医保城乡统筹管理体制刍议



医保城乡统筹管理体制刍议

■ 专栏 ■

徐玮

杭州市医疗保险管理服务局副局长

记得费孝通先生在《乡土中国》一书中曾写道：“做工业的人可以择地而居，迁移无碍，而种地的人却搬不动地，以农为生的人，世代定居是常态，迁移是变态。”

然而，时过境迁也。随着产业结构的调整，城镇化进程的加快，当今社会，人的迁徙流动已是常态，早先针对人群、区域、户籍不同而设计的城市和农村的医疗保险制度，因“制度分设、管理分割、经办分散”的原因，显现出重复参保、财政资金重复投入、社会设施重复建设等诸多问题。为此，《“十二五”期间深化医药卫生体制改革规划暨实施方案》就提出，加快建立统筹城乡的基本医保管理体制，探索整合职工医保、城镇居民医保和新农合制度管理职能和经办资源。但因为种种原因，“十二五”期间，医保城乡统筹的目标并没有实现。

2015年12月，国务院印发了《关于整合城乡居民基本医疗保险制度的意见》（以下简称《意见》）。《意见》提出了“六个统一”的要求，要求着重在制度政策整合、管理体制理顺、服务效能提高下功夫，以实现“统一制度、整合政策、均衡水平、完善机制、提升服务”的目标。但《意见》仍没有明确医疗保险城乡统筹后的管理体制，这可能会对实际工作带来一定的障碍。譬如说，将来的政策应该由谁来拟定？由谁来组织实施？信息系统又该怎么建设？甚至于最简单的参保人数报表，估计今后向谁上报都会有问题。

关于医疗保险城乡统筹后的管理主体，笔者倾向于由人社部门来担当为妥。具体理由有四，一是城乡居民医疗保险属于社会保险范畴，而人社部门是我国社会保险法定的管理部门。二是从统筹层次来看，目前社会医疗保险以地市级统筹为主，部分省及直辖市已实现了省级统筹，“六个统一”已有很好的管理基础，而新型农村合作医疗仍以区、县级统筹居多，统筹层次较低，统筹地之间政策、管理、服务、信息差异很大，甚至很多地方的医疗费仍采用手工报销的模式。三是从前期实践来看，天津、上海、浙江、山东、广东、重庆、宁夏、青海8个省份和兵团在全省范围、其他省份有39个地市的全市范围、42个地市在部分区县已依托现有的城镇职工和城镇居民医疗保险管理基础，开展了医保城乡统筹的探索，积累了成功的经验。四是多数农村的经济社会发展水平特别是医疗保障水平，城乡差异依旧较为明显，城镇高于农村是普遍现象，绝大多数农村居民希望能缩小城乡差距，向往享受更加公平更可持续的医疗保险制度。

《意见》没有明确医疗保险城乡统筹后的管理体制，这可能会对实际工作带来一定的障碍。譬如说，将来的政策应该由谁来拟定？由谁来组织实施？信息系统又该怎么建设？

当然，笔者建议由人社部门来承担城乡居民医疗保险的管理职能，并不是要抹杀新农合前期所做的工作和取得的成绩。应该说，在一定的历史时期内，新农合也取得了很好的成绩，但笔者以为，这一方面与相关管理部门辛勤工作分不开，同时也是与农村社会的特点有关。因为正是农村社会特有的“熟人”效应，以及淳朴的农村居民对组织的高度信任感，使得农村社会的行政效率远远高过于城镇。如，即使农村基层工作者并非新农合的专职经办管理人员，也能保证新农合较高的参合率，农村的基层医疗卫生机构除了做好农村居民的基本医疗服务以外，还负责管理新农合资金，大大减轻了新农合专职管理队伍的压力。但随着城市化进程的加快，教育文化水平的提高，以及人口的迁移，“熟人社会”和“陌生人社会”的界限将逐渐模糊，农村的“熟人社会”形态将逐步成为具有“陌生人社会”部分特征的“无主体熟人社会”或“弱熟人社会”，管理成本也将“显性化”。特别是在统一参保信息管理后，基数的夯实、保障水平的提高、参保人员需求的释放、人均医保基金的收支平衡压力，或许也将“显性化”。

但这样的结果，才是客观、公平的，也是真实的。