经导管动脉造影及栓塞在急性非静脉曲张性消化道出血诊疗中的应用

张争运，高放，陈凯

(武警后勤学院附属医院，天津300162)



经导管动脉造影及栓塞在急性非静脉曲张性消化道出血诊疗中的应用

张争运，高放，陈凯

(武警后勤学院附属医院，天津300162)

摘要：目的观察经导管动脉造影及栓塞在急性非静脉曲张性消化道出血诊疗中的应用效果。方法选择急性非静脉曲张性消化道出血患者173例，均行经导管动脉造影，对检查阳性者行栓塞治疗，并观察其应用情况。结果173例患者中动脉造影阳性100例(57.8%)，其中上消化道出血31例、下消化道出血69例。100 例造影阳性者中99 例行经导管动脉栓塞治疗，技术成功率99.0%；89例获得临床成功，临床成功率为 89.9%；术后随访再出血8例，并发肠道缺血1例。结论经动脉造影及栓塞能快速发现出血部位并有效控制出血，用于急性非静脉曲张性消化道出血的诊疗安全有效。

关键词：消化道出血；血管造影；介入治疗

急性消化道出血是常见的内科急症，非静脉曲张性消化道出血部位难以确定，院内病死率达10%左右[1，2]。消化道出血分为上、下消化道出血，单从临床表现难以区分。约75%的患者消化道出血能自发性停止，但25%会再出血。随着血管介入技术的进步和新型栓塞材料的出现，经导管血管栓塞术成为治疗本病的一种新方法，尤其是内镜止血失败和无法行内镜检查者。2010年3月～2014 年3月，我们将经导管动脉造影及栓塞技术用于173例急性非静脉曲张性消化道出血患者，评价其在消化道出血诊疗中的有效性和安全性。

1资料方法

1.1临床资料选取武警后勤学院附属医院同期收治的急性非静脉曲张性消化道出血患者173例，男114例，女59例；年龄18～78岁，平均52岁；临床表现为咯血12例，黑便68例，便血93例；血红蛋白下降4～9 g/L，平均下降6.6 g/L；经补液输血、抑酸止血等内科治疗未明显缓解。其中，合并传染性疾病10例，慢性肝病22例，高血压病38例，糖尿病27例，慢性肾病11例，恶性肿瘤10例，外伤5例；合并多种疾病8例，无合并症42例；凝血异常76例。行红细胞闪烁扫描31例，显示有活动出血25例；患者或家属均签署手术知情同意书。

1.2造影和栓塞方法患者平躺于数字减影检查床上，于双侧腹股沟区消毒铺无菌巾。采用改良Seldinger穿刺技术，插入血管鞘，由导丝引入4 F或5 F Cobra 或Simmons导管行腹腔干、肠系膜上动脉、肠系膜下动脉造影。通过推进导管在动脉分支选择性造影，评估胃十二指肠、空肠、回肠、回结肠及其结肠分支是否有出血。血管造影显示消化道出血的直接阳性表现为对比剂外溢，间接阳性表现为假性动脉瘤以及动静脉畸形形成。一旦确定出血位置，则用2.7 F同轴微导管超选择至病变动脉附近进行栓塞，栓塞材料包括微型弹簧圈、明胶海绵和聚乙烯醇颗粒。经导管在出血部位远、近端各放置弹簧圈1个，弹簧圈填以明胶海绵颗粒或聚乙烯醇颗粒，构成夹心式栓塞。严重血管痉挛者，可使用硝酸甘油。

1.3栓塞效果评价栓塞成功是病变部位无对比剂外溢，或动脉瘤腔、动静脉畸形不再显影。术后30 d内，未发生栓塞后出血或血流动力学不稳定为临床成功，血红蛋白下降>1 g/dL为再出血。

2结果

2.1 经导管动脉造影结果患者中造影阳性100例(57.8%)，其中直接阳性20例、间接阳性80例。造影结果显示，上消化道出血31例，下消化道出血69例。

2.2经导管动脉栓塞效果在100例经导管动脉造影阳性患者中，血管栓塞成功99例、失败1例，技术成功率99.0%。1例栓塞失败者造影提示静脉血管瘤，改行外科手术治疗。对99例血管栓塞成功者平均随访4.5个月，获得临床成功89例(89.9%)；8例再出血者再次行经导管动脉造影，证实复发性回肠出血2例，再次成功栓塞；术后并发早期肠道缺血1例，外科医师会诊后行乙状结肠切除术，并口服抗凝血剂治疗。

3讨论

急性消化道出血治疗方式主要包括注射垂体后叶素、内窥镜下凝血、经导管血管栓塞以及手术治疗[3]。内窥镜检查作为急性消化道出血的一线诊疗手段，其诊断上消化道出血的灵敏度达100%，但下消化道出血仅达60%。治疗方面，内镜约有32%的失败率。对上消化道大量出血者，内镜治疗十分困难；在下消化道出血中，内镜需行肠道准备以提供良好的视野，且小肠出血无法使用内镜[4]。急诊手术治疗死亡率较高，尤其是高龄、有基础疾病者[5]。使用垂体后叶加压素止血，可造成严重并发症，且再出血率较高[6]。

经动脉造影确认出血位置，首先要求患者有活动性出血。但动脉出血多为非持续性，且患者进入血管造影室前多行止血治疗，因此一定程度上降低了动脉造影的阳性率。Loffroy等[6]发现，消化道出血经导管动脉造影的阳性率为27%～77%。本组患者经导管动脉造影阳性率达57.8%。研究表明[7,8]，放射性核素和增强CT三维成像在检测下消化道出血中起重要作用，红细胞闪烁扫描法敏感性可超过90%。因此，如患者病情稳定，在动脉造影前应行增强CT三维重建或放射性核素检查，以提高动脉造影阳性率。本组31例行红细胞闪烁扫描，有25例阳性，有助于出血位置的确定。目前，大量报道已经证实经导管动脉栓塞成功率能达90%以上，仅少数病例由于血管解剖异常、血管狭窄以及血管痉挛而失败[9～12]。本组患者栓塞技术成功率99.0%，与文献报道基本一致。

经导管血管栓塞术后再出血发生率8%～66%，与血红蛋白<8 g/dL、凝血异常、上消化道出血、对比剂溢出以及多次栓塞治疗等有关。经导管血管栓塞术主要并发症是组织缺血[12,13]，与栓塞材料的选择、放置数量和位置相关。本组患者再出血率8.9%，与病例中上消化道出血及动脉造影直接阳性者较少有关。本组发生肠道缺血1例，间接说明我们栓塞材料的选择和放置位置较准确。

总之，经导管血管栓塞是一个具有较高成功率和安全性的治疗急性非静脉曲张性消化道出血的有效方法，对于栓塞材料的选择及中远期栓塞效果尚需进一步研究。

参考文献：

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(收稿日期：2015-09-21)

中图分类号：R573.2

文献标志码：B

文章编号：1002-266X(2016)10-0050-02

doi：10.3969/j.issn.1002-266X.2016.10.021

通信作者：陈凯(E-mail： 13803057003chenkai5103@sina.com)

基金项目：武警后勤学院创新团队基金项目(WHTD201310)。