急性心梗介入治疗后心电图演变与预后的关系

程璐 贾大林

·论著·

急性心梗介入治疗后心电图演变与预后的关系

程璐1贾大林2

目的 探讨ST段抬高型急性前壁心肌梗死急诊介入治疗(PCI)后心电图ST段和T波演变与预后的关系。方法 选择初发ST段抬高型急性前壁心肌梗死并行急诊PCI术的病人80例，按术后1 h ST段是否回落≥50%和24 h T波是否倒置各分为两组。术后1 h ST段回落≥50%组55例，<50%组25例，发病后24 h T波倒置组53例，未倒置组27例。随访1年，分别于6个月和1年时测量心功能，用三维彩色多普勒技术测量左室射血分数(LVEF)和左室舒末内径(LVD),用多普勒心肌组织显像技术(DTI)测量并计算Em/Am。比较左心功能恢复情况。结果 6个月时ST段早期回落组和T波早期倒置组LVEF、Em/Am值分别高于ST段未回落组和T波未倒置组(P<0.05)，而LVD无明显差异(P>0.05)。1年时ST段早期回落组和T波早期倒置组LVEF、Em/Am值均高于ST段未回落组和T波未倒置组(P<0.05)，ST段早期回落组和T波早期倒置组LVD值小于ST段未回落组和T波未倒置组(P<0.05)。结论 急诊PCI术后1 h内ST段早期回落和24 h T波早期倒置是反映左心功能恢复良好的指标。

心肌梗死； ST段抬高； T波倒置； 冠状动脉成形术； 心功能

急性心肌梗死(AMI)后的早期血运重建是目前挽救心肌最为有效的治疗方法。探索评价直接PCI后再灌注指标与AMI的预后关系对临床有指导意义。国内外研究显示，心电图演变是反映梗死相关血管(IRA)的指标之一，但目前国内对ST段抬高型AMI直接PCI术后心电图演变与预后的的关系研究很少。本研究对AMI后PCI患者ST段回落程度及T波早期倒置与左心功能的关系进行分析探讨。

资料与方法

1.临床病例资料:2004年1月-2009年1月于我院干诊科收集初发ST段抬高型前壁AMI行PCI术，并完成1年随访内容的病人80例。病例入选标准：(1)持续胸痛超过30 min，硝酸酯类药物治疗无效。(2)胸痛至入院时间≤12 h，如在12～24 h患者需有剧烈的胸痛且明显ST段抬高。(3)相邻两个或两个以上导联ST段抬高≥0.2 mV。(4)术后随访期间，常规口服抗凝药、降脂药、β受体阻滞剂、ACEI/ARB、硝酸酯制剂。排除标准：严重的肝肾疾患；左主干病变；影响ST段变化的因素包括完全性左束支传导阻滞、预激综合征和起搏心电图等。(详见表1、表2)。

2. 分组:病例总数80例，按直接PCI术后1 h ST段回落程度分两组：ST段回落≥50%组55例，ST段回落<50%组25例;病后24 h T波是否倒置分两组：倒置组53例，未倒置组27例。

3.测量指标:心电图：PCI术前、术后1 h、发病24 h内各测一次。测量ST段自J点后0.04 s开始到T波开始，以T-P段的延长线作为基线，自基线上缘量至ST段上缘，ST段回落程度按PCI术前和术后1 h ECG中抬高的ST段回落总和的百分比计算；T波成单相负向波，波幅≥0.1 mV为T波倒置。

超声心动图： 采用美国philips iE33型彩色多普勒诊断仪，探头为x3-1,频率1～3 MHz，于发病后6个月和1年时测量，患者取左侧卧位和平卧位，分别取左室长轴切面、乳头肌水平短轴、心尖二腔、四腔切面观察并测量三维超声心动指标LVEF、LVD值。应用DTI速度模式，DTI速度范围取±0.09 m/s,调节DGC曲线，于上述相同切面观察室间隔、前壁、侧壁、下壁的室壁运动，结合ECG同步记录，测量二尖瓣环舒张早期和舒张晚期各波峰值速度，计算Em/Am。

结 果

6个月时ST段早期回落组和T波早期倒置组LVEF、Em/Am值分别高于ST段未回落组和T波未倒置组(P<0.05)，而LVD无明显差异(P>0.05)。1年时ST段早期回落组和T波早期倒置组LVEF、Em/Am值均高于ST段未回落组和T波未倒置组(P<0.05)，ST段早期回落组和T波早期倒置组LVD值小于ST段未回落组和T波未倒置组(P<0.05)。见表3。

讨 论

近年来随着再灌注治疗[溶栓疗法和直接介入干预(PCI)]的出现和广泛应用，我们在临床上开通IRA，恢复受累心肌血流的机会有了极大的改善和进步。以往报道在AMI发病早期的治疗过程中，再灌注治疗的方案实施的越早，越有可能获得满意的挽救存活心肌的效果。但实际在工作也遇到即使在发病早期接受再灌注治疗，使靶血管再通也未收到较好的预后的效果。即虽然通过药物或介入治疗能增加受损心肌血流，但有相当大比例的急性心梗病人并未得到微循环的再通和心肌组织再灌注。心电图有简单、方便、可多次重复等优点，是反映心肌微循环再通的指标之一。心电图不仅是诊断AMI，判断梗死部位和范围、病情分期的主要依据，而且再灌注治疗后其演变及临床意义对指导临床治疗和预后分析也有重要意义。

表1 一般资料

注：两组分别比较，P>0.05

表2 冠脉造影资料

注:两组分别比较,P>0.05

表3 超声心动图指标

注：两组分别比较，P<0.05，a两组分别比较,P>0.05

再灌注治疗早期ST段快速回降(≥50%)和24 h内ST段抬高导联T波倒置是反映心肌组织水平再灌注的无创客观指标。而心肌组织得到早期再灌注是影响心梗预后的主要因素。本课题用三维超声心动指标测量LVEF，能更准确而客观的反映左心整体收缩功能，用DTI技术测量Em/Am值能更早反映舒张功能异常，并能识别血流频谱的假性正常，Em/Am比二尖瓣口血流频谱E/A能更准确地评价左室整体舒张功能，相对不受前负荷影响，故能更全面准确的评估左心功能[1-2]。通过随访测量上述心功能指标来判断心电图ST段和T波演变与心梗预后的关系。本研究结果显示ST段早期回落组术后6个月和1年时LVEF、Em/Am高于ST段未回落组，1年时LVD小于ST段未回落组，提示ST段早期回落组左心功能恢复好，与文献报道相符。ST段的抬高和演变受多种因素影响：冠状动脉血栓的溶解(再通)和再形成(再闭塞)；冠状动脉血管的张力变化；冠状侧支循环是否形成；再灌注损伤；心肌耗氧量；时间、部位、导联等。血栓溶解、冠状动脉开通(如PCI)和冠状侧支循环形成均可使抬高的ST段快速回降；故早期ST段快速回降是心肌水平组织再灌注的临床指标，再灌注时间出现的越早，左心室功能改善和预后越好。T波倒置转为直立预示梗死区冬眠心肌功能恢复，T波倒置转为直立越早，左心室功能恢复越好；AMI后6个月持续倒置，预示透壁坏死，左心室功能恢复差，远期预后差[3-4]。本研究结果显示T波早期倒置组较未倒置组6个月和1年时LVEF、Em/Am高，1年时LVD小。与文献报道一致。治疗AMI的最终目的是挽救濒死心肌达到组织水平再灌注，心肌存活的必需条件是完整的微循环，而在AMI治疗过程中，微循环功能失调的可能有以下原因：缺血后心肌细胞水肿；再灌注损伤血管内皮；微血管破裂；血栓栓子阻塞微血管及血管活性物质致微血管痉挛；黏附分子的产生和补体的激活。在实际工作中不易观察这些因素，而治疗过程中ST段和T波的变化可以反映心肌微循环的再灌注情况。本课题通过记录PCI术前、术后ST段和T波的动态变化，判断患者左心功能预后情况，结果显示ST段早期回落组和T波早期倒置组较ST段未回落组和T波未倒置组左心功能恢复好。

本研究局限性:ST段和T波演变受多种因素影响，其中做心电图的时间和部位可能影响本研究的结果；另外虽然本课题采用了三维超声心动图和DTI技术，但心功能指标仍可受呼吸、操作者等的影响，可能导致结果产生偏倚。

1 García-Ferández MA, et al. Doppler tissue imaging echocardiography[M]. McGRAW-Hill Publisher, 1998: 63-82.

2 Sohn DW, Chai IH, Lee DJ, et al. Assessment of mitral annuals velocity by Doppler tissue imaging in the evaluation of left ventricular diastolic function [J]. J Am Coll Cardial, 1997,30(2): 474-480.

3 Lancellotti P, Gerard PL, Kulbertus HE, et al. Persistent negative T waves in the infarct-related leads as an independent predictor of poor long-term prognosis after acute myocardial infarction[J]. Am J Cardiol,2002,90:833-837.

4 Nagase K, Tamura A,Mikuriya Y, et al. Spontaneous normalization of negative T waves in infarct-related leads reflects improvement in left ventricular wall motion even in patients with persistent abnormal Q waves after anterior wall acute myocardial infarction[J]. Ardiology,2001,96:94-99.

程璐,贾大林.急性心梗介入治疗后心电图演变与预后的关系[J/CD].中华心脏与心律电子杂志，2016,4(4)：221-223.

The Relationship between ECG and Left Ventricular Functional Improvement after PCI in Patients with Acute Myocardial Infarction

ChengLu1,JiaDalin2.

CadresClinicDepartment,ShenyangFourthPeople′sHospital,Shenyang110031,China1;ThefirsthospitalaffiliatedtochinamedicaluniversityBeijing110001,China2

Correspondingauthor:ChengLu,Email: 18600435773@126.com

Objective To investigate the relationship between ST segment , T wave and Left Ventricular functional after PCI in patients with acute anterior myocardial infarction.Methods 80 patients with AMI after successful primary PCI were studied. Following PCI, ST segment elevation ≥50% from baseline was documented in 55 patients but not in 25. After AMI 24 hours, only T wave inversions were documented in 53but not in 27. All patients had a successful PCI and underwent 3Dechocardiography and Doppler tissue imaging (DTI) soon after PCI at 6months and 1year later.Results There are significant different in LVEF, Em/Am at 6 months and 1year after PCI (P<0.05) in two groups. There are significant different in LVD at 1year after PCI (P<0.05) But not in 6 months (P>0.05).Conclusion ST segment recovery and T wave early inversion on ECG can assess recovery of left ventricular dysfunctional .

Myocardial Infarction; ST segment elevation; T wave; Primary percutaneous coronary intervention; Left ventricular function

10.3877/cma.j.issn.2095-6568.2016.04.008

110031 沈阳，沈阳第四人民医院干诊科1；110001 沈阳，中国医科大学附属一院心内科2

程璐， Email：18600435773@126.com