从肾肝脾论治在卵巢早衰患者IVF-ET中应用

刘　妍　王翠霞



【医案医话】

从肾肝脾论治在卵巢早衰患者IVF-ET中应用

刘妍王翠霞△

卵巢早衰是指40岁前，由于卵巢内卵泡耗竭或医源性损伤发生卵巢功能衰竭，称为卵巢早衰，以低雌激素及高促性腺激素为特征，表现为继发性闭经，常伴围绝经期症状。导师认为本病病因多责之于肾，与肝脾关系密切，重视辨证论治，治疗以补肾疏肝、健脾养血为主，辅以心理疏导，辅助IVF-ET治疗，收效甚佳。

卵巢早衰；肾肝脾；体外受精-胚胎移植

卵巢早衰[1]是指40岁前，由于卵巢内卵泡耗竭或医源性损伤发生卵巢功能衰竭，称为卵巢早衰，以低雌激素及高促性腺激素为特征，表现为继发性闭经，常伴围绝经期症状。中医古籍中无“卵巢早衰”的病名记载，但有相似的症状记载于“闭经”“血枯”“经断前后诸症”“不孕症”等疾病中。近年来，随着辅助生殖技术(ART)的发展，提高了不孕症治疗的成功率，众多患者借助体外受精-胚胎移植(IVF-ET)及其衍生技术获得了后代，其成功率约为40%，妊娠率约为20%～35%，分娩率为18.6%[2]。导师认为本病病因多责之于肾，与肝脾关系密切，重视辨证论治，治疗以补肾疏肝、健脾养血为主，辅以心理疏导，辅助IVF-ET治疗，收效甚佳。

1　卵巢早衰常见病因病机

1.1肾虚《素问·上古天真论》云：“女子七岁，肾气盛，齿更发长。二七，而天癸至，任脉通，太冲脉盛，月事以时下，故有子。” 《圣济总录》中记载：“妇人所以无子者，冲任不足，肾气虚寒也……若冲任不足，肾气虚寒，不能系胞，故令无子。”《傅青主女科》载：“妇人受妊，肾精空乏，无力以济，精满则子宫易于摄精，血足则子宫易于容物，皆有子之道也。”《女科正宗·广嗣总论》曰：“男精壮而女精调，有子之道也。”肾为先天之本，对月经的产生起决定作用，主藏精，主生殖，肾阴不足或肾阳亏虚均可致胞宫失养，是导致不孕的主要病机。

1.2肝郁《济阴纲目·求子门》云：“女性多气多郁，气多则为火，郁多则血滞，故经脉不行，诸病交作，生育之道遂阻矣。”《妇人规·子嗣类》：“情怀不畅，则冲任不充，冲任不充则胎孕不受”。肝藏精，主升，主疏泄，能疏泄月经，调节血量，性喜条达而恶抑郁，肝郁则易化火，伤及气血，胞宫失养，是导致不孕的重要病机。

1.3脾虚《万氏女科》云：“妇人女子，闭经不行，乃脾胃损，饮食减少，气耗血枯而不行。”《丹溪心法》：“若是肥盛妇人，禀受甚厚，恣于酒食之人，经水不调，不能成胎，谓之躯脂满溢，闭塞子宫。”脾为后天之本，气血运化之源，脾胃受损，致经水乏源，或致健运失常，气机不畅，胞脉受阻，不能摄精成孕。

2　病例介绍

患者陈某，女，38岁，闭经4个月，14岁初潮，平素月经规律26～28d一潮，经期4～5d，量中，色红，无血块，经前乳房轻微胀痛，3年前于外院行腹腔镜下双侧卵巢畸胎瘤保守手术治疗，后于某医院生殖中心行IVF-ET治疗2次，均未能受孕，因年龄较大，欲再次行IVF-ET，故求中药调理，于2015年1月11日第一次就诊，末次月经2014年9月，FSH:60.90mIU/ml,LH:25.60mIU/ml，E2：24.40/ml。彩超示子宫前位大小约3.5cm×3.2cm×2.8cm,子宫内膜0.4cm,左卵巢2.5cm×1.6cm,右卵巢2.0cm×1.5cm。患者因两次IVF-ET失败，情志欠畅，寡言少欢，喜叹息，潮热、盗汗，纳差，自觉乏力，腰酸，夜寐不安，记忆力减退，时有便溏，小便正常。舌质红苔白，脉细。诊断为卵巢早衰，予自拟补肾调经方，治以补肾疏肝，健脾养血，处方：山药15g，槲寄生15g，续断15g，杜仲20g，白芍20g，当归15g，炙甘草10g，香附15g，熟地黄15g，枸杞子20g，山萸肉10g，茯苓20g，柴胡10g，黄连10g，阿胶10g，夜交藤60g，水煎服10剂，嘱其放松心情，增加自信。二诊，汗出较前减少，体力有所改善，夜寐好转。前方去夜交藤、山萸肉，加鹿角霜20g，菟丝子25g，继续调理月余。三诊，2015年3月8日月经来潮，经期3d，量中，欲本月行IVF-ET，予自拟促孕方，处方：黄芪25g，党参15g，山药20g，白术15g，炙甘草10g，槲寄生15g，续断15g，杜仲15g，菟丝子25g，白芍15g，阿胶10g，当归15g，砂仁10g，陈皮15g，熟地黄15g，水煎服7剂。4月4日四诊，IVF-ET后14d，查血HCG>1000mIu/ml，P>60ng/ml，E2：534.2pg/ml。查舌质淡红，苔白，边有齿痕，脉细。建议积极保胎治疗。

3　讨论

首诊时患者闭经4个月，由问诊得知患者3年前曾于外院行腹腔镜下双侧卵巢畸胎瘤保守手术治疗，无其他疾病史，亦无生活、工作环境、饮食习惯等因素影响。因此闭经的病因较为明确，考虑与其卵巢手术损伤有直接关系。季慧玲等[3]报道手术引起的卵巢功能衰竭，主要原因是残留正常卵巢组织过少，或血供受损。导师认为，其效如手术伤及冲任，使肾之阴阳失调，肾气衰，天癸竭，月经断绝；肾阴不足，不能上济心火，心火独亢，神明不安；乙癸同源，肾水不足，则肝肾阴虚，肝失柔养。自拟补肾调经方运用景岳左归饮纯甘壮水之品滋阴填精，充养天癸，调养冲任；黄连使心火下降；阿胶滋肾水以上潮；白芍和营敛阴、养肝柔肝，与阿胶相伍，酸甘化阴以滋阴，取黄连阿胶汤之义；香附、柴胡疏肝解郁；山药则能平补肺、脾、肾三脏，诸药相合，使肾水充，肝木得以滋养，心火得以下降，冲任调和，诸症如失。三诊时患者正值月经后期，此期肾阴、癸水开始滋长，卵泡逐渐发育，导师促孕方选用菟丝子、桑寄生、续断、杜仲、阿胶为寿胎丸组成，以益气固冲安胎。配合益气养血名方圣愈方加减，以补血养血，佐以当归，既能补血又能行血，补中有动，行中有补。白术、山药、砂仁、陈皮可理气健脾，《傅青主女科》载：“脾胃健而精自易，是脾胃之气与血，正所谓补肾之精与水也。”周慧芳等[4]观察补肾助孕方对SD大鼠胚胎着床期子宫内膜和卵巢形态学变化，结果得出补肾助孕方能明显促进胚胎着床期子宫内膜、子宫内膜腺体的生长及卵巢黄体细胞的发育，从而提高子宫内膜容受性，改善黄体功能，有利于胚胎着床和发育。谭湘萍等[5]通过对795名患者的获卵数、HCG注射日雌激素水平、受精率、优质胚胎率、子宫内膜厚度、子宫血脉搏动指数、子宫血脉阻力指数、临床妊娠率等数据进行Meta分析结论，采用补肾中药联合西药治疗的IVF患者，在改善卵巢储备功能和子宫内膜容受性的疗效上明显优于单纯西药治疗。IVF-ET治疗前的中药调理，能够填精补肾，疏肝健脾养血，辅以心理疏导，从而改善卵巢功能，促进卵泡生长，提高子宫内膜容受性，缩短疗程，有效地提高了IVF-ET的成功率，为卵巢早衰患者带来了希望。

[1]谢幸，苟文丽.妇产科学[M].8版.北京：人民卫生出版社，2013:354.

[2]BrancoAC,Acheur-FrydmanN,KadochJ.Invitoofertilizationandembrgotransferinseminaturalcyclcsforpatientswithovarianaging[J].fertilsteril,2005,84(4):875.

[3]季慧玲，邵敬於.卵巢保守性手术后卵巢早衰临床分析[J].现代妇产科进展，2001，10(4)：261-263.

[4]周慧芳，李爱萍，谈勇，等.补肾助孕方对大鼠胚胎着床期子宫内膜及卵巢形态学的影响[J].陕西中医，2009,30(1)：117.

[5]谭湘萍,潘智超,麦泳仪,等.补肾中药改善IVF-ET周期卵巢储备功能和子宫内膜容受性的Meta分析[J].中国现代应用药学,2015,32(3)：347-355.

水牛角饮片

炮制：洗净，镑片或锉成粗粉。

性味：苦，寒。

归经：归心、肝经。

功能：清热凉血，解毒，定惊。

主治：用于温病高热，神昏谵语，发斑发疹，吐血衄血，惊风，癫狂。

用法与用量：15～30g。宜先煎3小时以上。

贮藏：置干燥处，防霉。

——《中华人民共和国药典》一部2010版

TheApplicationofKidney-Live-SpleenTherapyonIVF-ETofPatientswithOvarianPrematureAging

LIUYanWANGCuicia

(Grade2013ofGynecologyofTCM,TheFirstClinicalCollege,LiaoningUniversityoftraditionalChineseMedicine,Shenyang110032,China)

Ovarianprematureagingreferstoovarianfolliclesdepletionoriatrogenicinjuryoccurredwithinovarianfunctionfailurebeforetheageof40.Itischaracterizedbylowestrogenandhighgonadotropins,isperformanceassecondaryamenorrhea,andalwaysperimenopausalsymptoms.TeacherWangthoughtthattheetiologyofthediseaseismoreresponsibilitytothekidney,andiscloselyassociatedwithliverandspleen.Weshouldattachegreatimportancetothetreatmentbasedonsyndromedifferentiation.Thetreatmentismainlynourishingkidneyandliver,strengtheningspleenfornourishingblood,andissupplementedbypsychologicalcounselingandauxiliaryIVF-ETtreatment.Itisworkwell.

Ovarianprematureaging;Kidney-live-spleen;IVF-ET

辽宁中医药大学第一临床学院中医专业妇科方向2013级(沈阳 110032)

△指导老师

10.3969/j.issn.1003-8914.2016.07.051

1003-8914(2016)-07-1006-02

(本文校对：梁卓2015-06-23)