医护一体化随访模式对肺结核合并乙肝患者预后的影响

杜姗菱，林　锋，吴　彪，许小珍，蔡小芳，欧万秋，陈　娟

(海南省人民医院传染病医院感染科，海口 570311)



医护一体化随访模式对肺结核合并乙肝患者预后的影响

杜姗菱，林锋，吴彪，许小珍，蔡小芳，欧万秋，陈娟

(海南省人民医院传染病医院感染科，海口 570311)

我国结核病发病率位居全球第2位，也是世界第一乙型病毒性肝炎(简称乙肝)大国[1]。由于肺结核合并乙肝患者需要长期服用抗结核药物治疗，而该类药对肝脏均有不同程度的损害，特别是基础肝脏疾病患者，可引起急性或亚急性重型肝炎。抗结核药治疗期常因肝脏损伤反复停药，极易发生耐药或多耐药，从而导致治疗失败[2]。目前本省肺结核合并乙肝疫情较为严峻，缺乏规范的随访方式，部分患者因为无法忍受药物的不良反应而自行漏服或停药，导致耐药结核发生而影响患者预后。因此，对患者在治疗期间实施全程随访，随时掌握病情变化，并指导治疗、护理，极为重要。医护一体化模式指的是改进既往的医护模式，鼓励护理人员参与医疗活动，同时支持医疗人员参与护理活动，发挥护理和医疗互补的优势，达到促使患者及家属充分了解及掌握肺结核合并乙肝病的相关知识，从而主动地积极配合治疗[3]，本研究通过医护一体化随访模式来管理和诊治肺结核合并乙肝患者，旨在探讨护理随访工作发展新方向。

1资料与方法

1.1一般资料选取2012年1月至2014年8月本院确诊的肺结核合并乙肝患者共100例，入选标准：(1)年龄14岁～65岁；(2)初治继发性肺结核合并乙肝患者，痰抗酸杆菌涂片均呈阳性，乙肝病毒标志物HBsAg阳性，携带时间超过6个月， ALT 1.5～2.0 UIN，HBV-DNA定量阳性；(3)签署知情同意书，依从性好，可以坚持随访。排除或剔除标准：(1)多重耐药肺结核；(2)语言、意识障碍或无法沟通者；(3)对抗结核药过敏，或过敏体质者；(4)既往有2型糖尿病、高血压、肝硬化失代偿、慢性支气管炎肺气肿等基础病。将100例患者分为观察组和对照组各50例，其中观察组：男27例，女23例；年龄25～65岁，平均(39.57±10.37)岁。对照组：男31例，女19例；年龄26～64岁，平均(39.79±11.83)岁。两组患者的性别、年龄等比较差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2方法

1.2.1治疗方案参照中华医学会结核病学分会制订肺结核诊断和治疗指导[4]及2010年慢性乙型肝炎抗病毒治疗专家委员会治疗指南原则，抗结核治疗给予异烟肼(H)0.3 g/d，早餐后0.5 h顿服；利福平(R)0.45 g/d，早餐前1 h或餐后3 h顿服；乙胺丁醇(E)0.75 g/d，早餐后0.5 h顿服；吡嗪酰胺(Z)1.5 g/d，三餐后口服。强化期以H、R、E、Z联合治疗3个月，巩固期以H、R、E或H、R联合治疗6个月以上，并配合抗乙肝病毒及护肝药物治疗。治疗期间以指南为基础，对患者进行规范并个性化的治疗[5]。

1.2.2常规护理方法两组患者住院期间给予肺结核合并乙肝治疗的常规护理，包括生命体征的观察与记录，病情进展情况、用药情况，并进行饮食、运动、复查等内容的健康教育。

1.2.3医护一体化随访措施出院后，两组患者均行随访，1年后来门诊全面检查。观察组实施医护一体化干预：由科主任与护士长进行总体指导，医师与护理人员具体实施。具体实施方案由医师与护士深入讨论，制订并安排实施落实[6]。整个过程要重视交叉核心人物的作用，在核心人物选择上，选取有丰富临床经验的责任护士担当，此外，结合专业的临床治疗知识，充分与患者沟通交流，在患者住院期间开始干预，设法发现患者面临的主要困扰问题并及时解决，从而取得患者的信任。患者出院后，核心人物仍然要积极主动与患者取得联系，了解、指导患者的日常起居，告知患者康复训练的方式方法，提高患者的遵医行为，对患者随访过程中遇到的问题进行积极解决。具体如下：(1)出院时由责任护士向患者分发“随访监督跟踪表”，内容包括服药名称、剂量及时间。提供随访医生和责任护士的手机号码和办公电话，确保患者和负责随访者之间的沟通与联系，使患者能按计划按时进行治疗和复查。(2)建立医患短信群和微信群，出院后2周内对患者进行电话随访，再次告知治疗和复查的重要性；定期在群里发布治疗及护理动态，并确保每月电话随访1次。(3)患者到医院复查前，先打电话或发信息给责任护士安排预约指定随访医生，医生根据患者病情及治疗需要开具复查项目并签名确认，同时告知抗结核治疗方案是否变动及下一次的复查时间，护士优先预约好相关检查，将患者信息录入资料库中[7]。(4)治疗期间出现恶心呕吐、乏力、胃肠不适、胸闷气促、药物过敏等不良反应时，立即电话告知责任护士或随访医生。根据病情指导患者到当地医院就近检查或次日到本院进一步诊治。

1.2.4观察指标患者出院后1年进行肝功能、HBV-DNA检测，结核痰菌及胸部CT检查，进行健康调查简表(SF-36)评分同时采用问卷调查的方式调查患者对医护人员的满意度，分为非常满意、满意、不满意与非常不满意，其计算公式如下：

满意率=(非常满意人数+满意人数)/总人数×100%[8]。

2结果

2.1两组患者干预后肝功能指标、HBV-DNA水平等比较干预1年后，观察组患者的肝功能指标、HBV-DNA转阴率、痰菌转阴率、影像学好转率均明显高于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)，见表1。

表1　　两组患者干预后肝功能指标、HBV-DNA水平等比较[n(%)，n=50]

表2　　两组患者干预前、后SF-36各项指标评分比较，分)

a：P<0.05，与入院时比较；b：P<0.05，与对照组比较。

2.2生活质量两组患者均获得随访，两组患者随访1年时SF-36评分均较出院时明显改善，差异有统计学意义(P<0.05)，观察组患者明显优于对照组患者，差异有统计学意义(P<0.05)，见表2。

2.3两组满意度对比结果观察组患者满意度92.00%，对照组68.00%，两组比较差异有统计学意义(χ2=10.714，P<0.05)，见表3。

表3　　两组患者满意度比较[n(%)，n=50]

a：P<0.05，与对照组比较。

3讨论

肺结核合并乙肝患者，由于两种传染病的叠加效应，在抗结核治疗中，肝细胞受到病毒及药物的双重损害，使肝炎的发生率大大增加[9]，治疗与护理难度较大。患者在住院时需要得到规范的治疗和提供优质护理服务，出院后更需要延续专业的医护指导。与传统的护理随访相比，医护一体化随访模式有几个特点：(1)以患者的康复需求，针对患者的治疗、护理、饮食、运动、心理等实施个性化全程指导，多与患者沟通保持积极乐观情绪，让患者感到温暖，从而使患者自觉改变不良行为，培养健康行为的行为干预转变[10]，提高患者生活质量和治愈率；(2)医护一体化是以医护交叉核心为基础的新型团队服务模式[11]，在医疗过程中提倡同等地重视医师与护理人员，在彼此尊重的理念之下进行协作[12]。此模式是临床治疗与护理实践相结合，从而提高医疗护理质量；(3)通过满意度调查，客观真实地反映患者意见，有利于采取针对性改进临床医疗护理工作及延续医后服务模式。

通过医护一体化，护理人员实现了从单一的护理角色向包括教育者在内的多重角色的转变。随着医学的发展,护理理念不断进步，“医护一体化”的观念在医学领域被广泛接纳和应用,将医护一体化与护理教育结合的理论与实践不断涌现,并取得了良好的效果,同时也增加了医护一体化随访模式的科学性,成为医护一体化学和医护一体化随访模式学发展的新兴领域。通过医护一体化模式能够提高护理人员与患者的亲和度，便于沟通与协调，增强了护患感情，从而提高了患者的满意度。赵秀荣[13]探讨了医护一体化合作模式对急性白血病患者化疗依从性的影响，认为医护一体化护理模式提高了患者的治疗依从性，改善了患者的生活质量，与本研究结果一致，有力证明了本研究价值。

本研究结果发现，干预1年后，观察组患者的肝功能指标、HBV-DNA转阴率、结核痰菌转阴率、影像学好转率、SF-36评分均明显高于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)，通过医护一体化随访干预，患者的治疗效果得到了显著改善。同时提高了患者的护理满意度，改善了医患关系。

参考文献

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[2]方琼，张贤兰，林兆原．慢性肝病患者的抗结核治疗及安全性[J]．中国防痨杂志，2008，30(1)：50-52．

[3]全国结核病流行病学抽样调查技术指导组．2010年全国肺结核合并乙肝患病率现况调查[J]．中华结核和呼吸杂志，2012，35(9)：667-668．

[4]中华医学会结核病学分会．肺结核诊断和治疗指南[J]．中国实用乡村医生杂志，2013，20(2)：7-11．

[5]窦晓光．2012年亚太肝病学会慢性乙型肝炎治疗指南解读[J]．中国实用内科杂志，2012，32(12)：935-938．

[6]杨中银．医护一体化在冠心病瓣膜置换治疗围术期中的应用[J]．中国医药导报，2012，9(16)：147-148．

[7]杜姗菱，袁美，李小丁，等．随访监督跟踪表对肺结核患者遵医性与治疗效果的影响[J]．中华全科医学，2015，13(7)：1154-1156．

[8]李晓玲．医护一体化的理论与实践[J]．护士进修杂志，2009，24(24)：221-224．

[9]Lee BH,Koh WJ,Choi MS,et al.Inactive hepatitis B surface antigen carrier state and hepatotoxicity during antituberculosis chemotherapy[J].Chest,2005,127(4):1304-1311.

[10]李卡，胡艳杰，汪晓东，等．医护一体模式下实施快速流程方案对护理工作环境的影响[J]．中华护理杂志，2015，50(2)：141-144．

[11]彭素云．医护一体化在心脏瓣膜置换术治疗中的效果探讨[J]．国际医药卫生导报，2012，18(18)：2773-2775．

[12]张静．医护一体化在手术室护理中的应用[J]．护理研究，2011，18(30)：120-121．

[13]赵秀荣．医护一体化合作模式对急性白血病患者化疗依从性的影响[J]．齐鲁护理杂志，2014，20(11)：35-36．

doi:·临床护理·10.3969/j.issn.1671-8348.2016.18.049

作者简介：杜姗菱(1976-)，主管护师，本科，主要从事传染病护理管理、临床带教，药物临床试验和突发公共卫生应急处理工作。

[中图分类号]R521.5

[文献标识码]C

[文章编号]1671-8348(2016)18-2586-03

(收稿日期：2015-12-18修回日期：2016-02-25)