主动脉瓣置换术后患者生存质量研究

刘鸿昊，张　麒，许建威，高　柯，刘　超△

(郑州大学第一附属医院：1.心血管外科；2.超声科，郑州 450052)



主动脉瓣置换术后患者生存质量研究

刘鸿昊1，张麒1，许建威2，高柯2，刘超1△

(郑州大学第一附属医院：1.心血管外科；2.超声科，郑州 450052)

[摘要]目的探讨主动脉瓣置换(AVR)术后患者生存质量及其相关影响因素。方法对102例AVR术后患者，使用健康调查量表(SF-36)评估患者术前、术后生存质量变化，并使用Logistic回归分析患者手术年龄、瓣膜有效开口面积(EOA)、人工瓣膜对患者生存质量的影响。结果5例患者在随访过程中死亡，患者在术后1年相对基线调查显示生存质量明显提高，Logistic回归分析显示较大的EOA、生物瓣的置换可使患者有较高的健康量表评分，并均呈正相关。结论AVR术后患者生存质量受瓣膜类型及人工瓣膜EOA的影响。

[关键词]主动脉瓣置换；生存质量；有效开口面积；人工瓣膜

主动脉瓣病变是中国目前最常见的成人心脏疾病之一，其发病早，病史长，迁延不愈，给患者和家庭带来严重的经济负担，并严重威胁着患者的生命和生活质量，而内科治疗只可改善症状，不能阻止和延缓疾病的进展，治疗这一疾病最好的办法就是置换人工心脏瓣膜。然而无论对于年轻患者还是老年患者，手术均具有较高风险和一定的病死率[1]。随着手术技术的不断进步，人工瓣膜的不断改进，主动脉瓣置换(aortic valve replacement，AVR)术后患者生存率明显提高，但对于术后患者生存质量如何却极少研究。为探讨AVR术后患者血流动力学改变，并研究术后患者生存质量及其相关影响因素，作者对本院102例行AVR手术的患者进行回顾性分析。

1资料与方法

1.1一般资料选择2011年1月至2013年10月在本院实施单纯AVR患者102例，其中男58例，女44例；年龄(53.71±12.13)岁；体表面积(1.70±0.12)m2。纳入标准：(1)单纯主动脉瓣病变，行单瓣置换；(2)术前无糖尿病、慢性阻塞性肺疾病(COPD)、脑血管病变等其他影响生存质量疾病；(3)遵循知情同意的原则，能自愿参加本次研究并有较高的依从性。排除标准：(1)患有严重精神疾病或存在理解功能障碍，不能耐受术后随访研究；(2)合并其他影响生活质量的疾病。

1.2方法

1.2.1超声心动图测定术前及术后1年时采用超声心动图收集患者主动脉瓣流速、跨瓣压差、左室功能、有效开口面积(effective orifice area，EOA)等数据，比较患者手术前、后血流动力学改变，了解瓣膜置换后效果。

1.2.2调查及随访使用短期健康调查量表(the Short Form Health Survey，SF-36)对AVR术后患者进行生存质量调查，患者入院后行基线调查，术后1年复查时再次进行调查评估，术前、术后调查均采用面谈方式，比较术后患者生存质量的变化情况。

2结果

2.1患者基本资料情况102例患者中术前左心室功能低下[左心室射血分数(EF)<35%]8例(7.84%)；术前心功能差[美国纽约心脏病学会((NHYA)分级Ⅲ或Ⅳ级]48例(47.06%)；以主动脉瓣关闭不全为主要病变患者63例(61.76%)，以主动脉瓣狭窄为主要病变患者39例(38.24)；置换生物瓣患者42例(41.18%)，机械瓣60例(58.82%)；人工瓣膜直径小于或等于21 mm患者46例(45.10%)，人工瓣膜直径大于21 mm患者56例(54.90%)；随访过程中死亡5例(4.90%)。

2.2患者血流动力学变化心脏彩超显示，术后主动脉瓣流速、平均压差、最大压差较术前均明显降低(P<0.05)，EOA及左心室功能较术前有所增加，但差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。

表1　　患者术前及术后1年临床及彩超结果比较

a：P<0.05，与术前比较。

2.3患者生存率及生存质量情况术后随访过程中，死亡患者5例，病死率为4.90%；通过SF-36评估，患者在术后1年相对基线调查显示生存质量明显提高，在8个维度及总的得分均高于术前(P<0.05)。生物瓣和机械瓣置换患者中，生物瓣患者各维度及总得分高于机械瓣，除精神健康方面外，其余维度间比较差异有统计学意义(P<0.05)，见表2、3。

表2　　患者手术前、后各维度得分比较±s，分)

表3　　不同瓣膜置换后各维度得分比较±s，分)

2.4患者术后生存质量影响因素以SF-36得分中位数为界，将存活97例患者分为高分组50例和低分组47例，Logistic回归分析示：生物瓣的置换、较大的EOA可使患者有较高的SF-36评分，其OR值分别为11.621(95%CI：1.878～71.742，P=0.014)和8.703(95%CI：1.642～46.110，P=0.021)，见表4。

表4　　术后生存质量影响因素

3讨论

主动脉瓣病变患者一旦出现症状，内科治疗效果不佳，行AVR可以明显改善预后[2-3]，AVR手术作为治疗主动脉瓣病变的有效手段已经被临床广泛应用。而成功的主动脉瓣手术较早标准(如较低的早期和晚期病死率、无严重并发症等)慢慢转变为其他变量，如生存质量[4]。生存质量评估指标可用于针对某一特殊疾病或一组患者或针对与健康相关的生活质量的各个方面。最常用于评估心脏手术后患者生活质量的两种体系是诺丁汉健康调查表(nottingham health profile，NHP)和SF-36。有研究显示，SF-36较NHP更适用于评估心脏手术后患者的生活质量[5]。是被广泛接受和认可的生存质量评估工具。SF-36是对生存质量的评估，该量表共8个维度，分值越高表示该维度状况越好。虽然它不包含特定疾病的问题，但它是整体的身体和心理健康状况的验证措施[6-7]。该量表评价项目涵盖了生存质量定义的所有方面，且其信度及效度均经过了较严格的检验[8]。在本研究中，使用了 SF-36对患者进行生存质量的评估。

一般AVR术后，由于左心室流出道阻塞的解除或减轻，左心室质量指数逐渐减少，EF增加，心功能在较短的时间即可恢复[9]。本研究亦发现，患者在AVR术后血流动力学指标可明显改善，因此，外科手术风险虽大，却是有症状主动脉瓣病变患者的惟一有效治疗方法，可缓解症状并提高生存质量[10]。然而，在克服了瓣膜置换手术后并发症和获得术后生存后，外科手术的一个远期效果——生存质量的改善也需要得到更为广泛的关注，在对80～89岁的老年AVR患者的跟踪随访研究中发现其1年生存率为92.87%，5年以上生存率为75.03%[10]，但其生存质量情况及心理障碍患者数量却不明确。可见术后患者生存质量却极少研究。本研究发现，患者在瓣膜置换后短期内生存质量明显高于术前，由于手术创伤，患者在躯体疼痛这一维度上得分亦增加，因此术后对于患者的疼痛处理及心理安慰则需进一步提高。

本研究发现，EOA大小可影响患者生存质量，并呈正相关，多数研究表明可能与人工瓣膜-患者不匹配(prosthesis-patient mismatch，PPM)的产生有关，EOA过小可产生PPM，国内外研究发现，PPM现象会导致术后残存压差，类似主动脉瓣狭窄症状即会出现，并随着病变的加重而进一步升高，甚至影响远期的生存质量和生存率[10-12]。PPM的产生可影响AVR术后血流动力学的改变，甚至可引起难治性心衰的发生率增加[13]，导致患者生存质量下降，因此在行AVR术时要预防和避免PPM的产生，需选择合适的瓣膜，并不断改良手术方式、采用新技术新方法，如可通过Pibarot等[14]给出了一种预防PPM的“三步法”来选择合适大小的瓣膜。另一方面，本研究中置换生物瓣患者生活质量分数高于机械瓣，瓣膜类型亦是术后生存质量的影响因素[15]，这与生物瓣因模拟天然瓣膜力学特性，具有优越的血流动力学性能、无需终身抗凝、可避免抗凝相关并发症、生活质量高、抗感染力强和术后不易发生感染性心内膜炎等优越性有关[16]。因此，生物瓣的使用可避免患者术后长期服用抗凝药的焦虑、烦躁情绪的产生，提高患者在心理健康维度评分，但生物瓣会逐渐衰败，寿命有限，则需严格按照生物瓣适应证应用。另外，手术年龄作为一个变量对患者生存质量影响并不明显，颜涛等[17]在对42例行AVR术的风湿性心脏病患者进行前瞻性研究后指出，风湿性AVR术后患者生存质量有明显改善，但年龄并非其危险因素。

综上所述，在选择合适人工瓣膜、避免PPM现象后，AVR术后患者在短期内生存质量可提高。但本研究为单一中心小样本且受到一定的限制，且随访时间较短，对于AVR术后部分患者瓣口流速增加原因及术后患者生存质量的其他影响因素还有待进一步探究。

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Study on quality of life in postoperative patients with aortic valve replacement surgery

LiuHonghao1,ZhanQi1,XuJianwei2,GaoKe2,LiuChao1△

(1.DepartmentofCardiacSurgery,2.DepartmentofUltrasound,FirstAffiliatedHospitalofZhengzhouUniversity,Zhengzhou,Henan450052,China)

[Abstract]ObjectiveTo discuss the quality of life in the postoperative patients with aortic valve replacement (AVR) and related influencing factors.MethodsThe changes of preoperative and postoperative survival quality in 102 cases of AVR surgery were assessed by using the SF-36 scale,and the Logistic regression was used to analyze the impact of age,effective valve orifice area and prosthetic valve on the quality of life.ResultsFive patients died during follow-up.The relative baseline survey after postoperative 1 year showed that the quality of life of patients was significantly improved,the Logistic regression analysis revealed that a larger effective orifice area(EOA) and biological valve replacement could have higher health scale scores,and showed a positive correlation.ConclusionThe quality of life in the postoperative patients with AVR is affected by the valve type and EOA of prosthetic valve.

[Key words]aortic valve replacement;quality of life;effective orifice area;prosthetic valve

doi:论著·临床研究10.3969/j.issn.1671-8348.2016.18.019

作者简介：刘鸿昊(1990-)，医师，硕士研究生，主要从事心血管外科疾病的诊治研究。△通讯作者，E-mail：Liubeilun@sohu.com。

[中图分类号]R654.2

[文献标识码]A

[文章编号]1671-8348(2016)18-2510-03

(收稿日期：2015-11-21修回日期：2016-03-10)