腹腔镜与开放性根治性膀胱切除术治疗老年膀胱癌短期疗效对比研究

白云金，杨玉帛，韩　平，王晓明，唐　寅，李金洪，蒲春晓，魏　强

(四川大学华西医院泌尿外科, 四川成都　610041)



·临床研究·

腹腔镜与开放性根治性膀胱切除术治疗老年膀胱癌短期疗效对比研究

白云金，杨玉帛，韩平，王晓明，唐寅，李金洪，蒲春晓，魏强

(四川大学华西医院泌尿外科, 四川成都610041)

摘要：目的探讨和评价腹腔镜根治性膀胱切除术治疗老年(≥65岁)膀胱癌的临床疗效。方法回顾性分析华西医院2009年1月至2013年12月行根治性膀胱切除术治疗的膀胱癌患者73例临床资料，其中腹腔镜组30例，开放组43例。比较两组患者围手术期情况、术后并发症以及生存情况。结果与开放手术组相比，腹腔镜手术组手术时间明显延长(P<0.05)，而术中失血量、输血例数及术后镇痛剂需要量均较少(P<0.05)，术后恢复进食时间、下床活动时间和住院时间明显缩短(P<0.05)，总体并发症发生率明显降低(P<0.05)，主要体现在Clavien-Dindo Ⅱ级发生率较低(P<0.05)；两组肿瘤治疗效果相当(P>0.05)。 结论与传统开放手术相比，对于老年膀胱癌，腹腔镜根治性膀胱切除术在能够保证肿瘤根治效果的同时，且具有耐受性好、安全、创伤小、出血少、术后恢复快等优点。

关键词：膀胱全切；腹腔镜；老年人；术后并发症

近年来，随着社会人口结构老龄化，老年膀胱癌发病率有明显上升趋势。在我国60岁以上膀胱癌发病率居泌尿系恶性肿瘤发病第1位，至85岁以上膀胱癌发病率高达69.77/10万[1]。随着医疗水平的不断提高，老年(≥65岁)膀胱癌手术日益增多[2]。然而这类患者具有器官功能储备差、基础病多、麻醉风险大、术后并发症多和围手术期病死率高等特点[3]，在围手术期管理和手术操作方面均有其独特之处。腹腔镜根治性膀胱切除术在与开放手术疗效相当情况下，以创伤小、术后并发症少、恢复快等优点成为治疗浸润性或复发性膀胱癌常用术式[4]。本研究回顾性分析我科行腹腔镜根治性膀胱切除术与同期行开放手术的老年膀胱癌患者的临床资料，并进行对比分析，旨在评价腹腔镜下根治性膀胱切除术治疗老年膀胱癌的临床疗效。

1资料与方法

1.1临床资料病例纳入标准：①年龄≥65岁；②膀胱恶性肿瘤病理诊断明确；③术前检查无远处转移。排除标准：①合并其他严重疾病者；②非膀胱癌死亡者；③病理学诊断和随访资料不全者。按上述标准，回顾性分析华西医院2009年1月至2013年12月行根治性膀胱切除术治疗的膀胱癌患者73例临床资料。其中腹腔镜组30例，男28例，女2例；年龄66～84岁，平均年龄(72.79±4.56)岁；病理分期：T1期11例、T2期13例、T3期6例，淋巴结阳性3例。开放组43例中，男39例，女4例；年龄65～81岁，平均(71.47±4.86)岁；病理分期：T1期13例、T2期17例、T3期13例；淋巴结阳性2例。两组患者均未行新辅助化疗。患者主要合并高血压、糖尿病、心脏病、肺部疾病及脑血管疾病等，其中腹腔镜组21例，开腹组32例。两组患者在性别、年龄、病理分期以及伴随疾病等方面比较差异均无统计学意义(P>0.05)，但开放组腹部手术史明显多于腹腔镜组。

1.2手术方法开放手术组：全身麻醉满意后，患者取头低足高平卧位。取下腹正中切口长15～20 cm，腹膜外行膀胱前列腺全切除及盆腔淋巴结清扫，进入腹腔截取10～15 cm回肠，形成流出道，输尿管修剪成斜口插入回肠流出道内作吻合，留置输尿管支架自回肠远端引出，右下腹作椭圆形切口，引出回肠输出道并固定。女性患者必要时行子宫卵巢附件切除，其余步骤与男性相同。

腹腔镜组：全身麻醉满意后，患者取头低足高平卧位。采用5点法穿刺，腹腔气压维持在10～15 mmHg。腹腔镜下行盆腔淋巴结清扫及膀胱根治性切除；取下腹正中4～5 cm切口，将标本置入标本袋完整取出。将输尿管下段拉至切口外，置入输尿管支架管。回肠流出道成形和输尿管种植与开放手术组完全相同。

1.3观察指标观察比较两组手术时间、术中出血量、术中术后输血例数、术后肠道恢复时间、术后下床活动时间、术后住院时间、镇痛剂需要量，术后并发症及肿瘤治疗效果等。

2结果

2.1两组患者术中情况比较腹腔镜组患者平均手术时间、术中平均出血量、术中术后输血率及输血量，与开放组相比较差异均具有统计学意义(P<0.05，表1)。

2.2两组患者术后情况比较腹腔镜组患者术后恢复进食平均时间、下床活动时间、术后平均住院天数及术后麻醉性止痛剂用量，与开放手术组相比较差异具有统计学意义 (P<0.05，表1)。

2.3两组患者并发症情况比较腹腔镜组无中转开放病例，两组患者围手术期均无死亡病例；两组术后并发症详见表2；腹腔镜手术总并发症发生率低于开放手术，二者比较差异具有统计学意义(P<0.05)。

2.4肿瘤治疗效果比较两组患者切缘均为阴性。开放组术中清扫淋巴结数平均(7.57±6.85)个，2例患者淋巴结阳性。腹腔镜组术中清扫淋巴结数平均(9.10±5.33)个，3例淋巴结阳性，两者比较差异无统计学意义(P>0.05)。两组淋巴结阳性患者中均仅1例患者行辅助化疗。随访13～72月，腹腔镜组4例复发，开放手术组4例，两组均有1例患者死于肿瘤远处转移，两者比较差异无统计学意义(P>0.05)。

指标腹腔镜组开放组t值P值 例数3043术中情况 手术时间(min)302.42±53.46237.54±34.186.33<0.05 出血量(mL)349.72±125.86632.90±434.33-4.96<0.05 输血率[例(%)]4(13.33)17(39.53)- <0.05 输血量(mL)363.67±216.39801.83±532.57-4.85<0.05术后情况 进食时间(d)3.52±1.314.94±1.28-4.62<0.05 下床活动时间(d)6.40±0.738.27±1.03-9.08<0.05 术后平均住院天数12.71±1.1818.56±1.61-17.91<0.05 麻醉性止痛剂用量(mg)24.51±5.3353.78±12.67-13.53<0.05

表2两组术后并发症Clavien-Dindo系统分级比较(例)

并发症(Clavien分级)腹腔镜组开放组χ2值P值例数18399.730.00Ⅳa级[例(%)]2(6.67)2(4.65)0.00*1.00 心率失常11 急性肾功不全10 腹腔内大出血01Ⅲb级[例(%)]2(6.67)3(6.98)0.00*1.00 输尿管吻合口狭窄11 新膀胱尿漏12Ⅲa级[例(%)]3(10.00)4(9.30)0.00*1.00 切口血肿11 切口疝01 吻合口尿漏22Ⅱ级[例(%)]8(26.67)22(51.16)4.380.04 肠梗阻34 反复尿路感染11 输血315 肺部感染12Ⅰ级[例(%)]3(10.00)8(18.60)0.46*0.50 切口感染27 电解质紊乱11

*：连续校正

3讨论

膀胱癌的发生与慢性炎症长期刺激密切相关，其发病率随着年龄的增加而增加，年龄≥65岁人群膀胱癌发病率是<65岁者的11倍[5]。在社会人口结构老龄化加剧的环境下，越来越多的老年浸润性或复发性膀胱癌需行根治手术。年龄并非是影响手术的绝对因素，然而老年患者伴随的基础疾病多，器官生理机能储备差，加之外科损伤造成患者免疫力下降，施行根治手术需要承担的风险远大于中青年患者，其围手术期死亡率和并发症发生率均与年龄呈正相关，65～69岁、70～79岁及≥80岁患者术后90 d内死亡率分别为6.1%、10.1%、14.8%[6]，≥70岁患者并发症发生率是<60岁者1.66倍[3]。因此，对于老年患者作临床决策是一个非常重要且棘手的临床挑战。

腹腔镜膀胱癌根治手术在不改变传统根治手术原则的前提下，其微创优势已得到广泛的认可，具有创伤小、术后恢复快等优点，且在肿瘤治疗方面与开放手术相当。LIN等[4]随机对照研究比较腹腔镜和开放性根治手术治疗膀胱癌的疗效及安全性，结果显示两者在住院时间、并发症发生率、淋巴结清除数目、切缘阳性率、术后复发率以及肿瘤治疗效果上无显著差异，虽腹腔镜手术时间明显长于开放手术，但失血量、输血率、镇痛剂需要量以及术后恢复进食时间均优于开放组。荟萃分析亦证实腹腔镜根治手术的疗效及安全性[7-9]。随着腹腔镜技术的不断成熟，除了腹腔镜膀胱全切常规开展外，机器人辅助膀胱根治性切除术在国外已经逐渐成为膀胱癌治疗的一种方式，其临床可行性得到越来越多的认可。近期，RICHARDS等[10]比较了机器人手术与开放手术治疗年龄≥75岁患者的安全性及有效性，结果显示二者淋巴清扫数量和切缘阳性率相当，但前者术中出血、住院时间以及并发症CLAVIEN分级≥Ⅲ级者均明显少于后者。因此，老年人行腹腔镜或机器人辅助膀胱癌根治术具有良好的微创效果和近期疗效。

老年患者伴随的基础疾病多，器官生理机能减退，对其施行的膀胱癌根治切除手术耐受力差、风险大。因此，微创手术对老年患者尤为重要。本研究中腹腔镜组在术中出血量、输血率、术后进食时间、下床活动时间、镇痛剂需要量以及术后住院时间等方面均优于开腹组，显示了腹腔镜手术的微创优势。同时两组肿瘤治疗效果相当。但本研究部分结果需考虑到开放组腹部手术史患者多于腹腔镜组。与开腹手术相比，腹腔镜手术创伤更小、对腹腔内脏器及生理功能影响小、炎性反应轻，对患者免疫功能干扰小，更利于老年病人全身情况的稳定。通过本组资料，我们的体会是：术前对患者的重要脏器功能情况要充分评估，对心功能、肺功能、肝功能及营养状况要充分调理，较好控制血糖及血压；手术医师应有良好腹腔镜膀胱癌根治术经验，在低腹压并保证肿瘤根治效果的前提下，应尽量缩短手术时间，降低CO2对心肺功能的影响；术中体温降低与术后并发症的发生密切相关，如切口感染、凝血功能或循环功能障碍等，甚至增加患者死亡率[11]，因此，术中防止低体温出现显得尤为重要，我院术中常规应用保暖设施；由于腹腔镜手术切口小，疼痛轻，术后可鼓励患者早期下床活动，勤咳嗽和深呼吸，有利于预防深静脉血栓形成和肺部并发症的发生。这些因素都可以改善老年患者的预后。总之，经充分术前准备，老年膀胱癌患者行腹腔镜膀胱癌根治手术是安全可行的，具有创伤小、恢复快，并发症较少等优点。

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(编辑何宏灵)

收稿日期：2015-07-13修回日期：2015-10-04

基金项目:国家自然科学基金(No.81270841)；四川省科技厅科技支撑计划(No.2013SZ0034)

通讯作者:韩平，副教授，医学博士，硕士生导师.E-mail: hanping@scu.edu.cn

作者简介:白云金(1989-)，男(汉族)，硕士在读.研究方向：膀胱肿瘤.E-mail：baiyunjin@163.com

中图分类号:R737

文献标志码:A

DOI：10.3969/j.issn.1009-8291.2016.02.004

Clinical efficacy of laparoscopic and open radical cystectomy for elderly patients with bladder cancer

BAI Yun-jin, YANG Yu-bo, HAN Ping, WANG Xiao-ming, TANG Yin, LI Jin-hong, PU Chun-xiao, WEI Qiang

(Department of Urology, West China Hospital, Sichuan University, Chengdu 610041, China)

ABSTRACT:ObjectiveTo evaluate the feasibility and efficacy of laparoscopic and open radical cystectomy for patients with bladder cancer who were older than 65 years.Methods Clinical data of 73 patients with bladder cancer undergoing radical cystectomy during Jan.2009 to Dec.2013 were retrospectively reviewed.The patients were assigned to laparoscopic group(n=30) and open group(n=43).The peri-operative index, postoperative complications, and survival rates were compared.ResultsCompared to open radical cystectomy, the mean operative time of laparoscopy surgery was significantly longer, the mean blood loss, number of patients who required blood transfusion, analgesic requirement, and overall incidence of complications were less, and the time to resumption of oral intake, postoperative ambulatory episode, and postoperative hospital stay were shorter in the laparoscopic group(all P<0.05).There were no major differences in oncologic outcomes between the two groups(P>0.05).ConclusionsLaparoscopic cystectomy has similar oncologic outcomes to traditional radical cystectomy, while it also has advantages of better tolerance, safer therapy, fewer traumas, less bleeding, and more rapid recovery.

KEY WORDS:radical cystectomy; laparoscopy; elderly; postoperative complications