运动疗法在呼吸机依赖患者撤机中的应用效果

邓 娜，郑青玉(南昌大学第二附属医院综合ICU，南昌 330006)



运动疗法在呼吸机依赖患者撤机中的应用效果

邓 娜，郑青玉
(南昌大学第二附属医院综合ICU，南昌 330006)

目的 探讨运动疗法在呼吸机依赖患者撤机中的应用效果。方法将2013—2015年南昌大学第二附属医院综合ICU收治的呼吸机依赖患者156例按随机数字表法分为试验组和对照组，各78例，试验组采用运动疗法脱机，对照组采用传统方法脱机，比较2组患者成功撤离呼吸机的情况。结果试验组患者成功撤机率(67.9%)高于对照组(43.6%)(P<0.05)。结论对呼吸机依赖患者实施运动疗法，可以提高患者成功撤机率，改善患者预后。

运动疗法； 呼吸机依赖； 撤机

随着呼吸机在临床治疗中的广泛应用， 机械通气(mechanical ventilation,MV)技术已经成为抢救各种原因引起的呼吸衰竭的主要措施之一，并取得了显著的疗效[1]。但随之产生的呼吸机依赖亦成为临床上行机械通气治疗时常见的并发症之一[2]。据Dasgupta等[3]报道， 呼吸监护室的呼吸机依赖发生率为13%。呼吸机依赖患者撤机失败率很高， 是呼吸监护的临床难题之一。目前在国内，大部分呼吸机依赖患者都在重症监护室接受治疗，会增加患者感染机会、住院时间和医疗费用。对于此类患者过去的治疗经验是采取单一传统的脱机方法，患者自主呼吸存在即进行脱机，氧合下降就进行机械通气辅助呼吸，如此反复，往往不能达到预期的撤机效果。近年来国内外常有机械通气患者进行早期运动的报道，验证了各种运动方式包括床上运动、床边运动及站立甚至行走等，对于人工气道机械通气患者康复是可行的[4-5]。笔者对呼吸机依赖患者撤机前采取循序渐进的运动疗法，明显提高了撤机成功率，取得了理想效果，报告如下。

1 资料与方法

1.1 纳入标准

呼吸机依赖诊断标准：1)应用呼吸机时间≥72 h；2)脱机后自主呼吸频率大于25次·min-1，心率大于120次·min-1，通气量>10 L·min-1，吸入氧浓度(FiO2)<40%，动脉血氧分压(PaO2)<7.98 kPa，动脉血pH<7.25；3)在脱机1 h内，人工气道内FiO2<40%，患者出现缺氧和呼吸劳累，拒绝拔管，有强烈上机通气愿望；4)停机拔管后72 h内，因病情恶化再次插管行机械通气；5)可伴胸闷、躁动、大汗等[6]。

1.2 一般资料

选择2013—2015年南昌大学第二附属医院收治的使用呼吸机超过72 h的清醒患者156例，按随机数字表法分为试验组和对照组，各78例。试验组78例，其中男46例，女22例，年龄37～75岁，平均年龄(57.34±19.95)岁，平均APPACHE-Ⅱ评分(16.32±4.36)分。对照组78例，其中男42例，女36例，年龄38～77岁，平均年龄(58.21±19.95)岁，平均APPACHE-Ⅱ评分(17.72±4.26)分。2组患者原发疾病均基本得到控制，处于疾病基本稳定的状态；无脑血管后遗症、无四肢活动障碍，清醒能配合；血流动力学稳定，不使用血管活性药物；带有人工气道(气管插管或气管切开管)；达到撤机指征。

1.3 脱机方法

试验组采用在自主呼吸之前进行运动疗法，对呼吸机依赖患者循序渐进的安排床上、床边、离床运动，提高患者体能及心肺储备，具体内容如下：1)床上及床边运动。第1阶段：向患者说明锻炼的目的、意义，取得同意后指导患者进行双上肢上举练习，直腿调高30°，两腿交替进行，5～10 min·次-1，3次·d-1，并每2 h转身侧卧，运动间隙将床头抬高取半坐卧位(>60°)，鼓励患者维持坐姿20 min，3次·d-1。待患者能主动自觉的完成以上锻炼，护士在运动间隙评估患者病情及体力再适当提高运动强度进入下一阶段。第2阶段：鼓励患者根据自己的体力练习坐于床边，时间不固定，当患者自觉体力许可即可在第1阶段的运动间隙维持坐姿20 min，3次·d-1，鼓励患者尽可能坐于床边，体力和病情许可下协助患者置床边椅子上坐，20 min·d-1，锻炼主要集中在10：00～20：00之间。如运动时患者平均动脉压<7.98 kPa或>15.96 kPa，心电图上可见ST段压低伴随有胸痛、呼吸急促(频率>30次·min-1)，SpO2：<90%，可暂时停止或延长间隔时间[7]。患者能自觉完成以上运动后，第2日可进行程序化撤机[8]，即循序渐进的撤离呼吸机拔除人工气道。2)程序化撤机 患者自主呼吸存在，每日7：00～9：00医生对患者进行呼吸生理及临床参数评估，并将呼吸机调为压力支持通气(PSV)或者持续正压通气(CPAP)模式，压力支持设置在低水平(5～7 cmH2O)，维持30～120 min后即可拔除气管插管，气管切开患者可封闭气管切开管。

对照组采用传统脱机方法，即患者自主呼吸存在即进行试脱机，当患者出现呼吸费力，不能耐受时接上呼吸机。

1.4 观察指标

记录2组患者撤机情况，患者能完全脱离有创呼吸机达7 d可认定为患者撤机成功。

1.5 统计学方法

采用SPSS19.0软件包对所得数据进行分析，计数资料采用χ2检验，检验水准α=0.05。

2 结果

试验组撤机或功率高于对照组[(67.9%(53/78)比43.6%(34/78),χ2=9.381、P=0.002]。

3 讨论

3.1 运动疗法

《危重患者运动指南》建议，危重患者运动时的心率安全范围是患者50%～60%的最大心率，最大心率=220-患者年龄；运动时的血压可增加10%，超过20%建议停止；氧合指数>300是适合运动的指标，200～300表明呼吸储备处于临界值，<200表明没有任何呼吸储备能力。指南建议SpO2>90%是允许患者运动的安全底限。患者运动时氧耗增加，运动时不要脱离呼吸机，甚至可以提高通气支持力度，确保患者不易疲劳。如患者运动时SpO2低于安全底限，运动的强度应调整降低，同时调高氧气的供给。如果这些措施不能快速提高SpO2，应立即停止运动治疗。

3.2 撤机拔管

运用程序化撤机方式，将呼吸机调为压力支持或持续正压通气模式，并逐步降低压力水平，直到压力水平降至正好能克服人工气道及呼吸机管道的阻力(5～7 cmH2O)，患者的舒适度可以大大提高，试验组成功脱机患者表明，逐渐降低呼吸机条件的方式，舒适度较好且呼吸费力情况逐渐改善。当患者能适应低条件的呼吸机参数时即可对患者做撤机的准备，尽可能吸净口腔及气道内的分泌物，放松气囊(有误吸风险者暂不放松)，给予气管插管或器官切开内给氧，由于人工气道患者失去了鼻咽部的屏障及气体温化湿化功能，尤其要注意气道湿化，最好给予经蒸汽湿化器湿化后的氧气。观察患者的耐受情况30～120 min，撤机过程中仍须对患者呼吸频率、呼吸形式、血流动力学和耐受情况进行评估。拔除人工气道前应该注意，由于患者带人工气道时间较长，为了预测拔管后上气道阻塞(UAO)的发生情况，拔管前进行气囊漏气试验[9]，保障患者安全。

本研究结果表明，运动疗法对于呼吸机依赖患者是有益的，可以提高撤机的成功率，减少患者的机械通气时间，减少感染的发生，缩短住院天数，降低治疗费用，提高患者治愈率。但实施运动疗法需要配备更多的护士，按程序化撤机需要耗费医生更多的精力，而且在实施过程中要尤其注意患者的安全。同时，在撤机过程中还应注意患者的营养支持和心理依赖等。如何使撤机方法最优化，在以后的临床工作中还有待进一步研究。

[1] 贵艳玲，秦红英.呼吸机依赖患者18例脱机的护理体会[J].中国民康医学，2006，18(7):530-531.

[2] 杨琼芳，季巧英，舒彩敏，等.采用序贯机械通气治疗老年重症肺炎疗效观察[J].浙江临床医学，2014，24(4):351-353.[3] Dasgupta A，Rice R，Mascha E，et al.Four year experience with a unit for long-term ventilation(respiratory special care Unit) at the Cleve-land Clinic Foundation[J].Chest，1999，116:447-455.

[4] 高春华，冯洁惠，尹慧芳，等.ICU机械通气患者早期运动方案的制订及安全管理[J].中华护理杂志，2012，47(9):810-812.

[5] 吴伟英.机械通气患者早期运动的重要性及护理对策[J].护理实践与研究，2013，10(17):4-6.

[6] 邱海波，周韶霞.多器官功能障碍综合征现代治疗[M].北京:人民军医出版社，2001:301-303.

[7] Zafiropoulos B，Alison J，McCarren B.Physilogical responses to the early mobilization or the intubated ventilated abdominal surgery patient[J].Aust J Physiother，2004，50:95-100.

[8] 梁丽萍.ICU呼吸机依赖患者脱机困难的评估及其护理对策[J].中国医师杂志，2014，32(z2):117-119.

[9] 隋峰.外科ICU患者气囊漏气试验预测拔管后严重上气道梗阻的临床意义[J].临床和试验医学杂志，2011，10(20):1594-1596.

(责任编辑：刘大仁)

2016-03-21

江西省卫生计生委科技计划项目(20155213)

R473.5

A

1009-8194(2016)09-0059-02

10.13764/j.cnki.lcsy.2016.09.023