留置气囊尿管致小阴唇溃疡2例的RCA法分析与对策

张阳凡，范植蓉，文芳

(长江大学第二临床医学院 荆州市中心医院妇科，湖北 荆州 434020)



留置气囊尿管致小阴唇溃疡2例的RCA法分析与对策

张阳凡，范植蓉，文芳

(长江大学第二临床医学院 荆州市中心医院妇科，湖北 荆州 434020)

[摘要]目的：以RCA法分析留置气囊尿管致小阴唇溃疡的根本原因，探讨解决对策。 方法：成立RCA小组，对留置尿管后发生小阴唇溃疡2例病案进行原因分析，根据确认的根本原因和直接原因，制定可行的改进计划并贯彻执行，评价实施效果。结果：确定了尿管外固定方法不规范等4个导致小阴唇溃疡的根本原因，并针对性制定了制度、管理及执行等方面多种对策，实施后收到良好的效果。结论：利用RCA法分析小阴唇溃疡发生的根本原因，并据此制定可行的预防对策，避免了类似事件再次发生，对减少尿管留置的并发症起到了重要作用。

[关键词]气囊尿管留置；小阴唇溃疡；RCA法；原因；对策；护理

妇科手术患者常规留置导尿管，主要目的是为了消除膀胱充盈，利于盆腔手术视野的扩展，充分暴露病灶，避免误伤膀胱和妨碍手术，同时能促进患者术后体力恢复及伤口愈合[1]。而留置尿管期间如果护理不当则容易并发各种并发症，增加患者痛苦，影响疾病康复，尿管压迫小阴唇导致溃疡作为其中一种少见的并发症，尚未见文献报道。此症在护理工作中常被忽视，但如果一旦发生则会给患者带来额外增加的痛苦，且影响正常的治疗，故其应当引起我们足够的重视。根本原因分析法(root cause analysis，RCA)是一种回溯性失误分析工具，其针对事件或事故以一套系统化程序找出造成问题发生的根本原因，并执行改善行动以避免类似问题重复发生[2]。我们利用RCA法对2013年度在我科留置尿管且发生小阴唇溃疡的2例患者进行了调查分析，找出了根本原因和直接原因，制定可行的改进计划并予以实施，从而有效的阻断了留置尿管患者小阴唇发生溃疡的可能。

1一般资料

2014年度我科在院行妇科手术后留置气囊尿管的患者共约1100例，平均每人留置尿管1.6d，其中有2位患者发生小阴唇溃疡。一位患者年龄为57岁，行阴式全子宫切除术后第3天发现小阴唇溃疡。另一位患者年龄54岁，行腹腔镜宫颈癌根治术及淋巴清扫术后第7天发现小阴唇溃疡。两位患者术前外阴皮肤正常，无皮肤破损，阴道无炎症，无其他合并症，由于发现及时处理得当，两例患者均康复出院。

2RCA团队构建及事件原因分析

2.1组成RCA团队、调查事件与确认

RCA小组由3～4名人员组成，最多不超过10名，包括事件发生流程中的一线人员[3]。本小组成员由科室护士长、负责科室护理质量控制的正、副组长以及第一时间发现这2件不良事件的同一名护士共同构成。由于这2名患者是同一小组的责任护士共同护理的患者，RCA小组重点调查这2例小阴唇溃疡是否与护理操作不当有直接关系；访谈管理这组患者的主管医生、责任护士、这2名患者本人及家属，访谈内容包括：患者的一般状况，是否有外阴水肿，阴道分泌物性质、量，护士行尿管外固定的方法、外阴擦洗的方法，基础护理的落实力度等方面，进行资料收集汇总后，组织RCA小组成员对事件进行根本原因分析，制定改进计划，科内对安全事件进行讨论定性，由护士长或质控组长填写“护理安全(不良)事件登记及分析表”，并于24h内上报护理部。

2.2查找直接原因

图1　小阴唇溃疡直接原因分析鱼骨图

直接原因的确定方法有鱼骨图、原因树和推移法等，直接原因包 括人为因素、设备因素、可控及不可控的外在环境因素和其他因素等。找出直接原因后，应在第一时间采取针对性措施，以避免损害的扩大和不安全事件的再次发生，降低影响[4]。本调查用“鱼骨图”从“人、物、法”三个方面对事件进行了分析，确定了在留置尿管期间导致患者小阴唇溃疡的直接原因。见图1。

2.3确定根本原因

RCA小组成员通过对资料的收集、分析、整理后，最终确定了导致2例留置尿管患者致小阴唇溃疡的4个根本原因：①外阴水肿，粘膜变薄；②长时间压迫同一部位；③尿管外固定的方法不规范；④观察床边交接班查看不到位。

3制定并执行改进计划

图2　预防留置尿管致溃疡护理流程

根据确认的根本原因和直接原因，制定可行的改进计划并贯彻执行。制度与管理方面：①加强培训，转变观念，使护士认识到保护尿管压迫出皮肤及粘膜的重要性。②制定留置尿管期间预防小阴唇皮肤破溃的流程及处理流程(见图2)。③改进固定方法：尿管二次固定时要用3M的宽透明胶布将尿管高举平台固定在大腿内侧，尿管的前端保持足够的长度，将引流管及集尿袋经患者大腿上方绕行[5]。执行方面：①加强管道受压处皮肤粘膜交接班。②对于留置尿管期间外阴有水肿的患者，当班护士务必每2h观察一次皮肤粘膜受情况，必要时更换部位。③对于留置尿管期间外阴无水肿的患者，需每班观察交接尿管受压部位的皮肤粘膜，至少每2d更换一次部位及胶布。④护士长/质控组成员每日检查留置尿管护理正确性。⑤重视健康教育：责任护士全面评估患者后，

有针对性的对患者实施个性化健康教育，对要求患者掌握的重点内容，反复讲授强化效果[6]，向患者及家属讲解留置尿管期间管道护理的注意事项，并由质控组成员定期抽查患者及家属的掌握程度。自实施改进措施以来，我科至今再未出现1例留置尿管导致小阴唇溃疡的事件发生。

4结语

留置气囊尿管致小阴唇溃疡报道较为罕见，循证护理依据少， RCA法为提高该类护理问题解决成效，避免再次发生提供了可行对策。

留置气囊尿管致小阴唇溃疡与组织水肿、粘膜变薄直接关联。绝经后的女性雌激素水平下降、外阴皮肤粘膜变薄，发生溃疡的机率增加，建议医生对于老年、绝经后术后需长时间留置尿管患者，术前可用欧维婷增加外阴阴道皮肤粘膜弹性，减少小阴唇溃疡发生的机率。

避免留置气囊尿管对小阴唇粘膜的压迫是预防溃疡的关键。评估组织情况、加强观察和交接班、及时变更尿管二次固定位置、预留足够长度减少尿管对组织的压迫是最重要的护理环节。

[参考文献]

[1]郑修霞.护理学基础[M].北京: 北京医科大学出版社，1998：206～207.

[2] 宋宇，王欣然，韩斌如.PICC 置管后机械性静脉炎的防护进展[J].中华护理杂志, 2008,43(3)：267.

[3] 何雪松，曹建文，赵钧.医疗不良事件根本原因分析法及应用[J].中国卫生资源,2008,11(1)：10～12.

[4] 盛文佳，金可可，曹艳佩，等.根本原因分析法实践研究[J].中国卫生质量管理，2011,18(1):20～22.

[5]张庆 管玉梅.男患者留置导尿体外引流管两种固定位置效果比较[J].护理学杂志,2012，27(20)：73～74.

[6] 金琳，许阳子，牛丽卿.根本原因分析法在肿瘤患者PICC非计划拔管中的应用[J].护理学报，2012，19(11A)：33～35.

[编辑]方多

[收稿日期]2015-10-22

[作者简介]张阳凡(1982-)，女，主管护师，从事妇产科护理工作，215686921@qq.com。

[中图分类号]R473.71

[文献标志码]A

[文章编号]1673-1409(2016)18-0062-02

[引著格式]张阳凡，范植蓉，文芳.留置气囊尿管致小阴唇溃疡2例的RCA法分析与对策[J].长江大学学报(自科版)，2016，13(18)：62～63，67.