自发者约30%。入院时均有胸片或CT提示胸腔积气、积液。

1.2 选择病例标准 积气或积液导致肺组织受压大于30%，或虽小于30%，但反复发作的气胸。

1.3 具体操作方法 1、选择合适体位，一般选择半卧位，身体虚弱者可取平卧位，外伤疼痛剧烈者，尽量减少搬动；2、选择合适穿刺部位：1）自发性气胸者，一般选锁骨中线第2肋间，但有胸膜粘连者，依据CT选择穿刺肋间及部位；2）胸腔积液尽量选择腋中线第5-7肋间，以减少穿刺部位受压而导致的引流不畅和疼痛；3）创伤性或自发性液气胸者，一般选择腋中线，利于积液引流，同时因积液引流而产生的虹吸作用，可保证气体顺利引出；4）包裹性积液者，可结合CT或B超定位。3、准备局麻用药和消毒剂，对拟穿刺部位进行严格消毒。4、打开穿刺包，戴无菌手套，铺无菌巾和孔巾。5、局部麻醉，同时以注射器针头测量胸壁厚度；穿刺针接蓝孔针缓慢自肋间刺入，有落空感，回抽积气积液顺利后固定；置入导丝，拔出穿刺针；扩张器扩皮，置入引流管，皮肤处导管刻度为胸壁厚度加上 10cm（末端弯曲处刻度为10 cm），拔出导丝，迅速夹闭，然后连接延长管和水封瓶或引流袋，如果引流通畅，则蝶形夹固定引流管，并将其缝扎于胸壁。5、擦干皮肤，贴膜覆盖，术毕。

1.4 观察指标 主要观察引流是否通畅及患者耐受程度。

2 结果

单人操作即可顺利完成，无明显出血及副损伤。术后穿刺部位疼痛轻微，引流效果良好，另外可经引流管向胸腔注入50%葡萄糖或顺铂等药物，进行胸膜粘连，减少液气胸复发。但其中1例气管裂伤形成张力性气胸，引流不畅而另以32#引流管行传统胸腔闭式引流术,2例严重肺气肿、肺大疱破裂形成的自发性气胸引流不畅而改行传统胸腔闭式引流术。2例术后早期感胸痛胸闷剧烈，1例经引流管向胸腔注入利多卡因后缓解，1例则被迫拔出，后经多次胸腔穿刺治愈。

3 讨论

一次性中心静脉导管进行胸腔闭式引流术的特点

3.1 优点：（1）创伤小，基本无出血，肋骨骨折者可避免损伤加重。（2）操作简便，单人可顺利完成。（3）损伤小，对于年老体弱者亦可接受。（4）组织相容性好，质地柔软，对胸膜刺激性小[2]，利于长时间留置，我们曾有1例留置4月余（恶性胸膜间皮瘤晚期，顽固性胸水）。（5）通过导管进行治疗操作较方便，如通过导管向胸腔内注药或进行冲洗，引流管与注射器和输液管乳头均配套，可直接连接。（6）对于胸壁较厚、钙化者，传统方法处理困难，易出血，应用穿刺针可顺利完成，如1例恶性胸膜间皮瘤，“胸壁”厚达6cm，1例为下肢骨肉瘤晚期胸膜转移，广泛骨性钙化，应用穿刺针顺利引出积液。

3.2 缺点：（1）引流管偏细，张力性气胸者，不利于缓解症状，脓胸和纤维素偏多的渗出液易造成引流管堵塞。（2）接口处偶见松脱，引起气胸或积液外渗。（3）费用偏高（约300元，传统引流管约15元）。

3.3 禁忌症：（1）严重肺气肿并气胸者，引流时易出现严重皮下气肿，故尽量应用传统引流术。（2）张力性气胸，引流不畅，尽量应用传统引流术，利于缓解症状。（3）脓胸者尽量应用传统引流术，利于粘稠脓液引流和进行开放引流。（4）严重衰弱者。

3.4 注意事项：（1）结核性胸腔积液，尤其沿胸壁边缘分布，有明显分隔者，尽量用胸穿针分次抽吸。（2）穿刺抽出血性液，推注注射器时出现刺激性咳嗽，说明穿刺针误入肺组织内。（3）留置引流管每日量较多，但引流管脱出或引流不畅而须更换时，必须结合影像或B超检查，避免盲目操作。笔者曾遇一例留置引流管时每日最少引流500毫升以上，后不慎脱落， 5天后试穿仍不能顺利抽出， B超检查显示积液仅少量，未置管。考虑可能为留置引流管时积液流出的虹吸作用利于积液产生，而引流管脱出后积液产生减少。（4）对胸腔积液者，注意以注射器适时疏通引流管，减少堵塞。

3.5 操作技巧：（1）对于少量气胸，且必须应用呼吸机时，为减少形成张力性气胸，可先将穿刺针针尾部吸取少许液体，然后仅用穿刺针（不接蓝孔针）缓慢进针，当液体随呼吸而移动时，表示进入胸腔，不必封堵，任凭气体进入胸腔，气胸量增多，再置入导丝等即可减少肺组织损伤。（2）导丝置入困难说明穿刺针可能仍在胸壁内，拔出时往往导丝变形，如果拔除困难，则连同穿刺针一并拔出，以避免导丝和针尖损坏。对变形的导丝，可将其倒转，在穿刺针位置合适时重新置入。（3）严重皮下气肿者，将气体挤到周围利于操作，但置管时较一般适当为深，防止引流管随皮下气肿加重而退出胸腔，影响引流。（4）扩张器只须扩开表浅筋膜，避免直接刺入胸腔，可减少皮下气肿发生和管周渗液。（5）蝶形夹的近端距皮肤约 0.5cm为合适，过近引流管打折，引流不畅，过远则其近段引流管易脱出。（6）蝶形夹的缝扎固定：角针自一孔刺入，然后缝合胸壁（如果考虑留置时间长，则适当多缝一部分胸壁组织）再自另一孔穿出，打结固定，线结远端适当位置打结，然后缠绕引流管再打结固定，可减少引流管脱出。（7）穿刺针自肋间垂直于胸壁刺入胸腔，避免锐角刺入，以免形成倒“V”及肋骨随呼吸上下运动形成剪切作用而导致的引流不畅。（8）对于大量胸腔积液，要控制引流速度，第1天小于800-1000毫升，以后每小时引流量不超过800毫升，每天引流量不超过2000毫升[3]，可避免腹胀性肺水肿。（9）留置后注意每日以生理盐水冲洗导管，减少堵塞，一旦发生，可以把置管时使用的导丝消毒后对管道再通[4]。

总之，一次性中心静脉导管包在胸外科用途广泛，简单易行，可重复操作性强，患者痛苦小，损伤小，值得推广应用。

[1]孙玉鹗.胸外科手术学[M].第二版：人民卫生出版社,2004: 49.

[2]张建勤,陆志华.单腔深静脉置管针做气胸引流临床应用[J].浙江临床医学,2002,4（3）:201.

[3]魏长春,刘彦彦,董秋兰,等.大量胸水不同排液方法的临床分析[J].中国防痨杂志，2002,24（2）:26-28.

[4]商乾琴,楼青青.深静脉留置管做胸腔闭式引流的护理[J].中华护理杂志,2001,36（4）:277.

R614

A

1672-5018（2016）11-050-01

刘志超（1975-），男，本科，主治医师，E-mail：zhzhangxiaocui@sina.com

通讯地址：河北省秦皇岛市青龙满族自治县医院 胸外科，066599