双荷包技术在全腹腔镜下直肠癌根治术的应用

吴建忠，黄维贤，郎建华，钱正海

(南通大学附属吴江医院胃肠外科，江苏苏州 215200)



双荷包技术在全腹腔镜下直肠癌根治术的应用

吴建忠，黄维贤△，郎建华，钱正海

(南通大学附属吴江医院胃肠外科，江苏苏州 215200)

[摘要]目的探讨双荷包技术在全腹腔镜下直肠癌根治术中的可行性及近期疗效。方法选择2013年5月至2015年4月该院收治的有条件在全腹腔镜下直肠癌根治术的患者5例，在全腹腔镜下直肠癌根治术术中应用双荷包技术， 并观察其效果。结果将双荷包技术应用于全腹腔镜下直肠癌根治术，5例患者手术均顺利完成，术后未出现并发症，随访未发现肿瘤局部复发及远处转移。结论双荷包技术在全腔镜下直肠癌根治术中的应用具有较高的安全性及良好的短期效果。

[关键词]腹腔镜；直肠肿瘤；双荷包技术

随着腹腔镜技术的逐步普及，明显提高了中低位直肠癌患者的保肛成功率。当前各大医院普遍开展的腹腔镜下中低位直肠癌根治术，仍需要一个腹部辅助切口来取出标本[1]。本科近期尝试应用双荷包技术行全腹腔镜下直肠癌根治术，并取得了成功，现报道如下。

1资料与方法

1.1一般资料本科自2013年5月至2015年4月，有条件的选取了5例患者进行了全腹腔镜下直肠癌根治术并在术中应用双荷包技术，这5例患者肿瘤位于腹膜返折以下，术前均进行了直肠指诊，肠镜及活检病理明确诊断，胸、腹部CT排除肺、肝等远处转移，以及盆腔MRI、超声内镜进行术前肿瘤分期，其中女4例，男1例；中位年龄62岁；中位体质量指数22.8 kg/m2；术前临床分期T1N0M02例，T2N0M03例。

1.2方法(1)腹腔镜下全直肠系膜切除(TME)：患者麻醉成功后取截石位，采用5孔法，遵循TME原则，行全直肠系膜切除术，清扫肠系膜下血管周围淋巴结、脂肪组织，骨骼化，沿盆筋膜的疏松结缔组织间隙分离，进入肛提肌间隙，直至齿状线水平。(2)在乙状结肠腔内置入吻合器钉座：将1.2 cm 主操作孔稍扩大后，置入自制带缝针的钉座(图A)，在靠近上切缘乙状结肠肠壁处切开长约2.5 cm的裂口(图B)，置入吻合器钉座(图C)，靠近裂口约1.5 cm处将缝针穿出(图D)，引导钉座杆穿出肠壁(图E)，然后靠近钉座处上直线切割器(图F)，离断结肠，完成乙状结肠内钉座的置入(图G)。(3)经肛门将直肠肿瘤标本拖出，切除标本及完成直肠下端荷包制作：扩肛至4指，充分使括约肌松弛，置入卵圆钳至标本上端，将肠管及系膜经肛门外翻拖出，冲洗直肠远端，直视下在距离肿瘤下约2 cm处上荷包钳(图H)，离断直肠，移除标本。用稀聚维酮碘及生理盐水反复冲洗直肠残端，置入吻合器，收紧荷包，将直肠残端推回盆腔，经肛门置入吻合器，行乙状结肠和直肠吻合，放置盆底引流管(图I)。

A：自制带缝针的吻合器钉座；B：靠近上切缘的乙状结肠肠壁处做一长约2.5 cm的切口；C：置入吻合器钉座；D：靠近切开裂口处将缝针穿出；E：引导钉座杆穿出肠壁；F：使用直线切闭器切割；G：离断结肠，完成乙状结肠内吻合器钉座的置入；F：经肛门将直肠肿瘤标本外翻拖出，上荷包钳，完成直肠下端荷包制作；I：放置盆底引流管，关闭各穿刺孔。

2结果

5例患者手术均顺利完成，无中转开腹。手术时间为(155.0±24.0)min；乙状结肠腔内放置吻合器钉座时间约为(15.0±1.0) min；术中出血为(65.0±18.0)mL；术后住院时间为(10.0±1.5)d；术后病理提示肿瘤上下切缘、环周切缘均阴性，上切缘距离肿瘤距离为(13.0±2.0)cm，下切缘离肿瘤距离为(2.5±0.5)cm；清扫淋巴结数为(16.0±1.5)枚，均未见癌转移。术后病理分期：T1N0M01例，T2N0M04例。随访5～16个月，未发现局部肿瘤复发及远处转移；在随访期间无患者诉大便失禁，排尿困难等。

3讨论

外科手术仍是治疗中低位直肠癌的主要手术。有国内外学者报道，利用创新技术进行全腔镜下直肠癌根治术，取得了良好的治疗效果[2-3]。全腹腔镜下低位直肠癌根治术具有较高的手术难度，需解决以下难题：(1)如何在狭窄的盆腔内判断肿瘤下切缘及获得阴性远切缘；(2)如何在免做腹部辅助切口的前提下完成乙状结肠内吻合器钉座置入及标本取出。

本科应用新技术在不增加腹部切口的前提下解决了在乙状结肠内放置吻合器钉座这一难题。本文认为放置吻合器钉座的方法具有以下优势：(1)只需利用腹部穿刺孔道置入吻合器钉座，无需在腹部另做辅助切口，可减少术后疼痛且美观；(2)吻合器钉座不经肛门置入[3]，避免了和肿瘤接触的可能；(3)结直肠未被完全离断，可保持一定的张力，在乙状结肠内置入温和钉座简单、易行，且在靠近钉座处上直线切闭器安全、可靠。本文放置吻合器钉座时间约为(15.0±1.0) min。

在不增加腹部辅助切口的情况下取出标本也是术中需解决的要点，有研究表明经肛门取标本在技术上可行，操作安全[4-6]。作者将标本经肛门外翻后，在肿瘤下缘上荷包钳，完成直肠下端荷包的制作。此技术具有以下优势：(1)直视下进行直肠肿瘤切除，可保证获得阴性远切缘；(2)不使用切闭器，既减轻了患者的经济负担，又避免了因切闭器使用引起“狗耳”效应导致的吻合口瘘发生率[7]。在直肠处使用自制荷包技术需注意：(1)适用于肿瘤下切缘距离齿状线3 cm以上的患者，否则建议使用切闭器；(2)不适宜应用于直肠管径过大、肥厚的患者，以免术中吻合时不能完全切割自制荷包；(3)术中最好使用33 mm管径吻合器。

并非所有的中低位直肠癌均适合行全腹腔镜下直肠癌根治术，需符合以下条件：(1)术前辅助检查未提示肝、肺等远处转移灶；(2)术前肿瘤分期小于T3且N0[6]；(3)直肠肿瘤的直径不超过4 cm，体质量指数小于26 kg/m2及肿瘤与肠腔周径比低于1∶2的患者[8-9]。

本文的新技术虽取得了良好的近期效果，但病例少，且随访时间短，缺乏大样本的对比研究，尚存在许多不确定的因素，须在日后工作中不断改进、完善。

参考文献

[1]刘青，龙赘，孙念绪．腹腔镜中低位直肠癌TME手术92例分析[J]．重庆医学，2010，39(11)：1433-1434．

[2]Franklin ME,Kelley H,Kelley M,et al.Transvaginal extraction of the specimen after total laparoscopic right hemicolectomy with intracorporeal anastomosis[J].Surg Laparosc Endosc Percutan Tech,2008,18(3):294-298.

[3]姜争,陈瑛罡,王锡山.经直肠肛门外翻切除标本的腹腔镜下低位直肠癌根治术1例报道[J].中国实用外科杂志,2014(3):281-284.

[4]楼征，何建，朱晓明，等．腹腔镜联合经肛门拖出适形切除术治疗极低位直肠癌初步报道[J]．外科理论与实践，2014，19(6)：493-496．

[5]Shiomi A,Kinugasa Y,Yamaguchi T,et al.Feasibility of laparoscopic intersphincteric resection for patients with cT1-T2 low rectal cancer[J].Dig Surg,2013,30(4/5/6):272-277.

[6]Maglio R,Meucci M,Muzi MG,et al.Laparoscopic total mesorectal excision for ultralow rectal cancer with transanal intersphincteric dissection as a first step:a single-surgeon experience[J].Am Surg,2014,80(1):26-30.

[7]Roumen RM,Rahusen FT,Wijnen MH,et al."Dog ear" formation after double-stapled low anterior resection as a risk factor for anastomotic disruption[J].Dis Colon Rectum,2000,43(4):522-525.

[8]Cheung HY,Leung AL,Chung CC,et al.Endo-laparoscopic colectomy without mini-laparotomy for left-sided colonic tumors[J].World J Surg,2009,33(6):1287-1291.

[9]Fukunaga M,Kidokoro A,Iba T,et al.Laparoscopy-assisted low anterior resection with a prolapsing technique for low rectal cancer[J].Surg Today,2005,35(7):598-602.

作者简介：吴建忠(1978-)，副主任医师，硕士研究生，主要从事胃肠道肿瘤的诊治研究。△通讯作者，E-mail:997255904@qq.com。

doi:·经验交流·10.3969/j.issn.1671-8348.2016.18.033

[中图分类号]R657.1

[文献标识码]B

[文章编号]1671-8348(2016)18-2550-03

(收稿日期：2015-12-18修回日期：2016-02-25)