喉罩麻醉与气管插管麻醉对老年患者腹腔镜全麻诱导期血流动力学及应激激素的比较研究

吴　昊

(中国核工业北京四0一医院 麻醉科,北京102413)



喉罩麻醉与气管插管麻醉对老年患者腹腔镜全麻诱导期血流动力学及应激激素的比较研究

吴昊

(中国核工业北京四0一医院 麻醉科,北京102413)

目的比较SLIPA喉罩和气管插管麻醉对老年腹腔镜手术患者全麻诱导期的血流动力学和应激激素的影响。方法选择择期全麻下腹腔镜手术患者 80 例，随机分为T组与S组。T组给予气管插管，S组给予喉罩置入麻醉。观察并比较两组患者在麻醉诱导前1 min(T0)、插管或置入喉罩后即刻(T1)、插管或置入喉罩后 1 min(T2)、插管或置入喉罩后 3 min(T3)、插管或置入喉罩后 5 min(T4)各时间点的心率(HR)、平均动脉压(MAP)、指脉氧(SpO2)、去甲肾上腺素(NE)、肾上腺素(E)及皮质醇(Cor)的变化情况。结果两组患者在T0时HR、MAP、SpO2、NE、E及Cor的差异无统计学意义(P> 0.05)。与T0比较，T组患者T1、T2、T3及T4时间点的HR、MAP明显升高(P<0.05)，T1和T2时间点的SpO2明显降低(P<0.05)；S组患者T2时间点的HR明显升高(P<0.05)，T1和T2时间点的MAP明显升高(P<0.05)，其余指标未见明显变化(P>0.05)。相同时间点比较时，T组HR、MAP的升高程度明显高于S组(P<0.05)；但两组患者麻醉过程中SpO2的差异无统计学意义(P>0.05)。T组患者在T1、T2、T3各时间点的NE、E、Cor的浓度均高于同组T0(P<0.05)，S组患者仅在T3时间点的E、Cor高于同组T0(P<0.05)。两组患者NE、E、Cor水平在T1、T2、T3时间点有统计学差异(P<0.05)，但在T4时间点无统计学差异(P>0.05)。结论喉罩麻醉应用于老年腹腔镜全麻手术患者，有利于维持诱导期血流动力学稳定，减小应激反应。

SLIPA喉罩；气管插管；腹腔镜；血流动力学；应激

(ChinJLabDiagn,2016,20:1278)

腹腔镜手术具有创伤小、疼痛轻、恢复快等优点，已逐渐成为外科疾病常用手术方式，而寻找与之相适应的微创气道管理模式显得尤为重要。硬膜外麻醉或腰麻是常用的麻醉方式，但其对血流动力学影响较大，对麻醉平面较高或广泛内脏牵拉患者适用性较差。气管内插管全身麻醉则是目前应用最广泛的麻醉方式，效果确切，但气管内插管可对咽喉部和气道产生强烈刺激，造成声嘶、呛咳、咽痛及粘膜损伤等并发症，同时又可兴奋交感神经，引发血流动力学指标明显改变[1]。老年患者常伴有潜在的心脑血管疾病危险因素，加之机体储备功能较低，对强烈刺激的适应性差，更易出现严重麻醉后果。喉罩是一种新型的通气方法，操作简便、迅速，不进入声门，机械性刺激小，不良反应少[2,3]。本文就SLIPA喉罩应用于老年患者腹腔镜手术的可行性进行探讨，并与传统气管插管麻醉进行对比，以期找到更适用于老年患者的气道管理模式。

1　资料和方法

1.1研究对象本研究经院伦理论证委员会论证通过，患者或家属签署知情同意后实施。选取2014年4月至2015年10月于我院行择期全麻下腹腔镜手术患者，ASA分级Ⅰ-Ⅱ级，共80例患者纳入研究。应用随机数字表法，将其随机分为气管插管组(T组)和喉罩组(S组)2组，每组各40例。其中，T组男19例，女21例，平均年龄(52.3±9.4)岁，行腹腔镜下阑尾切除术19例，胆囊切除术16例，疝修补术3例，卵巢囊肿剥离术2例；S组男22例，女18例，平均年龄(54.1±9.7)岁，行腹腔镜下阑尾切除术19例，胆囊切除术13例，疝修补术7例，卵巢囊肿剥离术1例。两组患者在性别、年龄及疾病种类方面无明显差异(P>0.05)，基线资料均衡可比。

1.2排除标准(1)一次气管内插管或喉罩置入未成功者；(2)合并喉头急慢性炎症、水肿或扁桃体肥大者；(3)合并气道梗阻、气管软化或肺顺应性下降等，需行正压通气者；(4)合并有严重的心、脑、肺、肾疾病患者；(5)严重的胃食管反流病患者；(6)妊娠哺乳期妇女或精神疾病患者；(7)存在其他全麻或腹腔手术禁忌症者。

1.3麻醉方法术前常规禁食12 h，禁水8 h，术前30 min肌肉注射阿托品 0.5 mg，地西泮10 mg。患者进入手术室后，常规氧气吸入，心电监控仪监测心电、血压、指脉氧等，开放上肢静脉液路，静点乳酸林格氏液。两组患者均给予丙泊酚 2 mg/kg，舒芬太尼 0.5 μg/kg、咪达唑仑 0.05 mg/kg，罗库溴铵 0.1 mg/kg进行麻醉诱导。待患者意识消失、肌肉松弛后，T组患者在喉镜辅助下插入透明的气管导管，S组患者置入适当型号的SLIPA喉罩。外接麻醉剂进行机械通气，参数设定为：呼吸频率 10-12 次/分，潮气量8-10 ml/kg，呼吸比1∶2。所有患者给予、丙泊酚靶控泵入维持麻醉，维库溴铵间断静脉注射维持肌肉松弛。

1.4检测指标(1)记录并比较两组患者在麻醉诱导前1 min(T0)、插管或置入喉罩后即刻(T1)、插管或置入喉罩后 1 min(T2)、插管或置入喉罩后 3 min(T3)、插管或置入喉罩后5 min(T4)各时间点的心率(HR)、平均动脉压(MAP)、指脉氧(SpO2)；(2)分别于上述时间点抽取非输液侧肘静脉血，利用高效液相色谱法检测血浆去甲肾上腺素(NE)和肾上腺素(E)水平，放射免疫法测定血浆皮质醇(Cor)浓度，比较两组患者应激激素的变化情况。

2　结果

2.1两组患者血流动力学指标的比较两组患者在T0时HR、MAP、SpO2的差异无统计学意义(P>0.05)。与T0比较，T组患者T1、T2、T3及T4时间点的HR、MAP明显升高(P<0.05)，T1和T2时间点的SpO2明显降低(P<0.05)，其余无明显变化(P>0.05)。与T0比较，S组患者T2时间点的HR明显升高(P<0.05)，T1和T2时间点的MAP明显升高(P<0.05)，其余指标未见明显变化(P>0.05)。相同时间点比较时，T组HR、MAP的升高程度明显高于S组(P<0.05)，但两组患者SpO2的差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。

2.2两组患者应激激素变化情况的比较两组患者在麻醉诱导前(T0)NE、E、Cor水平的差异无统计学意义(P>0.05)。T组患者在T1、T2、T3各时间点的NE、E、Cor的浓度均高于T0(P<0.05)，在T4时间点的NE明显高于T0(P<0.05)；S组患者仅在T3时间点的E、Cor高于同组T0(P<0.05)。两组患者NE、E、Cor水平在T1、T2、T3时间点有统计学差异(P<0.05)，但在T4时间点无统计学差异(P>0.05)，见表2。

2.3两组患者不良反应的比较T组患者出现呛咳 9 例，恶心、呕吐 7 例，咽喉痛 5 例，胃肠胀气 2 例，套管带血 10 例，总不良反应率为45.0%(18 例/40 例)；S组患者呛咳 3 例，恶心、呕吐 1 例，咽喉痛 2 例，胃肠胀气 1 例，喉罩带血 5 例，漏气 2 例，总不良反应率为 17.5%(7 例/40 例)。两组患者不良反应率的差异具有统计学意义(χ2= 7.040，P=0.008)。

表1　两组患者各时间点血流动力学指标的比较±s)

注：#与T组比较，两随机样本t检验，P<0.05；*与同组内T0比较，配对样本t检验，P<0.05。

表2　两组患者各时间点应激激素水平的比较±s)

注：#与T组比较，两随机样本t检验，P<0.05；*与同组内T0比较，配对样本t检验，P<0.05。

3　讨论

应激反应是机体对内外刺激做出的正常防御机制，适度应激使机体对外界刺激的抵抗能力增强，但过度刺激时可对内环境造成损伤，使机体承受力下降[4]。现在观点认为，麻醉诱导应操作方便、损伤轻微，尽量减小对血流动力学和应激反应的影响，保证呼吸道通畅的情况下，力求麻醉平稳。

气管插管是一种安全有效的控制气道方法，在促进全身麻醉进展中发挥着重要作用，但也有一些不可忽视的缺陷。由于患者间的个体差异较大，即使经验丰富的麻醉医师也面临插管困难或反复插管的问题，而这可能会对咽喉部或气管壁造成直接损伤。另外，气管插管时，喉镜、气管导管的机械性刺激，以及一过性氧分压降低，均可传入到中枢神经系统，反射性兴奋交感―肾上腺髓质、下丘脑―垂体―肾上腺皮质系统，导致儿茶酚胺、糖皮质激素浓度迅速升高，血压和心率的明显升高，引发血流动力学的剧烈波动[5，6]。特别是老年患者，常合并高血压、冠心病、心律失常、脑卒中等并发症，机体承受力低，更易出现严重并发症。

喉罩是一种介于气管内插管与面罩之间的新型喉上通气工具，操作简便、置入迅速，不接触声门和气管，局部刺激小，避免了喉部和气管受刺激后的反射性交感神经过度兴奋。普通喉罩前部为充气囊，充气后可形成密闭圈，压迫咽喉部组织实现封闭。但随着时间的延长，压迫逐渐加重，普通喉罩可造成局部粘膜破损，导致糜烂、溃疡、出血等[7]。SLIPA喉罩外形设计与人体咽喉部解剖结构一致，通过前后端突起与周围弹性组织密切接触实现封闭[8]。正确插入后，SLIPA喉罩前端突起位于食管上端开口，与周围肌肉共同作用封闭咽喉腔下口，并且在其前端有一个 50 ml的空腔，用于收纳胃内反流物和呼吸道分泌物；喉罩后端突起可使其固定在鼻咽腔和食管之间，有助于保持喉罩位置稳定。

目前大多数研究认为，与气管插管和普通喉罩相比，SLIPA喉罩更有利于维持血流动力学的稳定。Choyce等[9]研究显示，气管插管后血压升高约 30%，心率增快约 20%，而置入喉镜导致血压和心率分别升高仅为 4%和 3%，证实喉罩置入对血流动力学指标的影响较小。国内唐爱平等[10]对比研究三代喉罩和气管插管对全麻诱导期血流动力学的影响，证实在相同麻醉深度下，使用喉罩麻醉不会导致中枢神经兴奋性增高，更有利于维持循环系统的稳定。徐静等[11]对不同气道管理下的妇科腹腔镜手术患者进行研究显示，与普通喉罩和气管插管相比，SLIPA喉罩对呼吸和血流动力学指标的影响较小，术后并发症较少。

本研究结果显示，T组患者气管插管后即刻就出现了心率和血压的明显升高，并一直持续到插管后 5 min，而S组患者仅在置入喉罩后 1 min时出现了心率和血压的升高，但迅速恢复正常，提示气管插管更易引发血流动力学波动。将两组患者的应激激素水平进行对比发现，气管插管对儿茶酚胺和糖皮质激素的影响也更大。两组患者血流动力学波动情况与应激激素的变化时间基本保持一致，进一步提示血流动力学的改变可能是由应激导致。另外，本研究发现气管插管或喉罩置入后 1 min是血流动力学和应激激素变化最剧烈的时刻，在麻醉实践中应尤为注意。

最后，需要指出的是，喉罩麻醉也有明显不足之处：(1)喉罩的型号不易选择，目前主要根据患者体重和甲状腺软骨的宽度进行判定，过大或过小均可能导致漏气或对局部压迫损伤；(2)置入喉罩对患者麻醉要求较高，麻醉深度较浅时可能会导致喉痉挛的发生；(3)喉罩麻醉对患者体位要求较高，由于SLIPA喉罩没有气囊压迫，手术过程中反复转换体位时肯能会导致漏气或脱出。另外，Choi等[12]对涉及 1273 例患者的 14 个研究进行meta分析显示，SLIPA喉罩与传统喉罩相比，两者间初次插管成功率、插管时间口咽漏气情况及术后并发症等方面并无明显差别。因此，SLIPA喉罩与传统喉罩的有效性及并发症的差异有待进一步研究。

综上所述，喉罩麻醉应用于老年腹腔镜全麻手术患者，有利于维持诱导期血流动力学稳定，减小应激反应。

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[12]Choi GJ,Kang H,Baek CW,et al.Comparison of streamlined liner of the pharynx airway(SLIPA) and laryngeal mask airway:a systematic review and meta-analysis[J].Anaesthesia,2015,70(5):613.

Comparison of the effects of SLIPA and endotrachealintubation on hemodynamics and stress hormone ingeneral anesthesia induction of elderly laparoscopic operation

WU Hao.

(Departmentofanesthesiology,Beijing401HospitaloftheNuclearIndustryofChina,Beijing102413,China)

ObjectiveTo compare theeffects of SLIPA and endotrachealintubation on hemodynamics and stress hormone ingeneral anesthesia induction of elderly laparoscopic operation.Methods80 cases of elderly laparoscopic patients were included and randomly divided into 2 groups,with 40 cases in each group.The T group was treated with endotracheal intubation,while the S group received SLIPA laryngeal mask.The heart rate (HR),mean arterial pressure (MAP),pulse oxygen saturation (SpO2),Norepinephrine (NE),Epinephrine (E) and cortisol (Cor)were T3detected and compared at the following 5 time points:1min before anesthesia induction (T0) as well as immediately (T1),1 min (T2),3 min (T3) and 5 min (T4) after SLIPA laryngeal mask insertion or endotracheal intubationafter anesthesiainduction.ResultsThere were no differences in hemodynamics and stress hormone before anesthesia (P>0.05).The HR and MAP were all significantly increased after endotracheal intubation in T group (P<0.05).There was a significant difference between 2 groups in HR and MAP at T1,T2,T3(P<0.05),but they came to the same at T4(P>0.05).There was no difference between 2 groups in SpO2after anesthesia induction (P>0.05).The NE,E and Cor were all significantly increased in T group (P<0.05),which was significant different from S group (P<0.05).ConclusionCompared with endotracheal intubation,SLIPA laryngeal mask ventilation is better in maintainingthe stability of hemodynamics,and minishingstressresponse when applied to general anesthesia induction in elderly laparoscopic operation.

SLIPA laryngeal mask;endotracheal intubation;laparoscopic operation;hemodynamics;stress

1007-4287(2016)08-1278-04

R614.2

A

吴昊(1978-),男,主治医师,硕士研究生.

2015-12-08)