呋塞米与氢氯噻嗪治疗慢性肾脏病合并高血压患者的临床疗效

蔡露茜，刘慧

(1.浙江省台州恩泽医疗中心(集团)恩泽医院 肾内科，浙江 台州 318000；2.浙江省肿瘤医院 肾内科，浙江 杭州 310003)

呋塞米与氢氯噻嗪治疗慢性肾脏病合并高血压患者的临床疗效

蔡露茜1Δ，刘慧2

(1.浙江省台州恩泽医疗中心(集团)恩泽医院 肾内科，浙江 台州 318000；2.浙江省肿瘤医院 肾内科，浙江 杭州 310003)

目的 观察呋塞米与氢氯噻嗪单独、联合应用对中晚期慢性肾脏病(chronic kidney disease，CKD)合并高血压患者在降血压、利尿排钠等的治疗效果。方法 将浙江省台州恩泽医疗中心(集团)恩泽医院126例中晚期慢性肾脏病合并高血压患者随机分为A、B、C 3组，每组42例。A组予呋塞米治疗，B组予氢氯噻嗪治疗，C组予呋塞米联合氢氯噻嗪治疗。监测3组患者的滤过钠排泄分数(filtration sodium excretion fraction，FENa)、滤过氯排泄分数(FECI)、血压及各项肾功能指标。结果 给药后A、B 2组FENa及FECI与治疗前比较差异无统计学意义。给药后C组FENa及FECI显著高于治疗前(P<0.05)。给药后A、B 2组血压比较差异无统计学意义，而给药后C组血压显著低于A、B 2组(P<0.05)。给药后A、B 2组GFR与给药前比较差异无统计学意义。与给药前相比，C组GFR显著低于给药前(P<0.05)。给药后3组的RPF、RVR与给药前比较差异均无统计学意义。而给药后3组的GFF均显著低于给药前(P<0.05)。 结论 呋塞米及氢氯噻嗪单一用药对中晚期CKD合并高血压患者在降血压、利尿排钠等方面效果相似且均较好，而联合用药临床疗效更佳。

呋塞米；氢氯噻嗪；慢性肾脏病；临床疗效

慢性肾脏病(chronic kidney disease, CKD)已成为威胁全人类公共健康的主要疾病之一[1]。流行病学调查表明：近年来，我国大城市普通人群中CKD的发病率约在11.8%～13.0%范围内，并呈现出上升趋势[2]。随着CKD发病率的上升，中晚期CKD患者数量越来越多。有研究表明：在中晚期CKD患者中，合并高血压发病率超过了80%[3]。慢性肾脏病合并高血压的发病机理主要是随着患者肾功能的恶化，肾脏的排钠能力降低，从而导致细胞外液容量扩张，引发水肿症状[4]。因此，在临床上广泛使用利尿剂来控制CKD合并高血压患者的病情。其中，呋塞米(furosemide, FUR)因其利尿排钠作用迅速、降血压效果较好而通常被认为是治疗CKD合并高血压患者的首选药物。呋塞米能将患者的滤过钠排泄分数(filtration sodium excretion fraction，FENa)提高20%左右，且这种提高效果不受肾小球滤过率(glomerular filtration rate, GFR)高低的影响[5]。然而，近年来有研究表明[6-7]：部分CKD合并高血压患者中存在呋塞米抵抗现象，影响了呋塞米的利尿效果。相比呋塞米，由于氢氯噻嗪(hydrochlorothiazide, HCTZ)的利尿排钠效果不明显，仅能将FENa提高5%～10%。同时，当患者GFR偏低时，氢氯噻嗪排钠效果存在争议[8-9]。因此，氢氯噻嗪被较少应用于CKD合并高血压患者的治疗。

为了准确评价呋塞米与氢氯噻嗪这2种药物单一使用、联合使用对中晚期慢性肾脏病合并高血压患者在降血压、利尿排钠等方面的治疗效果。现将研究成果报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

1.1.1 纳入标准：①利用肾脏病饮食改良研究(modified diet in renal disease, MDRD)简化公式计算GFR，并根据美国肾脏基金会推荐的慢性肾脏病分期标准划分为第4、5期的CKD患者(中晚期慢性肾脏病患者)[10-11]；②血压>140/90 mmHg或者正在接受降血压治疗)；③年龄18～70岁；④患者在充分了解试验方案的基础上选择自愿参加试验，并已签署知情同意书。

1.1.2 排除标准：①血压不受控的高血压患者；②潜在充血性心力衰竭症的患者；③合并肝硬化或尿路梗阻的患者；④既往有磺胺类药物有过敏史的患者；⑤妊娠期和哺乳期妇女；⑥精神病患者；⑦晚期肿瘤患者；⑧依从性差的患者。

基于上述2个标准，本试验共选择了2013年7月～2016年1月期间浙江省台州恩泽医疗中心(集团)恩泽医院肾内科收治的中晚期慢性肾脏病合并高血压患者126例。其中男86例(68.3%)，女40例(31.7%)；平均年龄(62±13)岁；平均体质量(76±19)kg；平均体重指数(body mass index, BMI)(27±5)kg/m2；平均血压(101±13)mm/Hg；MDRD简化公式计算的平均GFR(24.6±13)mL/(min·1.73 m2)；平均肾血浆流量(renal plasma flow, RPF)(95±35) mL/(min·1.73 m2)；平均肾血管阻力值(renal vascular resistance, RVR)(2.0±1.0)mmHg/(mL·min·1.73 m2)；平均肾小球滤过分数(glomerular filtration fraction, GFF)(27±8)%；平均FFNa(3.6±1.8)%；平均FFCl(4.0±2.0)%。

1.2 方法

1.2.1 试验设计：本试验采用1:1:1随机、双盲、双模拟、平行对照的临床试验设计方法。利用SAS 9.2统计分析软件生成随机化方案，将所有试验对象按1:1:1比例随机分为A、B、C 3组。试验中每位受试者均同时服用2种药物(呋塞米片和氢氯噻嗪模拟片、氢氯噻嗪片和呋塞米模拟片、呋塞米片和氢氯噻嗪片)。根据随机数字表对药物进行编序，并根据药物序号给药。

1.2.2 药品与给药方法：试验所使用的呋塞米片及呋塞米模拟片二者在外观上一致，由天津力生制药股份有限公司研制并提供，批号H12020163，每片20 mg，口服，3次/天，1片/次；试验所使用的氢氯噻嗪片及氢氯噻嗪模拟片二者在外观上一致，由常州制药厂有限公司研制并提供，批号H32021683，每片25 mg，口服，1次/天，1片/次。

1.2.3 观察指标：在试验期内，观察并记录3组患者的FENa、血压、肾小球滤过率、血清钠、血清钾、尿钠及尿钾等各项指标值。

2 结果

2.1 一般资料比较 本试验入组的126例患者，试验过程中剔除13例(5例肾前性肾功能衰竭，8例出现低血压症状；A组4例，B组3例，C组6例)，实际试验完成113例。

2.2 有效性分析

2.2.1 不同给药方式下患者的FENa及FECI比较:给药后A、B 2组FENa及FECI与治疗前比较差异无统计学意义。给药后C组FENa及FECI显著高于治疗前，差异具有统计学意义(P<0.05)。见表1。

项目给药前给药后A组(n=38)B组(n=39)C组(n=36)FENa3.6±1.84.4±2.23.9±2.44.9±2.8*FECI4.0±2.05.1±2.94.6±2.56.0±3.1*

*P<0.05，与给药前比较，compared with the same group pre-treatment

2.2.2 不同给药方式下患者的平均血压比较：与给药前相比，给药后3组血压均显著降低(P<0.05)，给药后A、B 2组血压比较差异无统计学意义，而给药后C组血压显著低于A、B 2组(P<0.05)。见表2。

表2 3组患者给药前后血压比较

*P<0.05，与给药前比较，compared with the same group pre-treatment；#P<0.05，与C组比较，compared with group C

2.2.3 不同给药方式下患者各项肾功能指标比较：给药后A、B 2组GFR与给药前比较差异无统计学意义。与给药前相比，C组GFR显著低于给药前，差异有统计学意义(P<0.05)。

给药后3组的RPF、RVR与给药前比较差异均无统计学意义。而给药后3组的GFF均显著低于给药前，差异有显著性(P<0.05)。见表3。

表3 3组患者给药前后各项肾功能指标比较±s)

*P<0.05，与给药前比较，compared with the same group pre-treatment

3 讨论

近年来，随着我国慢性肾脏病发病率不断攀升，中晚期CKD合并高血压患者数也越来越多。同时，在临床上广泛使用利尿剂来控制中晚期CKD合并高血压患者的病情。然而，到目前为止，国内外尚很少有关于不同用药方式(呋塞米、氢氯噻嗪单一与联合用药)对中晚期CKD合并高血压患者临床疗效进行对比研究。同时，对于呋塞米、氢氯噻嗪等利尿剂对低肾小球滤过率患者是否有促尿钠排泄作用，目前国际上也尚存在争论。Reubi等[8]基于2例肾小球滤过率极低(11 mL/min和6 mL/min)的患者服用氯噻嗪后促尿钠排泄作用甚小的试验，得出了利尿剂对肾小球滤过率<30 mL/min的患者缺乏疗效这一结论。而德国研究团队Knauf等[12-13]通过3个短期试验研究发现，对于中晚期CKD合并高血压患者，呋塞米、氢氯噻嗪等多种利尿剂均能促进尿钠排泄，且肾小球滤过率和钠排泄近似呈线性关系。此外，Dussol等[14]也通过1个月的短期试验研究，肯定了氢氯噻嗪对第4期CKD合并高血压患者的治疗效果。

本文通过观察呋塞米、氢氯噻嗪单独与联合应用治疗中晚期CKD合并高血压患者进行了临床疗效对照研究。研究结果表明：对于提高滤过钠排泄分数(FENa)、滤过氯排泄分数(FECI)而言，联合用药效果要强于呋塞米、氢氯噻嗪单一用药(P<0.05)，而呋塞米、氢氯噻嗪单一用药在提高FENa、FECI效果上相差不大，利尿排钠均较好。同时，呋塞米、氢氯噻嗪单一用药在中晚期CKD合并高血压患者血压控制效果上也近似，这表明这2种药物对于降低血压效果相同，而联合用药降压效果更佳(P<0.05)。此外，呋塞米联合氢氯噻嗪能有效降低中晚期CKD合并高血压患者的肾小球滤过率(P<0.05)，这与国外Dormans等[15]的研究成果一致。在用药后，肾小球滤过率显著降低，肾血浆流量基本保持稳定，从而使得肾小球滤过分数降低至合理范围。

综上所述，呋塞米、氢氯噻嗪单一用药对中晚期CKD合并高血压患者在降血压、利尿排钠等方面效果相似且均较好，而联合用药临床疗效更佳。然而有报道[14]称联合用药易导致部分患者出现低钾血症或者低血压症，因此建议在临床使用联合用药治疗时，密切监测患者血压、血钾含量。

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(编校：王俨俨)

Efficacy of comparing furosemide and hydrochlorothiazide in chronic kidney disease at advanced stage and hypertension

CAI Lu-xi1Δ, LIU Hui2

(1.Department of Nephrology, Taizhou Enze Medical Center(Group) Enze Hospital, Taizhou 318000, China;2.Department of Nephrology, Zhejiang Tumor Hospital, Hangzhou 310003, China)

ObjectiveTo explore the antihypertensive, diuretic and natriuretic effects of furosemide and hydrochlorothiazide alone or combination in chronic kidney disease (CKD) at advanced stage and hypertension.Methods126 cases of chronic kidney disease at advanced stage and hypertension in our hospital were randomized divided into 3 groups (A, B and C).Each group had 42 cases.Patients of group A and B

furosemide single drug and hydrochlorothiazide single drug, respectively.Patients of group C received furosemide combined with hydrochlorothiazide.The filtration sodium excretion fraction (FENa), the filtration chlorine excretion fraction(FECI), blood pressure and renal functional indexes were measured.ResultsThere was no significant difference in FENa and FECI between pre-treatment and post-treatment in group A and B.The FENa and FECI in group C post-treatment were significant higher than pre-treatment(P<0.05).There was no significant difference in blood pressure between group A and B post-treatment.The blood pressure in group C post-treatment was significant higher than group A, group B,respectively(P<0.05).There was no significant difference in GFR between pre-treatment and post-treatment in group A and B.The GFR in group C post-treatment was significant higher than pre-treatment(P<0.05).There was no significant difference in RPF and RVR between pre-treatment and post-treatment in three groups.The GFF in three groups post-treatment were significant higher than pre-treatment(P<0.05).ConclusionThe antihypertensive, diuretic and natriuretic effects of single furosemide and single hydrochlorothiazide are good and have no significant difference, while the combination treatment is better.

furosemide; hydrochlorothiazide; chronic kidney disease; clinical efficacy

10.3969/j.issn.1005-1678.2016.06.26

蔡露茜，通信作者，女，本科，主治医师，研究方向：肾内科，E-mail: 3089632875@qq.com。

R544.1；S941.42+7

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