体质量管理在高BMI多囊卵巢综合征患者体外受精胚胎移植中的应用

廖彩容，朱敬香，李晓晴

(长江大学第二临床医学院 荆州市中心医院生殖医学部， 湖北 荆州 434020)



廖彩容，朱敬香，李晓晴

(长江大学第二临床医学院 荆州市中心医院生殖医学部， 湖北 荆州 434020)

[摘要]目的：探讨体质量管理对高BMI的多囊卵巢综合征(PCOS) 体外受精-胚胎移植(IVF-ET)患者妊娠结局的影响。方法：将体重指数超过标准(BMI≥25.0)，拟行IVF-ET的PCOS患者220例按随机数字表法分为对照组和研究组，有效样本量为对照组110例和研究组110例。对照组行常规减重指导，研究组在此基础上由专职护士系统进行体质量管理，包括根据前期BMI制订体质量管理目标，给予膳食营养、运动方式及BMI自我监测指导。结果：研究组BMI、Gn使用时间和总量、流产率显著低于对照组(P<0.05)，获卵数显著高于对照组(P<0.05)。结论：科学有效的体质量管理有利于高BMI多囊卵巢综合征IVF-ET患者有效控制体重从而改善治疗结局。

[关键词]体质量管理；多囊卵巢综合征(PCOS)；体外受精-胚胎移植(IVF-ET)

多囊卵巢综合症(polycystic ovarian syndrome，PCOS)是一种生殖功能障碍与糖代谢异常并存的内分泌代谢紊乱综合征[1]。是妇科内分泌临床常见疾病，发病率为育龄期妇女的6%～10%[2]。其主要的病理生理机制为高雄激素血症和胰岛素抵抗。PCOS患者中有50%～60%为超重/肥胖，诸多学者认为体重指数超过标准(BMI≥25.0)(下称高BMI)对女性生殖功能，尤其是对接受辅助生殖技术患者的部分环节以及妊娠结局会造成负面影响，减重干预有利于改善PCOS患者的妊娠结局[3～5]。本研究旨在通过对来医院进行常规体外受精-胚胎移植(in vitro fertilization and embryo transfer, IVF-ET)的高BMI的PCOS患者实施体质量管理，探讨此管理模式对妊娠结局的影响。

1对象与方法

1.1对象

以2013年6月至2015年6月来医院接受IVF-ET高BMI的 PCOS不孕症女性为研究对象，所有入组患者均符合2003年欧洲人类生殖和胚胎与美国生殖医学学会鹿特丹会议推荐PCOS诊断标准[3]，即以下3项中至少存在2项：① 稀发排卵或无排卵；② 高睾酮(T)血症或高T的临床表现(如多毛、痤疮等)；③ 超声检查在月经周期或黄体酮撤退性出血的3～5d进行，显示单侧或双侧卵巢有12个且直径2～9mm的小卵泡，即卵巢多囊样改变，和(或)卵巢体积增大(每侧大于10cm3)。且排除其他致雄激素水平升高的病因。并获医院伦理委员会批准。纳入标准：①第1个新鲜取卵周期；②拟行长方案促排卵；③阴道分泌物、沙眼衣原体检查正常；④自愿接受体质量管理，直至周期结束；⑤能正常沟通与交流，知情同意。排除标准：①男方因素不育；②年龄>35岁；③与妊娠结局相关的染色体异常；④生殖系统畸形及子宫器质性病变。根据纳入和排除标准选取行常规体外受精-胚胎移植的高BMI PCOS患者220例，按随机数字表法分为对照组和研究组各110例。对照组和研究组进行基本临床资料包括男女双方年龄、不孕年限、基础FSH水平等一般资料比较，差异无统计学意义(P> 0.05)。

1.2方法

1.2.1干预方法

两组患者均告知高BMI的危害性，需行6个月减重干预再进入周期。对照组告知BMI的计算方法、需达标体重及常规饮食、运动指导；研究组制定体质量管理目标，给予膳食营养、运动方式及BMI自我监测的指导。具体干预方法如下。

1)体质量管理内容参照标准①BMI根据WHO推荐的国际标准分级，分为体重正常(BMI 18.5～<25.0)、超重(BMI 25.0～<30.0)、肥胖(BMI≥30.0)[5]。②营养摄入参照“中国居民平衡膳食宝塔”[6]。③运动方式根据《中国成人肥胖症专家共识2012版》为蓝本制定[7]。

2)体质量管理的内容及实施方法①饮食控制。能量(1200～1300)kcal/d，碳水化合物占总能量的50%～60%，脂肪占总能量的20%～30%，其中饱和脂肪<10%，胆固醇摄<300mg/d；蛋白质占15%～20%；膳食纤维25g/d。同时辅以含叶酸的复合维生素(爱乐维)口服，既可补充因控制饮食缺少的维生素、微量元素，还可补充孕前叶酸，避免胎儿神经管缺陷或发育不良。②运动。制订运动方案时要考虑到患者的运动能力和健康状况，本着循序渐进和安全第一的原则。指导患者根据自己的体能与喜好每天进行不少于60min、每周不少于5次的中等强度运动如：瑜伽、健身操、游泳、跳绳、打球、骑车等或等量体力活动(中等强度体力活动量时心率为100～120次/min)，可以有意识地结合日常活动来安排，以简单易行、方便患者坚持为原则。③根据患者入组时BMI制订体质量管理目标。由经过培训且经验丰富的护士告知其BMI的计算方法，并根据现有BMI制定体质量减少范围。具体如下：超重(BMI 25.0～<30.0)患者指导其每周测量体质量1次，保持每4周体重减少>0.5kg，6个月体重减少5%～8%；肥胖(BMI≥30.0)患者指导其每周测量体质量1～2次，保持每4周体重减少>1kg，6个月体重减少10%～12%。每4周至生殖中心门诊测量体重并由医务人员进行评估，不达标者分析原因、给予合理化建议与指导并在后期及时进行电话追踪随访，对有负性情绪或无法坚持者给予必要的鼓励和心理干预，建立信念。

1.2.2IVF-ET方案

所有患者均采用自月经周期第5天开始口服避孕药炔雌醇环丙孕酮片(达英35，1片/d，Bayer,德国)连续服用21d,在服药第16天开始降调节治疗。皮下注射醋酸曲普瑞林(达必佳，0.1mg/支，Ferring, 瑞士)0.05mg/d，连续14d。达降调节标准后开始注射重组人促卵泡激素(Gn)(果纳芬，r-FSH，默克，德国)112.5～225U/d 进行卵巢刺激,并继续使用醋酸曲普瑞林0.05mg/d至HCG日。卵巢刺激期间，根据B超监测的卵泡数、大小及血清FSH、LH、E2、P 水平调整Gn用量。当直径≥18mm卵泡数占≥14mm卵泡数的50%时注射绒毛膜促性腺激素5000～10000U(HCG，2000U/支，珠海丽珠)，36～38h在超声引导下经阴道穿刺取卵术，取卵后24h观察受精卵数目(2PN)，48h观察卵裂数目，72h观察胚胎情况，以分裂的卵裂球数目6～8个、碎片小于20%的胚胎为优质胚胎。选择2枚胚胎移植(其中对照组4例，研究组5例因OHSS取消移植，行全胚冷冻)，剩余胚胎行玻璃化冷冻保存。胚胎移植后14d行HCG定量检测确定有无妊娠，妊娠者于移植后28d行阴道B超宫内见孕囊确定临床妊娠。

1.2.3观察指标

观察两组患者干预6个月末体质量指数、Gn使用时间和总量、获卵数、卵子受精率、卵裂率、临床妊娠率、流产率等治疗结局。

1.3统计学分析

采用SPSS 19.0分析软件进行统计学分析，行t检验和χ2检验，检验水平取a=0.05。

2结果

2.1体质量管理效果比较

入组时两组间比较差异无统计学意义(P> 0.05)，6个月后研究组BMI低于对照组，两组间比较差异有统计学意义(P< 0.05)。见表1。

表1　两组患者入组时及6个月后BMI比较

2.2治疗相关指标比较

研究组Gn使用时间及其用量均低于对照组(P<0.05)，但获卵数量多于对照组(P<0.05)。见表2。

2.3治疗结局比较

两组卵子受精率、卵裂率、临床妊娠率比较，差异无统计学意义(P>0.05),但研究组流产率明显低于对照组(P<0.05)。见表3。

表2　两组患者治疗相关指标比较

表3　两组患者治疗结局比较

3讨论

3.1体质量管理在IVF-ET患者中的实施依据及效果

对IVF-ET患者有关体质量管理的知识、态度及行为进行干预并动态观察其效果，能有效地促进体质量的控制，有利于体质量的合理降低[8]。AEPCOS协会推荐，由饮食、运动等联合使用的生活方式干预疗法应贯穿PCOS患者有生之年，尽最大可能减轻PCOS严重程度其中包括不孕[9]。本研究预先设定PCOS患者进周期前减重目标、强化认知行为教育、采用定期到医院面诊和电话追踪随访相结合的办法可以保证患者进行减重干预的顺利实施，护士根据患者入组前BMI制定个性化的营养及运动干预方案。可促使患者采取有效措施控制体质量。通过饮食、运动方面的系统干预，使患者养成有利于疾病治疗的生活习惯。体质量管理是饮食、运动、行为等多种方式的组合，是一种科学的干预计划，保证参与者对整个干预过程有较好的依从性，从根本上改善与肥胖、PCOS发生发展相关的不良生活习惯。研究结果提示经过体质量管理后研究组BMI显著低于对照组(见表1)。由此可以看出体质量管理可以明显增加IVF-ET患者体质量达标率，最终达到降低BMI的目的。

3.2BMI对PCOS患者IVF-ET治疗相关指标及结局的影响

肥胖是PCOS常见表现，且肥胖与胰岛素抵抗正相关。本研究发现，通过体重干预，研究组Gn用量减少、用药时间缩短、获卵数增加，差异有统计学意义(P<0.05)，见表2。高BMI患者Gn用量增多与用时延长可能与超重和肥胖患者体表面积大，脂肪含量高，出现血清瘦素抵抗，使GnRH合成减少有关。此外，有研究发现，肥胖患者无论是肌肉注射还是皮下注射FSH吸收率均低于正常体质量者，与高BMI患者皮下脂肪增加有关[10]。刘梦雪等认为，超重和肥胖患者相比正常体质量患者获卵数减少[11]，与本研究结果一致，可能与高BMI组高胰岛素血症及瘦素抵抗有关。在治疗结局方面，本研究显示卵子受精率、卵裂率、临床妊娠率对照组与研究组没有明显差异，但流产率差异有统计学意义(P<0.05)。关于内分泌紊乱与高BMI的PCOS患者妊娠结局的说法不一，有文献研究显示，高胰岛素血症是肥胖型PCOS另一常见内分泌紊乱[12]，高胰岛素血症会损害子宫内膜影响其正常功能，从而影响胎盘功能引发流产[13]。

近年来，越来越多的研究证实了PCOS是一个多系统的慢性内分泌紊乱综合征，严重影响患者生殖功能，给患者及家庭造成持续的精神压力与经济负担，生活质量明显下降。体质量管理通过饮食、运动及行为疗法达到控制体重的目标，改变内分泌紊乱状态，提升治疗IVF-ET治疗结局，成为高BMI患者临床干预的一线手段，越来越得到医患双方的重视。

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[编辑]何勇

[收稿日期]2016-02-25

[作者简介]廖彩容(1975-)，女，副主任护师，主要从事临床护理工作；通信作者：朱敬香，363152344@qq.com

[中图分类号]R711.75

[文献标志码]A

[文章编号]1673-1409(2016)18-0064-04

[引著格式]廖彩容，朱敬香，李晓晴.体质量管理在高BMI多囊卵巢综合征患者体外受精-胚胎移植中的应用[J].长江大学学报(自科版) ,2016,13(18):64～67.