公民逝世后器官捐献供者评估标准的研究

薛武军， 项和立，丁晨光， 田普训，丁小明，潘晓鸣， 燕　航，侯　军,冯新顺，田晓辉，李　杨，郑　瑾，王旭珍，刘林娟

(西安交通大学第一医院肾脏病医院肾移植科，西安交通大学器官移植研究所， 陕西西安　710061)



·临床研究·

公民逝世后器官捐献供者评估标准的研究

薛武军， 项和立，丁晨光， 田普训，丁小明，潘晓鸣， 燕航，侯军,冯新顺，田晓辉，李杨，郑瑾，王旭珍，刘林娟

(西安交通大学第一医院肾脏病医院肾移植科，西安交通大学器官移植研究所， 陕西西安710061)

摘要：目的分析公民逝世后器官捐献供肾移植后肾功能延迟恢复(DGF)的危险因素，建立供者评估标准及评分系统。方法回顾性分析本中心2011年12月至2015年7月间367例公民逝世后器官捐献肾脏移植的临床资料。通过捐献者年龄、原发病、高血压病史、糖尿病病史、捐献前血肌酐水平、心肺复苏和低血压过程等与肾移植后DGF及肾功能恢复时间关系的单因素、多因素相关性分析及Cox回归分析，建立公民逝世后器官捐献供者的评估标准及评分系统。结果根据供者的年龄、原发病、高血压病史、捐献前血肌酐水平、心肺复苏和低血压程度等与肾移植后DGF相关的单因素及Cox回归分析结果，建立了供体评分系统，对367例肾移植受者的捐献者进行评分，供者评分<5分的肾移植82例，DGF发生率5.4%，肾功能恢复时间4.2 d；5～15分190例，DGF发生率6.7%，肾功能恢复时间5.1 d；15～30分81例，DGF发生率33.9%，肾功能恢复时间8.2 d；>30分14例，DGF发生率50%，肾功能恢复时间27.3 d。供者评分>15分的供肾，DGF发生率显著高于评分低于15分的供肾(P<0.05)，肾功能恢复时间延长；评分大于30分的供肾，肾功能恢复时间显著延长(P<0.05)。结论供者的年龄、原发病、高血压病史、捐献前血肌酐水平、心肺复苏和低血压过程等与肾移植后DGF密切相关。根据DGF高危因素分析建立的供体评分系统及分级标准简单、实用、易行，对捐献者供肾质量可以做到客观的评估。适合我国公民逝世后器官捐献者供肾质量的评估。

关键词：器官捐献； DGF；危险因素；供体评分

心脏死亡器官捐献(donation after cardiac death，DCD)和脑死亡器官捐献(donation after brain death，DBD)来源的器官移植技术和经验日益成熟，效果良好[1]。我国公民逝世后器官捐献(China donation after citizen’s death，CDCD)已成为移植器官来源的根本途径[2-3]，近年来随着器官捐献肾脏移植技术的快速发展，供者评估及供体评估标准体系的建立已成为目前研究和讨论的热点。本文总结了367例公民逝世后器官捐献肾脏移植临床资料和捐献者的基础资料，分析了肾功能延迟恢复(delayed graft function，DGF)发生的危险因素，旨在建立供者评估的标准体系。

1资料与方法

1.1供者资料367例公民逝世后器官捐献肾脏移植的肾脏来自2011年12月至2015年7月公民逝世后器官捐献来源的199例器官捐献者，所有捐献者符合我国器官捐献标准，其中中国二类DCD41例，中国三类即中国过渡时期脑-心双死亡标准器官捐献(donation after brain death plus cardiac death, DBCD)158例。捐献者中男性160，女性39例；年龄1.5～67(40.1±13.6)岁；体重指数(body mass index，BMI)为11.3～25.6(21.5±3.9)kg/m2。血型：A型64例(32.2%)，B型63例(31.7%)，O型54例(27.1%)，AB型18例(9.0%)。死亡原因分别为：脑外伤111例(55.8%)，脑出血50例(25.1%)，缺血缺氧性脑病26例(13.1%)，其他(脑肿瘤、病毒性脑炎等)12例(6.0%)。热缺血时间(12.21±7.68)min，冷缺血时间(4.67±1.90)h。捐献时平均血肌酐水平(111.85±67.00)μmol/L。

1.2受者资料367例肾移植受者，男性248例，女性119例；年龄7～62(36.09±.0941)岁， BMI：14.5～29.5(20.14±3.02)kg/m2。血型：A型127例，B型109例，O型102例，AB型29例。人类白细胞抗原(human leukocyte antigen，HLA)氨基酸残基错配数平均2.18个，其中0个错配21例，1个错配 79例，2个错配135例，3错配87例，4个错配 35例，5个错配 10例。群体反应性抗体(panel reactive antibodies, PRA)阴性346例，PRA阳性 21例2.5%～30%。血透 344例，腹透 15例，未透析8例，透析时间3个月～5.1年，平均 (2.1±1.5)年。

367例肾脏移植受者免疫抑制治疗采用他克莫司[Tacrolimus，0.06～0.08 mg/(kg·d)]或环孢素A[CsA，4.0～4.5 mg/(kg·d)]、吗替麦考酚酯(mycophenolate mofetil，1.5～2.0 g/d)或肠溶剂麦考酚酸钠盐(mycophenolate sodium enteric-coated tablets，1080～1440 mg/d)和泼尼松(prednisone，10～20 mg/d)三联免疫抑制疗法，移植术中及术后应用兔抗人胸腺细胞免疫球蛋白[rabbit anti-human Thymocyte immunoglobulin,ATG，1.0 mg/(kg·d)]免疫抑制诱导治疗，连用4～5 d。

1.3供体评分系统的建立参考国外NYBERG等[4]尸体评分系统(Donor Scoring System, DSS)，分析我中心199例供体资料和367例受者资料，以肾移植后受者DGF的发生和肾功能恢复时间为研究终点，对供者的年龄、原发病、既往高血压病史和糖尿病史、捐献前血肌酐水平、心肺复苏和低血压过程等7个供体变量与肾移植后发生DGF和肾功能恢复时间关系的单因素、多因素分析及Cox回归分析，建立捐献供体的评分系统。

2结果

2.1捐献者肾脏获取和移植结果199例捐献者共获取肾脏392个，其中367个用于肾脏移植。未获取肾脏6个，其中急性肾衰4个，慢性肾衰2个。22个肾脏弃用，其中 10个肾脏灌注效果差，2个肾脏萎缩纤维化，2个肾脏急性肾衰，2个马蹄肾，2个高血压供肾，1个肾脏捐献者丙肝无适合受者，1个肾脏外伤破裂，1个肾脏动脉栓塞，1个肾脏异位发育不良。

2.2肾移植效果367例公民逝世后器官捐献供肾肾移植受者，1、3年人/肾存活率分别为94.7%/89.3%， 93.2%/88.5%(图1)。46例移植后发生DGF，发生率为12.5%。24例发生急性排斥反应，发生率6.5%。死亡9例，其中3例因肺部感染死亡，2例急性心衰死亡，1例急性心梗死亡， 1例脑出血死亡，1例肾动脉破裂死亡，1例消化道出血死亡。13例受者切除移植肾，其中4例急性排斥未逆转，3例肾动脉栓塞，3例肾盂出血，1例移植肾破裂，1例肾动脉吻合口破裂，1例肾脏原发无功能。移植后3月内感染发生率25.1%(92/367)，其中肺部感染16.1%(59/367)，尿路感染6.5%(24/367)，切口感染3.0%(11/367)。

2.3DGF的危险因素367例公民逝世后器官捐献供肾肾移植发生DGF的供者原发病单因素相关性分析显示(表1)，颅脑损伤供肾受体DGF发生率为8.1%，脑出血供肾受体DGF发生率为16.2%，缺氧性脑病供肾受体DGF发生率为45.5%，脑出血和缺氧性脑病与脑外伤比较有显著性差异(P<0.05)。有5年以上高血压病史的捐献者，肾移植后DGF的发生率为25.7%，显著高于无高血压史者(9.4%)(P<0.05)。有心肺复苏过程的，DGF发生率26.8%，显著高于未发生过心肺复苏的捐献者(9.9%)(P<0.05)。捐献过程中捐献者收缩压低于80 mmHg，DGF的发生率34.0%；收缩压低于50 mmHg，DGF的发生率为60.0%；显著高于无低血压过程者(8.3%)(P<0.05)。捐献者为小儿(<12岁)或高龄(>60岁)的病例，DGF的发生率分别为26.7%和16.7%，显著高于其他年龄组(10.8%)(P<0.05))。

表1 DGF发生的危险因素

危险因素DGF无DGFP值例数(%)46(12.5)321(87.5)供者心肺复苏 [例(%)]*15(26.8)41(73.2)0.002供者心肺复苏时间 (x±s,min)**23.4±9.815.1±10.20.000热缺血时间 (x±s,min)14.1±11.2112.1±11.20.000冷缺血时间 (x±s,h)5.0±2.274.4±1.590.059血肌酐 (x±s,umol/L)169.88±101.21104.51±71.240.000儿童(<12岁) [例(%)]8(26.7)22(73.3)0.002高龄(>60岁) [例(%)]5(16.7)25(83.3)0.000供者原发病 [例(%)] 颅脑损伤18(8.1)204(91.9)参照组 脑出血16(16.2)83(83.8)0.009 缺氧性脑病10(45.5)12(54.5)0.000 供者高血压史18(25.7)52(74.3)0.000供者低血压过程 [例(%)] BP<100mmHg28(18.8)121(81.2)0.005 BP<80mmHg18(34.0)35(66.0)0.002 BP<50mmHg6(60.0)4(40.0)0.000

*捐献前有过成功心肺复苏，恢复心跳的捐献者；**捐献者心肺复苏恢复心跳的时间。

图1　人/肾存活率

2.4公民逝世后器官捐献供者评分系统根据对本组与公民逝世后器官捐献肾脏移植受者肾功能恢复时间和DGF发生相关的单因素、多因素分析及Cox回归分析(表2)，本研究建立了公民逝世后器官捐献供体评分系统(表3)。367例器官捐献肾脏移植的供肾，根据评分系统，肾脏评分<5分者82例，5～15分者190例，15～30，>30分者14例。评分>15的供肾，DGF发生率显著高于评分低于15的供肾(图2)，评分>30的供肾，肾功能恢复时间显著延长(图3)。

表2供者因素与DGF相对风险度

供者因素HR95%CIP值原发病1.0171.01～0.9180.018年龄1.0251.016～1.0090.041血肌酐1.0330.996～1.0640.005高血压病史1.0261.003～1.0420.009低血压过程1.0040.988～1.0430.014心肺复苏1.0140.987～1.0560.003

图2公民逝世后器官捐献供者评分与DGF的关系

图3　公民逝世后器官捐献供者评分与肾功能恢复的关系

表3公民逝世后器官捐献供体评分系统

项目评分项目评分年龄(岁)原发病 <115 脑外伤0 1～510 其他原因5 6～126 脑出血10 13～173 缺氧性脑病15 18～490心肺复苏 50～593 无0 60～656 <10min5 66～7010 10～30min10 >7015 >30min15低血压高血压<80mmHg<50mmHg 无0 无无0 <5年5<1h<10min5 6～10年101～2h10～30min10 >10年15>2h>30min15血肌酐(umol/L)糖尿病 <1770 无 0 177～2655 <5年 3 265～44210 6～10年 5 >44215 >10年10总分

注： 高血压、糖尿病：捐献者的既往病史；心肺复苏：本次住院至捐献前(撤除生命支持前)发生心跳停止，复苏成功； 低血压：本次住院至捐献前(撤除生命支持前)发生； 血肌酐：捐献前最近一次检查结果。

3讨论

3.1公民逝世后器官捐献肾移植效果分析本文总结了公民逝世后器官捐献来源的肾脏移植367例资料，1、3年人/肾存活率分别为94.7%/89.3%、93.2%/88.5%。公民逝世后器官捐献供肾肾移植DGF发生率12.5%，急性排斥反应发生率为6.5%，受者死亡2.5%，切肾4.1%， 感染发生率25.6%。总体肾移植效果良好。

MOERS、KOKKINOS 和JOCHMANS等[5-9]报道欧洲实施肾移植的资料，DBD供肾DGF发生率为13%～35%，DCD供肾DGF发生率为28%～88%。 2011年美国Wake Forest 大学资料，DCD供肾移植术后急性排斥反应发生率28.6%，DBD供肾急性排斥反应发生率16.1%，DCD供肾移植术后感染发生率为28.5%，DBD为26.1%[7-8]。 2013年剑桥生物研究中心资料显示，DCD供肾1年移植物存活率89.8%，DBD为93.3%[10]。与以上资料比较，本研究公民逝世后器官捐献肾脏移植DGF发生率明显低于欧美DCD，总体效果接近DBD，优于DCD。

3.2原发病与DGF发生的高危因素本组公民逝世后器官捐献肾脏移植资料，经单因素和多因素回归分析发现，供者原发病为缺氧性脑病及脑出血，既往有高血压病史，本次住院至捐献前有过心肺复苏、低血压过程，捐献者为高龄或儿童，捐献前肾功能异常等都是肾移植术后DGF发生的高危因素。

捐献者原发病及捐献器官功能评估是保证捐献器官质量和移植效果的基础。许多的报道显示，DBD和DCD捐献者原发病与器官质量和移植效果有明显关系。已观察到与脑血管意外的捐献者相比较，颅脑损伤的供者器官质量较好，分析认为这类供者更为年轻，既往身体健康，器官功能良好[11-12]。而脑出血供者多有长期高血压病史，器官功能较差。本组对公民逝世后器官捐献者原发病与器官移植效果关系的研究结果与此一致，颅脑损伤者供肾受体DGF发生率仅为8.1%，脑出血者供肾受体DGF发生率为16.2%，而缺氧性脑病供肾受体DGF发生率为45.5%，颅脑损伤供者移植肾DGF发生率低。

本研究资料显示，有5年以上高血压病史的捐献者，捐献肾脏移植后DGF的发生率为25.7%，是DGF发生的危险因素之一。对于这部分捐献者除了要详细了解其病史及降压治疗和治疗效果外，还要了解是否出现过高血压并发症以及评估对肾脏功能的影响。

本组367例公民逝世后器官捐献肾脏移植中，供者捐献前有心肺复苏史的，DGF发生率26.8%。捐献者收缩压低于80 mmHg，DGF的发生率为34.0%；收缩压低于50 mmHg，DGF的发生率为60.0%(心肺复苏后收缩压低于50 mmHg，持续时间超过30 min，则为100%)；证明捐献者有过心肺复苏和低血压过程，特别是心肺复苏后低血压，是DGF的高危因素。本研究认为，对于有过心肺复苏过程的捐献者，复苏时间>30 min，不可避免会发生DGF，而且肾功能很难恢复，因此不主张捐献；复苏时间在10～30 min之间，在对捐献者进行全面评估的基础上，根据血压、肝肾功及尿量变化过程和评估结果决定是否捐献；复苏时间<10 min，低血压时间<30 min，尿量>100 mL/h，生化肾功能基本正常，对移植效果影响不大，适合捐献。对于有低血压过程的捐献者，若收缩压低于80 mmHg、持续时间2 h以内，收缩压低于50 mmHg、持续时间在30 min以内，可作为适合的器官捐献者。

据报道，捐献者为高龄或儿童，DGF发生率高[13]。本组资料显示捐献者为儿童或高龄的病例，DGF的发生率分别为26.7%和20.0%。对此部分供者应根据死亡原因，高血压病史，肾脏形态和功能等综合评定。

3.3公民逝世后器官捐献供体评分系统器官捐献供者评分系统国际上没有统一的标准。欧美国家相继建立了一些评估标准或评分系统，如2003年，明尼苏达大学NYBERG等[4]分析了供者的可变因素与受者术后半年的移植物功能的相关性发现，供者肌酐清除率、高血压病史、HLA错配、死亡原因(原发病)、冷缺血时间、种族划分、CMV抗体水平、糖尿病病史与受者手术后半年内肾功能相关。但是，在此评分中，HLA配型、缺血及保存时间等是可控制因素，不能反映供者器官的原始质量，而且我国器官捐献及捐献器官移植的开展及实施情况与国外有很大不同。因此，建立符合我国实际情况的供者评估体系很有必要。我们参考国内外相关报道及评分体系[4,14]，分析了199例捐献者资料，367例器官捐献肾脏移植效果，DGF的危险因素，未利用供体器官的原因，排除了HLA配型、CMV感染、冷缺血时间等可控制因素，根据能反映捐献者原始器官质量(器官获取前)的单因素和多变量Cox回归分析结果，制定了符合我国实际的公民逝世后器官捐献供者评分标准。包括的项目有供者年龄、原发病、有无高血压病史、糖尿病病史、是否经历过心肺复苏、有无低血压过程、捐献前血肌酐水平等。通过分析不同评分等级病例DGF发生率和肾功能恢复时间，发现评分<5的供肾，DGF发生率5.4%，肾功能恢复时间平均4.2 d；评分在5～15的供肾，DGF发生率6.1%，肾功能恢复时间平均5.7 d；评分15～30的供肾，DGF发生率33.9%，肾功能恢复时间平均8.2 d；评分>30分的供肾，DGF发生率50.0%，肾功能恢复时间27.3 d。根据此评分系统，DGF的发生及肾功能恢复时间与供者评分显著相关，评分越高DGF发生率越高，肾功能恢复时间越长，评分大于30分的供肾，DGF高达50%以上，肾功能恢复时间显著延长。因此，本研究将供者评分小于5分的供肾质量评估为优，5～15分为良好，15～30分为一般，>30分为差。评估优和良好的供肾，移植效果好，评估差的供肾，移植效果差。我们体会，根据供体评分系统对捐献者进行评分，评分等级对于捐献者及器官选择，预后评估，移植术后处理等具有重要的指导作用。研究认为尽量选择评分等级为优和良好的供肾，对于评分为差的供肾，建议慎用或弃用。

对捐献者客观、准确的评估是选择捐献者、提高捐献器官利用率、保证移植效果的基础。捐献者为高龄和儿童，有高血压和糖尿病病史，捐献前有过过心肺复苏史，有过低血压过程，捐献者肾功损害等是肾脏移植发生DGF的主要危险因素。本研究制定的供体评分系统及分级标准，简单、实用、易行，对器官捐献者可以做到客观、准确的评估，适合我国公民逝世后器官捐献供体评估。

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(编辑何宏灵)

收稿日期：2016-01-12修回日期：2016-01-15

基金项目：西安交通大学第一附属医院重大临床研究项目(No.XJTU1AF-CRF-2015-005)

作者简介:薛武军(1961-)，男(汉族)，主任医师，教授，博士生导师.研究方向为器官移植、胰岛及细胞移植、免疫性肾病、公民逝世后器官捐献.E-mail: xwujun@126.com

中图分类号:R692.5

文献标志码:A

DOI：10.3969/j.issn.1009-8291.2016.02.007

Study on the assessment standard of organ quality in China donation after citizen’s death

XUE Wu-jun, XIANG He-li, DING Chen-guang, TIAN Pu-xun, DING Xiao-ming, YAN Hang, HOU Jun, FENG Xin-shun,TIANG Xiao-hui, LI Yang, ZHENG Jin, WANG Xu-zhen, LIU Lin-juan

(Department of Renal Transplant, Hospital of Nephropathy, the First Hospital,Organ Transplant Institute,Xi’an Jiaotong University,Xi’an 710061, China)

ABSTRACT:ObjectiveTo analyze the risk factors of delayed graft function(DGF) in donation after citizen’s death kidney transplantation, and to establish the assessment standard and scoring system of donor organ quality.MethodsClinical data of 367 cases of donation after citizen’s death kidney transplant during Dec.2011 to Jul.2015 were retrospectively analyzed.Univariate and multivariate analyses and Cox regression analysis of the relationship of DGF occurrence and donor age, primary disease, history of hypertension and diabetes, level of serum creatinine before the donation, cardiopulmonary resuscitation(CPR), and the process of hypotension were conducted, and then the scoring system for donation after citizen’s death kidney transplantation was established.ResultsAmong the 367 cases, 82 cases had score <5, DGF occurred in 5.4% of them, and the renal function recovery time was 4.2 days; 190 cases had score between 5～15, DGF occurred in 6.7% of them, and the renal function recovery time was 5.1 days; 81 cases had score between 15～30, DGF occurred in 33.9% of them, and the renal function recovery time was 8.2 days; 14 cases had score >30, DGF occurred in 50% of them, and the renal function recovery time was 27.3 days.The occurrence of DGF in cases with high score(>15) was significantly higher than in those with low score(<15,P<0.05).Renal function recovery time in cases with score >30 was significantly prolonged(P<0.05).ConclusionFactors including donor’s age, primary disease, history of hypertension, level of serum creatinine before the donation, CPR and the process of hypotension are closely related with DGF.The donor scoring system and classification standard are simple, applicable, and can assess the organ quality objectively.Therefore, it is suitable for the assessment of organ quality for China donation after citizen’s death.

KEY WORDS:organ donation; delayed graft function(DGF); risk factor; donor grade