罕见非开放性腹腔内气性坏疽死亡1例临床分析

杨雪峰,邓冬雪,王麦建,梁金龙,宁伟伟,程家平

(遵义医学院附属医院胃肠外科，贵州遵义 563000)



罕见非开放性腹腔内气性坏疽死亡1例临床分析

杨雪峰,邓冬雪,王麦建,梁金龙,宁伟伟,程家平△

(遵义医学院附属医院胃肠外科，贵州遵义 563000)

对于开放性创伤并发气性坏疽有成功诊治经验，非开放性损伤致气性坏疽缺少诊治经验积累。通过对非开放性腹腔内气性坏疽罕见病例报道，应引起普通外科医生关注，非开放性腹腔内气性坏疽患者术前短时间内确诊困难，病情进展快，术中处理困惑，术中能否使用过氧化氢溶液行腹腔内冲洗，从而使患者获益，值得探讨。

1临床资料

患者，女，17岁，“突性发上腹部疼痛伴呕吐1.0 d，进行性腹胀0.5 d”入院，1.0 d前突发上腹部剧痛，伴呕吐，腹胀并进行性加重。否认疫区居住，无外伤史。入院时，患者一般情况差，查体：体温35.7～36.0 ℃、呼吸33～40次/分、脉搏139～150次/分、血压75～80/40～55 mm Hg；贫血貌、精神萎靡、表情淡漠；全身广泛皮下气肿，有明显“捻发感”。四肢冰凉、肢体皮肤明显瘀斑，全身皮肤未见伤痕或感染灶。全腹明显隆起。全腹压痛、反跳痛，腹壁张力高，腹腔压力大、肠鸣音消失。血常规：WBC 10.34×109/L,血红蛋白77 g/L。腹部X线检查可见大量气腹征(图1)。初步诊断：(1)感染性休克(失代偿期)；(2)急性弥漫性腹膜炎；(3)消化道穿孔？(4)消化道出血；(5)失血性贫血(中度)。

患者在急诊全身麻醉下进行剖腹探查。术中见：皮下组织水肿、积气，腹腔内大量恶臭味气体溢出，并有淡血性浑浊液体，吸尽约4 500 mL，腹腔内无胆汁、无胃肠内容物。大网膜、小肠系膜，胃及小肠见广泛片状发黑坏死灶(图2)。空腔脏器无穿孔，胃、小肠及结肠管壁有“捻发感”。肠壁表面可见密集小气泡及广泛出血点(图3)，术中初步诊断：气性坏疽。术中切取少许网膜组织术后送病理检查，取腹腔内液体行细菌培养及鉴定；生理盐水冲洗腹腔，置腹腔引流管后关腹。术后患者出现进行性腹胀，约术后3 h腹胀程度同术前，术后5 h死亡。腹腔积液培养及鉴定结果为革兰染色阳性杆菌，送检网膜组织病理为血管腔内中性粒细胞增多。

图1 腹部X线检查图2 术中胃及小肠大体观察 图3 术中肠壁表面大体观察

2讨论

非开放性腹腔内气性坏疽临床罕见报道，术前短时间内确诊困难，术中处理困惑；对开放性创伤并发气性坏疽有成功诊治经验，对于无创伤的腹腔内气性坏疽处理无经验积累，应高度关注，能否使用过氧化氢溶液行腹腔冲洗，值得探讨。

气性坏疽平时发生率0.1%[1]，是一种严重的急性特异性感染，发病急、进展快、病死率高[2]。快速、正确、有效的处理伤口，可降低气性坏疽发生率，改善预后[3]。对创口感染重者，行创口分泌物涂片能及时、准确筛查，使疗效提高并防止院内感染[4]。复习文献未见无外伤而引发气性坏疽的报道。病例在无外伤情况下，突发上腹剧痛，呕吐、腹胀进行性加剧，以急性弥漫性腹膜炎及感染性休克为表现，起病急、进展快、数小时后死亡。结合病例非创伤患者并发气性坏疽分析可能发病原因：(1)自体感染，在正常人胆道、肠道、阑尾都可存在产气荚膜杆菌。可能在机体抵抗力低下时，肠道菌群移位，穿过肠黏膜屏障，引发腹腔内严重感染；(2)胆道或胃肠道穿孔，导致梭状芽孢杆菌引发严重腹腔内感染；(3)腹腔内脏器坏死，病例中见大网膜组织及空腔脏器广泛坏死灶可能是导致气性坏疽因素之一。

诊断与处理方面分析，创伤致气性坏疽临床易诊断，针对病例，患者无外伤等异常病史，诊断困难。通过病例总结：(1)有气性坏疽表现，术前检查发现全身(头、面、颈、胸及腹壁皮下)广泛皮下气肿；腹腔内大量气体致腹壁张力和腹腔内压力高。(2)腹部X线检查可见大量气腹征。处理上：(1)术前应行诊断性腹穿，将抽出腹腔内液体进行细菌学涂片检查，找到革兰阳性粗大杆菌则临床诊断价值显著，该方法简便，约15 min可出结果，有益筛查及初步判断。但在多种混合厌氧菌感染时同样可表现出皮下肿胀、捻发音和腥臭味，镜下难以鉴别，导致误诊带来严重医疗隐患，行细菌培养则需5～6 d，时间长可能延误治疗，凸显出缺点。目前应用实时荧光定量 PCR方法，能快速、准确对气性坏疽做出诊断[5]，能有效避免误诊误治。(2)术中反复生理盐水冲洗，但术后患者仍迅速出现腹胀，术中单纯生理盐水冲洗令结果不满意。(3)随着对厌氧菌的认识，过氧化氢溶液为理想的局部杀菌药物，但腹腔内气性坏疽是否与体表处理方法相同，未见报道[6]。针对腹腔气性坏疽是否可使用过氧化氢溶液冲洗，无临床经验积累。但在医疗工作中，针对腹腔脓肿患者，本院曾用过氧化氢溶液稀释液(稀释至0.5%～1.0%)，进行腹腔包裹性脓肿清洗6例，6例患者均获益；结合以往处理经验及文献报道，1.0%过氧化氢溶液腹腔冲洗是安全的，具有杀菌和减轻腹腔粘连的作用[7]。但过氧化氢溶液在清洗创面及抗菌同时其并非无害，近年来报道用过氧化氢溶液冲洗输尿管、胆管、肝脓肿、等可致呼吸心搏骤停[8]。因此，过氧化氢溶液临床使用需慎重，要严格掌握适应证和禁忌证。针对非创伤性腹腔内气性坏疽罕见病例，明确诊断困难，患者预后差，如何早期诊断，术中怎么处理，应引起普通外科医生高度关注，针对腹腔气性坏疽术中是否可用过氧化氢溶液冲洗腹腔值得深入探讨。

参考文献

[1]陈庆永，王春友．早期伤口分泌物涂片检查对创伤性气性坏疽早期诊断的作用[J]．中华急诊医学杂志，2006，15(9)：781-783．

[2]陈军，卢洪洲．气性坏疽的诊断与治疗[J]．诊断学理论与实践，2009，8(1)：111-113．

[3]刘颖，张会英，王艳，等．开放性创伤并发气性坏疽危险因素分析及预防[J]．中华医院感染学杂志，2009，19(12)：1514-1515．

[4]唐新，钟刚，易敏，等．创面分泌物涂片检查在开放性地震伤气性坏疽诊治中的运用[J]．中国感染控制杂志，2010，9(2)：97-99,75．

[5]石玉玲，曾兰兰，陈丽丹，等．产气荚膜梭菌实时荧光定量PCR方法的应用[J]．中华医院感染学杂志，2011，21(13)：2669-2673．

[6]王建立，李翊，唐成先，等．腹腔产气细菌感染1例[J]．中华胃肠外科杂志，2013，16(6)：590．

[7]李彦荣，刘富贵，刘海滨，等．过氧化氢溶液腹腔冲洗临床疗效评价(附342例报告)[J]．疾病监测与控制，2009(11)：684．

[8]吴先荣，唐培佳．术中用过氧化氢冲洗致心跳呼吸骤停4例并文献复习[J]．实用医学杂志，2007，23(9)：1345-1346．

作者简介：杨雪峰(1973-)，副主任医师，硕士研究生，主要从事胃肠道肿瘤研究。△通讯作者，E-mail:2319812029@qq.com。

doi:·短篇及病例报道·10.3969/j.issn.1671-8348.2016.18.050

[中图分类号]R 459.6

[文献标识码]C

[文章编号]1671-8348(2016)18-2589-02

(收稿日期：2015-12-08修回日期：2016-02-23)