高流量鼻导管在AECOPD患者拔管序贯通气中的应用



高流量鼻导管在AECOPD患者拔管序贯通气中的应用

[摘要]目的：探讨湿化高流量鼻导管氧疗(HFNC) 在AECOPD气管插管机械通气患者撤机拔管临床上的应用效果。方法：回顾分析2015年1至12月期间在医院重症监护病房中进行有创机械通气48h 以上的AECOPD患者59例临床资料。根据氧疗方法分为HFNC 组和无创正压通气(NIPPV)组，比较各组治疗效果，治疗前、治疗后24h PaO2、PaCO2、心率、呼吸频率等指标，以及患者主要症状体征消失时间和住院时间。结果：两组在拔管治疗后，PaCO2、PaO2、PH、心率、呼吸频率和死亡率无明显差异(P>0.05)。但是HFNC组和NIPPV组在治疗后，患者在ICU的入院天数上发生了明显的差异(P<0.05)，两组患者舒适度的测评结果也具有明显差异(P<0.05)。结论：HFNC在AECOPD气管插管机械通气患者撤机拔管中与NIPPV效果相同，但HFNC损伤小，相对舒适，是一种适宜AECOPD气管插管机械通气患者撤机拔管的无创呼吸支持技术。

[关键词]高流量鼻导管； 无创正压通气； 慢性阻塞性肺疾病

慢性阻塞性肺疾病急性加重期(AECOPD)患者重要的治疗方法是经气管插管建立人工气道并采用有创机械通气[1]，但往往上机后机械通气时间比较长,并发症的发生几率增加，如呼吸机相关性肺炎(VAP) 、鼻窦炎、上气道病变等，治疗时间延长, 病死率增高, 所以缩短侵入性人工气道留置的时间非常必要[2]。目前临床常采用无创正压通气(Non-invasive positive pressure ventilation，NIPPV)来进行有创-无创序贯机械通气，近年来国外重症医学科开始使用湿化高流量鼻导管通气(humidified high flow nasal cannula，HFNC)[3]。目前国内对此方面的研究较少，本研究通过应用HFNC治疗成人AECOPD分析其临床疗效，现报道如下。

1对象与方法

1.1对象

采用便利抽样的方法选择2015年1至12月期间在我院重症监护病房中进行有创机械通气48h以上的AECOPD患者59例，所有入选患者诊断均符合中华医学会呼吸病分会诊断标准[4]。根据不同的氧疗方式分为两组，观察组28例，对照组31例。观察组给予HFNC序贯通气，其中男15例，女13例。年龄48～78岁，平均(62.7±7.5)岁；对照组使用NIPPV序贯通气，其中男14例，女17例。年龄52～76岁，平均(63.4±6.6)岁。两组患者一般资料比较无明显差异(P>0.05)(见表1)。

1.2方法

1)吸氧方法观察组使用Fisher & Paykel公司的RT329经鼻高流量湿化氧疗系统(包括空氧混合仪、MR850加温湿化器、专用呼吸管路和鼻塞导管)，流速40～60L/min，氧浓度同拔管前，送气温度37℃；对照组使用无创面罩配合PB840呼吸机无创模式N-PSV,送气压力、氧浓度、PEEP同拔管前。

表1　两组患者一般情况比较

2)观察指标①观察终点指标：患者好转或死亡。②其他观察指标：住ICU时间、再插管率、心率、呼吸频率、舒适度、拔管前后血气分析(PH/PaO2/PaCO2)。HFNC序贯通气组和NIPPV序贯通气组患者在撤离有创通气后出现下列情况之一即认为达到再插管标准:pH值≤7.20, 且治疗中PaCO2进行性上升；缺氧难以纠正(充分氧疗条件下PaO2<50mmHg)；严重意识障碍:昏迷、昏睡或谵妄；呼吸或心跳停止；呼吸抑制(呼吸频率<8次/min)或严重呼吸困难(呼吸频率>40次/min)[5]。

3)患者舒适程度测评采用回顾调查的方法,专人在患者采用治疗方式后24 h内用VAS法测评患者的舒适度。具体测评方法:在白纸上画一条10cm长的粗直线,评分线段为10等份,从左到右依次标明0～10数字,并依次记为0～10分。0～2表示舒适,3～4表示轻度不舒适,5～6表示中度不舒适,7～8表示重度不舒适,9～10表示极度不舒适。患者根据自己的主观感觉在不同的数字上划记[6]。

1.3统计学分析

2结果

2.1各组治疗后临床参数比较

HFNC组和NIPPV组在拔管治疗后，PaCO2、PaO2、pH、心率、呼吸频率和死亡率无明显差异(P>0.05)(见表2)。但是HFNC组和NIPPV组治疗后的患者在ICU入院天数上发生了明显的差别，使用湿化高流量鼻导管通气的患者明显比无创正压通气的患者在ICU入院天数上有所减少。

表2　两组治疗后临床和生理参数比较

表3　两组治疗后氧疗舒适度比较

2.2各组治疗后氧疗舒适程度的比较

本研究中，在两组患者进行相应治疗后24h内用VAS法测评患者的氧疗舒适度，使用湿化高流量鼻导管通气的患者氧疗舒适度测评结果集中在轻、中度不舒适，而无创正压通气的患者舒适度测评结果集中在中、重度不舒适(见表3)。

3讨论

反复发作的AECOPD促使COPD患者的病情不断恶化，由于肺通气和气体交换的能力也随之加重、恶化，发生显著的衰退，最终发生呼吸衰竭，甚至死亡。临床采用机械通气的治疗方式是抢救AECOPD伴呼吸衰竭的有效措施，但通气时间延长，会发生呼吸机依赖以及各种并发症，而且有创方式可发生声门水肿，严重的致声带、气管糜烂、坏死,拔管后声带持续损伤,气管坏死处肉芽组织增生、气管狭窄、气道阻塞、气管食管瘘等,给COPD患者未来的日常生活带来痛苦。所以近年来运用NIPPV在有创-无创序贯通气策略中，在AECOPD治疗中取得一定效果，患者可以短期内顺利撤机拔管。但有研究显示，COPD患者使用NIPPV依从性不高，不愿接受NIPPV治疗，普遍存在恐惧、绝望、焦虑不安等不良心理反应。而且常担心漏气而拉紧头带以固定鼻面罩，造成面部皮肤压迫性损伤，而且还有口鼻咽干燥、误吸、排痰障碍等不良反应[7]。而湿化高流量鼻导管吸氧(HFNC)可以提供21%～100%的恒定氧浓度，最高可以达到60L/min的流量，温湿度相对适宜，展示出了较传统氧疗方式的巨大优越性，并因其有效、舒适及良好的依从性，具有冲刷咽部无效腔、减少气道阻力、增加呼气末肺通气和正压通气一系列生理特点,使之逐渐成为除NIPPV之外的另一种选择[8]。但由于在COPD急性加重期NIPPV的确切疗效，因此少有文献研究HFNC对于COPD急性加重期的疗效。通过本次研究发现，有创机械通气48h 以上的AECOPD患者采用HFNC和NIPPV氧疗方法，两者对于动脉血气分析值的影响差别不显著，所要达到的临床效果基本一致，但是HFNC患者住ICU的时间明显减少，氧疗舒适度明显增加。HFNC能够提供低水平的正压通气，有助于持续性供氧并且降低呼吸功。本研究临床使用中HFNC可显著减少漏气的发生，不需要密闭回路，不会对患者的皮肤造成明显的压迫性损伤，而且HFNC这种加温湿化氧疗可提高病人的氧疗舒适度，提高病人氧疗依从性，与NIPPV相比，更易被患者接受。但本研究样本量较小，在未来的研究工作中，希望可以加入更多生理和临床资料对比，并进一步扩大样本研究支持。

[参考文献]

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[3] 魏文举,夏金根,石妮,等.湿化高流量鼻导管吸氧在成人患者中的应用进展[J].护士进修杂志，2015,30(23)：2141～2145.

[4] 中华医学会呼吸病学分会慢性阻塞性肺疾病学组.慢性阻塞性肺疾病诊治指南(2007年修订版)[J].中华内科杂志，2007，46(3)：254～261.

[5] 有创-无创序贯机械通气多中心研究协作组.以肺部感染控制窗为切换点行有创与无创序贯机械通气治疗慢性阻塞性肺疾病所致严重呼吸衰竭的随机对照研究[J].中华结核和呼吸杂志, 2006,29(1):14～17.

[6] 王曙红,周建辉,邹爱丽,等.机械通气患者的舒适度及其影响因素[J].解放军护理杂志,2007,24(7A):13～17.

[7] 王敏庆.无创正压通气治疗慢性阻塞性肺疾病不良反应影响因素分析及护理进展[J].齐鲁护理杂志，2013，19(1)：43～44.

[8] Lee J H,Reh der K J,Williford L,et al.Use of high flow nasal cannula in critically ill infants,children,and adults:a critical review of the literature[J].Intensive Care Med,2013,39(2):247～257.

[编辑]何勇

[收稿日期]2016-01-03

[基金项目]国家级大学生创新创业项目(201510368026)。

[作者简介]杨柳(1985-)，女，助教，硕士，主要从事内科护理研究工作；通信作者：王雪琴，whts2007@yahoo.com.cn。

[中图分类号]R459.6；R473.5

[文献标志码]A

[文章编号]1673-1409(2016)18-0049-03

[引著格式]杨柳，王雪琴，周全，等.高流量鼻导管在AECOPD患者拔管序贯通气中的应用[J].长江大学学报(自科版) ,2016,13(18):49～51.