腹腔镜下经胆囊管胆道镜胆总管探查取石手术方法及疗效初步研究

王世超郑州市第三人民医院普外科，河南郑州　450000



腹腔镜下经胆囊管胆道镜胆总管探查取石手术方法及疗效初步研究

王世超
郑州市第三人民医院普外科，河南郑州450000

［摘要］目的分析腹腔镜下经胆囊管胆道镜胆总管探查取石手术方法及疗效。方法整群选取回顾性分析该院2013年1月—2014年12月之间收治的68例腹腔镜下经胆囊管胆道镜胆总管探查取石手术治疗患者的临床资料，分析该术式治疗结石的方法与效果。结果通过探查，该组68例患者胆总管无异常的有31例、胆总管下段结石患者6例，呈现松软泥沙样。手术过程中进行冲洗，并使用胆道镜推入十二指肠中。患者的住院时间在3～10 d之间，通过6个月的随访未见复发现象。结论手术前加强筛查，严格掌握禁忌症的情况下行腹腔镜下经胆囊管胆道镜胆总管探查取石手术治疗胆总管结石具有较高的可行性与安全性。

［关键词］腹腔镜；经胆囊管胆道镜胆总管探查取石手术；临床效果

随着微创技术的发展，腹腔镜取石术在结石的治疗中得到了非常广泛的应用，在胆总管结石的治疗中，应用腹腔镜技术治疗需要掌握严格的手术禁忌症与适应症，在此基础上开展手术能够获得较好的成效［1-2］。该文对该院2013年1月—2014年12月之间收治的68例行经胆囊管胆道镜胆总管探查取石手术治疗患者的资料进行分析，探讨治疗方法与成效，现报道如下。

1　资料与方法

1.1一般资料

整群选取并回顾性分析该院2013年1月—2014年12月之间收治的68例腹腔镜下经胆囊管胆道镜胆总管探查取石手术治疗患者的临床资料，其中有男性患者38例、女性患者30例；年龄最小为44岁、最大不超过79岁，平均为（59.5±4.2）岁；病史在3～11年之间，平均为（4.6±1.4）年。该次研究经过医院伦理委员会的批准同意，并取得所有患者的同意和配合。主要临床表现为反复性发作的右上腹部疼痛、黄疸、寒战、发热等，所有患者通过彩色超声检查均提示不同程度的胆总管扩张，全部患者均有胆囊结石。

1.2方法

所有患者均采取全身气管插管麻醉，于脐下切口置入规格为10 mm的trocar，随后建立二氧化碳气腹，压力控制在12 mmHg左右；与剑突下置入规格为10 mm 的trocar，右肋缘下腋前线以及右侧肋缘下锁骨中线分别置入2个规格为5.0 mm的trocar。胆囊向上牵起，将胆囊管与胆总管汇合的局部位置暴露出来，随后解剖胆囊三角，将胆囊动脉分离之后夹闭、切断，进一步使胆囊管分离出来，使用Hem-o-lok对胆囊管近端予以结扎，横向将胆囊管远端剪开，应用无损伤钳夹夹住胆道镜并融入胆囊管中；如果患者的胆囊管直径较大，可以直接从胆囊管切口将胆道镜置入；但是如果直径较小，则需要使用胆道探子或者是弯分离钳对其进行扩张。在胆道镜观察下使用取石网套取结石，如果结石的直径较大，常规方法无法取出，则使用激光碎石机或者冲击波碎石，将结石击碎之后经胆囊管取出，手术过程中应用胆道镜观察未发现胆道下段开口狭窄的案例。取石结束之后使用Hem-o-lok夹闭胆囊管残端间断，常规引流。

2　结果

43例患者的手术均获得成功，手术时间在44～112 min之间，平均为（76.4±10.6）min；平均每一位患者取石结石1～14枚，直径在0.3～2.1 cm之间，平均为（0.7± 0.2）cm，有3例患者的结石直径在1.0 cm以上，通过激光碎石处理之后取出；引流管的放置时间在1～3 d之间，平均为（2.4±0.4）d；患者的住院时间在3～10 d之间，平均为（5.6±1.7）d；住院期间没有患者出现胆道出血、胆漏现象，并发症发生率为0，通过为期6个月的随访未见复发病例，复发率为0。

表1　68例患者的治疗情况

3　讨论

采用传统的切开取石术方式将胆总管切开探查取石，在盲视的状态下非常容易造成胰腺炎和十二肠瘘等不良并发症，同时结石残留的可能性高，复发率较高；同时，如果放置T管至少需要2周的时间拔除，对患者的工作与生活均带来较大的影响。胆汁外流还可能造成营养不良、纳差以及水电解质紊乱等一系列并发症，延长患者的住院时间、增加经济负担［3］。

采用腹腔镜下经胆囊管胆道镜胆总管探查取石手术则能够有效避免一系列损伤，在胆道镜的直视下进行探查能够提高结石的清除率。该组患者的治疗效果较好，随访个月也未有复发案例出现。有学者［4］对36例患者行腔镜经胆囊管胆道取石手术，平均治疗时间为77 min，对于直径在1.0 cm以上的结石采用U-100激光碎石处理后取出，手术后未发生并发症，且随访15个月以上未出现复发现象。该文中随访6个月无复发，结果基本一致。另有学者［5］对胆总管结石患者进行治疗，20例通过胆总管切开取石的患者中出现1例残留结石和2例积液感染，该组中通过术前探查和术中操作所有患者1次获得成功，平均治疗时间为（76.4±10.6）min，与相关研究的结果一致；此外，患者的结石直径为（0.7± 0.2）cm、住院时间为（5.6±1.7）d，未出现结石残留案例和感染，并发症发生率和复发率均为0，产生良好的成效，体现出微创外科手术的优越性。

胆囊管的长度通常在2.5～4.0 cm之间，直径约为0.2～0.35 cm，其中直径较小的结石能够较容易通过胆囊管进入到胆总管，这一特性为胆道镜的应用提供了较大的便利。在该文中，经右侧肋缘下锁骨中线位置放置0.5 cm的troar，起到较好的支撑作用，对于直径非常小的胆囊管，首先使用胆道探子等进行扩张，胆道镜只要一次通过胆囊管，之后均能够顺利的通过。需要注意的是，患者胆囊管发生变异，胆囊三角区粘连导致无法解剖胆囊管，或者管壁非常脆弱，应当及时改行切开取石术或开腹手术治疗［6］。

而胆囊管过细或者闭死都应当视为手术禁忌症。此外，手术治疗中还应当注意的问题有：取石过程中一次最好套取1枚结石，以免过多对胆囊管造成损伤，而体积较大的结石还应当进一步使用激光碎石机等击碎之后取出。卡在十二指肠乳头位置的结石采用网套较为困难，可以选择使用活检钳进行夹取［7-8］。

综上所述，腹腔镜下经胆囊管胆道镜胆总管探查取石的效果较好，troar能够顺利的进入胆管中起到支撑作用。但是需要注意的是，腹腔镜下经胆囊管胆道镜胆总管取石手术不应当简单的局限于结石数量及大小，还应当考虑胆道镜的进入。在今后，临床治疗过程中应综合分析结石规格、胆总管的直径等因素，采取个体化的治疗手段，从而提高治愈率。

［参考文献］

［1］和红春，杜锐锋，李晗宇，等.腹腔镜联合术中胆道镜经胆囊管治疗胆总管继发性结石32例报道［J］.昆明医科大学学报，2014，35（5）：102-104.

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［3］王舟翀，罗浩.腹腔镜下经胆囊管途径胆总管探查手术1186例文献分析［J］.中国普通外科杂志，2012，21（8）：941-945.

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［8］齐志保，何清雄.腹腔镜下胆道镜经胆囊管途径胆总管取石术的应用［J］.中国医药导刊，2014，24（11）：1379-1379，1381.

Preliminary Study on Operation Method and Curative Effect of Laparoscopic Common Bile Duct Exploration and Lithotomy through Cystic Duct under Choledochoscope

WNAG Shi-chao
Department of General Surgery，The Third People's Hospital of Zhengzhou City，450000 China

［Abstract］Objective To analyze the operation method and curative effect of laparoscopic common bile duct exploration and lithotomy through cystic duct under choledochoscope. Methods The clinical data of 68 cases of patients with laparoscopic common bile duct exploration and lithotomy through cystic duct under choledochoscope operation admitted and treated in our hospital from January 2013 to December 2014 were retrospectively analyzed，and the method and effect of the operation in treatment of stones were analyzed. Results Of 68 cases of patients after exploration，the common bile duct of 31 cases was without abnormalities，6 cases were with stones of lower commonbile duct segment，presenting soft sand-like shapes，and the stones were washed in operation and pushed into the duodenum by choledochoscope，and the length of stay of patients was between 3 d and 10 d，and the recurrence did not occur after 6-month follow-up. Conclusion Laparoscopic common bile duct exploration and lithotomy through cystic duct under choledochoscope in treatment of choledocholithiasis has higher feasibility and safety if we enhance screening and strictly master the contraindication before operation.

［Key words］Laparoscope；Laparoscopic common bile duct exploration and lithotomy through cystic duct under choledochoscope operation；Clinical effect

［中图分类号］R657.4

［文献标识码］A

［文章编号］1674-0742（2016）05（b）-0108-03

DOI：10.16662/j.cnki.1674-0742.2016.14.108

［作者简介］王世超（1979.9-），男，河南确山人，主治医师，本科，研究方向：普外疾病。

收稿日期：（2016-02-11）