规范定点医院医保管理合理控制医疗费用增长

李红英

湖南省妇幼保健院 410008

规范定点医院医保管理合理控制医疗费用增长

李红英

湖南省妇幼保健院 410008

目的：探讨有效的规范定点医院医保管理合理控制医疗费用增长方式，为日后规范定点医院医保管理合理控制医疗费用增长工作提供更多依据。方法：对我院规范定点医院医保管理合理控制医疗费用存在的问题进行分析，并探讨有效的改善方式后我院规范定点医院医保管理合理控制医疗费用效果进行回顾性分析。结果：管理制度不够完善、法律意识较弱、管理人员的综合素质较低及控制医疗费用指标的不统一都是影响控制医疗费用控制的相关因素；在进行相应的改善合理控制后总费用均控制在医保中心所给的指标范围内。结论：加强对管理制度的完善、医疗费用指标的统一及提高管理人员的综合素质是合理的控制医疗费用增长的有效措施，从而更好的适应定点医院规范医保管理。

医疗费用控制；规范定点医院；医保管理

本文通过对影响规范定点医院医保管理合理控制医疗费用增长的因素进行分析，旨在对规范定点医院医保管理合理控制医疗费用增长管理方式加以研究和探讨，不断提高规范定点医院医保管理医疗费用增长的合理控制，具体情况报告如下。

1.资料与方法

我院是湖南省一所三级甲等医院，综合发展比较迅速，在对我院此前规范定点医院医保管理合理控制医疗费用存在的问题进行分析，合理的控制医疗费用增长后，2013年-2015年我院的合理的控制医疗费用增长效果进行回顾分析。

1.2 方法

对我院此前规范定点医院医保管理合理控制医疗费用存在的问题通过调查询问的方式进行研究分析，并探讨有效的此前规范定点医院医保管理合理控制医疗费用改善措施进行相应的改善。

2.结果

2.1 存在的问题

经过研究分析发现，我院在2013年之前规范定点医院医保管理合理控制医疗费用存在的问题主要为：管理制度不够完善、法律意识较弱、管理人员的综合素质较低及控制医疗费用指标的不统一。

2.2 在进行有效改善后的控制效果

在进行合理控制医疗费后 2013年-2015年门诊处方合格率分别为：96.4%、97.6%及99.2%，大型器械检查阳性率分别为：71.7%、74.3%及 77.5%，住院病人记费和医嘱符合率分别为：94.6%、98.7%及99.7%，药占比：32.1%、31.2%及29.6%，住院费用自负率(职工医保)：23.3%、21.5%、19.6%，住院费用自负率(居民医保)：36.5%、33.2%、32.2%，违规扣款率：0.017%、0.013%、0.011%。各项指标明显在呈现逐年降低，控制效果较好。

3.讨论

随着现今社会的不断进步与发展，人们的生活方式以及生活习惯也在随之发生着不同程度的改变，使得近年来各种疾病的发病率不断的呈现上升趋势发展，进入医院接受医疗救治的病患数量也在不断增加，近年来随着医疗保险制度的不断深入，医疗保险的覆盖面越来越大，因此医保费用管理和控制的难度也在逐年加大[1]；故此，做好规范定点医院医保管理合理控制医疗费用增长相关管理工作，从而合理的控制医疗费用增长，对于人民群众是否能够得到放心安全的就医保障具有非常重要的作用。

在此次研究中就我院规范定点医院医保管理合理控制医疗费用存在的问题进行分析，并探讨有效的改善方式后我院规范定点医院医保管理合理控制医疗费用效果进行回顾性分析，希望为日后规范定点医院医保管理合理控制医疗费用工作提供更多依据。研究结果显示，在合理控制医疗费用存在的问题主要为：管理制度不够完善、法律意识较弱、管理人员的综合素质较低及控制医疗费用指标的不统一。而针对其存在的问题进行深入的分析探讨后从以下几个方面入手来进行规范定点医院医保管理医疗费用的合理控制，（1）针对管理人员的综合素质的现状，应该从根本上解决改善问题，医院应该加强对于管理人员的选拔，应该大胆启用新人，根据医院的管理用人的实际情况，选取合适的医院管理人才，建立合理的人才队伍，确保规范定点医院医保管理合理控制医疗费用工作的顺利开展，且在进行医院管理人员选拔的同时对其被选人员进行定期的培训和相关知识指导，从而有效的提升医院管理者的自身综合素质，使其能够本着一心为医院、为病人的工作态度，在医院管理工作中保持高度的责任心，不触犯法律、不做损害就医人民群众的切身利益[2]；（2）制定有效的规范定点医院医保管理合理控制医疗费用的管理制度，对于医院管理层人员的各项决策、医院的财务情况、医院药物及医疗器材相关采购报销、合理控制医疗费用情况进行严格的监督和信息核实，对医院各项事物的开运行机制是一项基础性长期性的工作，一方面我们需要制定相关的管理办法进行保障，增强医院相关管理人员依法做事的意识，从而提高保管理合理控制医疗费用工作的规范化和科学化，另一方面要建立健全医院财务管理公开的制度体系，这样才能保障医保管理合理控制医疗费用管理的稳定性和长效性。目前，规范定点医院医保管理合理控制医疗费用的工作正当其时，对于规范定点医院医保管理医疗费用的合理控制具有非常重要的意义，对医院的管理人员进行有效的管理及培训能够有效的提高医院医保医疗费用合理控制管理水平，且保证广大参保人员能够放心的在医院进行疾病治疗，有效提高患者的治疗效果，保证患者的的身体健康，且能够得到相应的医疗费用报销；（3）利用信息系统建立科学的费用控制体系，在总量控制的同时又进行次均费用控制，可以避免当收治病人数增长不明显时医院采用提高次均费用的方法来提高总费用[3]。建立医保的管理体系，制定医疗质量管理、科室定额控费、医保综合目标考核等制度和标准[4]。实行实时监控、定期反馈、严格的管理和考核奖惩。希望为日后规范定点医院医保管理医疗费用的合理控制工作提供更多依据。

综上所述，为了更好的适应定点医院规范医保管理，合理的控制医疗费用需要不断的加强对管理制度的完善、医疗费用指标的统一及提高管理人员的综合素质。

[1]郑彦如，肖良成.建立全员参与的定点医院控费机制［J］.中国医疗保险杂志，2010，22(7):49-51.

[2]王鸿勇，尹爱田，钱东福，等.医疗保险与医疗服务体系间良性互动关系的构建［J］.中国卫生经济，2013，5(9):43-45.

[3]郭莺，孔南玲，高鑫，等.主动承担社会责任持续改进医保管理［J］.中国卫生质量管理，2013，16(4):33-35.

[4]薛明.全国卫生部门综合医院门诊病人和住院病人医疗费用情况分析［J］.中国卫济，2012，21(8):13-15.

R197.3

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1672-5018（2016）11-262-01