持续质量改进对糖尿病肾病血液透析病人动静脉内瘘维护效果观察

程丽娟，景月娟，李元红



持续质量改进对糖尿病肾病血液透析病人动静脉内瘘维护效果观察

程丽娟，景月娟，李元红

Observation on maintenance effect of continuous quality improvement for arteriovenous fistula in hemodialysis patients with diabetic nephropathy

Cheng Lijuan,Jing Yuejuan,Li Yuanhong

(Second Hospital of Shanxi Medical University,Shanxi 030001 China)

摘要：[目的]探讨持续质量改进(CQI)对终末期糖尿病肾病维持性血液透析病人动静脉内瘘维护的效果。[方法]选择2014年1月—2015年1月行规律性血液透析的终末期糖尿病肾病病人49例，以中国血液透析用血管通路专家共识为指导，应用CQI的PDCA四步法，对病人动静脉内瘘进行质量管理，比较持续质量改进前后二次穿刺、渗血、血肿、血流量不足发生率以及病人满意度。[结果]通过CQI，二次穿刺、渗血、血肿、血流量不足率均有明显下降(P<0.05或P<0.01)，病人满意度显著提高(P<0.05)。[结论]CQI有助于降低终末期糖尿病肾病病人动静脉内瘘穿刺并发症的发生。

关键词：持续质量改进；糖尿病肾病；血液透析；动静脉内瘘；并发症

动静脉内瘘是维持性血液透析病人重要的血管通路，良好的血管通路是保证终末期糖尿病肾病病人血液透析顺利进行和充分透析的前提。然而，由于合并微血管和周围神经病变，与非糖尿病病人相比，糖尿病血液透析病人血管通路的维护更为困难。持续质量改进(continues quality improvement，CQI)通过动员全科人员参与计划设计并实现持续改进流程，在全面质量管理的基础上更注重过程管理、环节质量控制[1]。本次研究针对终末期糖尿病肾病血液透析病人血管通路的维护实施CQI管理模式，延长血管通路使用寿命，提高透析质量和护理品质。

1对象与方法

1.1研究对象选取我院血液净化室2014年1月—2015年1月行规律性血液透析的终末期糖尿病肾病病人49例，男38例，女11例，均为2型糖尿病，年龄39岁～71岁。研究对象均为自体动静脉内瘘。知情并同意此次研究。

1.2CQI流程

1.2.1CQI团队建立及工作团队成员：血液净化室全体护士。每名护士管理4例或5例病人，每次透析追踪病人动静脉内瘘穿刺情况，观察有无二次穿刺、渗血、血肿、血流量不足。观察时间为3个月，比较实施CQI管理前后上述指标的变化情况。

1.2.2计划阶段全体成员学习“中国血液透析用血管通路专家共识”，共同设计糖尿病肾病病人血管通路管理方法。

1.2.3实施阶段

1.2.3.1成立血管通路维护小组根据工作年限、学历、职称将护理人员分层，其中N1为工作5年以下，专科学历护士； N2为工作5年以上，专科或本科学历护师；N3为工作10年以上，本科学历主管护师；N4为工作20年以上，本科学历主管护师。此外，科室护士长将护士根据其层级、培训与考核成绩、工作经验与特殊能力等进行分组，成立糖尿病病人血管通路维护小组，共设3组，各组设组长1名，组员3名。

1.2.3.2血管通路评估成立血管通路维护小组后对糖尿病病人血管通路进行评估。Ⅰ级：血管固定，粗直，弹性好，无硬结，血流量可达600 mL/min；Ⅱ级：血管略凸出，触摸时血管滑动，无弹性，血流量500 mL/min～600 mL/min；Ⅲ级：血管不充盈，隐约可触摸，部分血管壁变硬，血流量小于500 mL/min。

1.2.3.3血管通路维护糖尿病肾病透析病人动静脉内瘘初次穿刺必须由组长评估后再行穿刺，拔针按压时需有组长在旁指导；Ⅲ级血管每次穿刺前由组长评估；Ⅱ级血管每穿刺5次重新评估1次；Ⅰ级血管每穿刺10次重新评估1次。

1.2.4检验阶段每月对糖尿病病人动静脉内瘘穿刺情况进行总结，对二次穿刺、渗血、肿胀、血流量不足(血流量<200 mL/min[2])等问题逐一分析，探讨解决方案。记录每次病人进行血液透析时一次穿刺成功与否、渗血与否、血肿与否、血流量不足与否以及病人满意度。病人满意度的调查采用问卷方式，每次透析结束后，由病人自行填写于透析记录单上。于3个月后进行各个因素的比较。

1.2.5应用阶段通过持续实践，糖尿病病人动静脉内瘘得到切实维护。二次穿刺、血流量不足、渗血发生率均大大减少。持续质量改进方案可在血液净化室长期应用。

1.3统计学方法应用SPSS17.0软件进行统计学分析，计数资料的比较采用χ2检验，以P<0.05有统计学意义。

2结果

2.1持续质量改进实施前后动静脉内瘘穿刺并发症发生率比较(见表1)

表1　持续质量改进前后动静脉内瘘穿刺并发症发生率比较　例次(%)

2.2持续质量改进前后病人对临床工作满意度比较(见表2)

表2　持续质量改进前后病人对护理人员工作满意度比较　例次(%)

3讨论

糖尿病肾病已成为我国终末期肾衰竭的第二大病因，部分西方国家血液透析病人中超过一半的病人为糖尿病肾病[3]。血液透析是糖尿病肾病终末期肾衰竭病人维持生命的重要方法，自体动静脉内瘘作为血液透析血管通路具有长期通畅率高、感染率低等特点，对终末期肾病病人的生存至关重要。CQI重在动员全体成员参与质量提高的各个环节,建立一支CQI工作团队，是完成CQI任务的关键[4]。团队的建设虽没有固定模式，但其原则必须是使科室管理者和全体护理人员都能够把自身价值的实现和提高护理质量，与帮助病人更好地进行透析这样的目的联合在一起。本次研究中，采用护理人员分层次分组、病人血管通路分等级，一改传统按床位分配病人，充分体现了不同层级护士价值，同时有效减少了因穿刺为病人带来的并发症，从而更好地保护糖尿病病人血管通路。运用CQI，能更多地发现质量改进中的问题。在临床工作中，坚持每月对糖尿病肾病病人动静脉内瘘穿刺并发症进行一次汇总和分析，并结合统计分析，使整个团队充分了解存在的问题，并且阶段性地评价措施的有效性。本次研究发现，血流量不足和二次穿刺是糖尿病肾病病人动静脉内瘘护理的难点。其可能的原因是糖尿病病人血管内膜增生、狭窄程度较非糖尿病病人更为显著[5]。本研究通过成立血管通路小组，共同选择合理的穿刺点，制定科学的穿刺方案，大大减少了内瘘穿刺并发症的发生，提高了病人的满意度。

参考文献：

[1]蒋飞,蔡美顺,王梅.持续质量改进对维持性血液透析患者血红蛋白水平的影响[J].中国血液净化,2015,14(3):152-154.

[2]中国医院协会血液净化中心管理分会血液净化通路学组.中国血液透析用血管通路专家共识(第1版)[J].中国血液净化，2014,13(8):549-558.

[3]郝咏梅,韩立荣.糖尿病肾病血液透析血管通路并发症27例临床护理[J].齐鲁护理杂志,2012,18(13):72-73.

[4]李岩,汪涛.持续性质量改进(CQI)在临床工作中的应用[J].中国血液净化,2004,3(5):279-287.

[5]王葳,李泽争,韩国锋.糖尿病肾病患者自体动静脉内瘘失功的相关因素分析[J].中国血液净化,2015,14(6):367-370.

(本文编辑张建华)

(收稿日期：2015-09-09；修回日期：2016-01-15)

中图分类号：R473.58

文献标识码：B

doi:10.3969/j.issn.1009-6493.2016.11.037

文章编号：1009-6493(2016)04B-1390-03

作者简介程丽娟，副主任护师，本科，单位：030001，山西医科大学第二医院；景月娟、 李元红单位：030001，山西医科大学第二医院。