42例眼眶内下壁爆裂性骨折Medpor修复疗效评价

李建明 宋晓红

42例眼眶内下壁爆裂性骨折Medpor修复疗效评价

李建明1宋晓红2

目的探讨高密度多孔聚乙烯（Medpor）植入术治疗眼眶内下壁爆裂骨折的疗效。方法对确诊为眼眶内下壁爆裂性骨折患者42例（42只眼）行眼眶整复及骨折区骨膜下Medpor植入，术后随访1～12个月，观察比较术前术后眼球内陷、复视、眼球运动及视力等变化。结果术后所有患者眼球内陷症状均得到矫正，双眼突出度基本一致，相差均＜2 mm。38例复视消失，治愈率为90.5%，3例复视改善但仍存在，1例复视无改善。眼球各方向运动基本到位，手术未影响视力，术后随访期间无植入物脱出或排斥现象。结论眼眶内下壁爆裂性骨折使用Medpor植入体进行修复，恰当选择手术时机并合理运用手术技巧，有助于改善眼球内陷和复视。

眼眶爆裂性骨折；眼眶内下壁；高密度多孔聚乙烯（Medpor）

眼眶爆裂性骨折是在眶周受到钝性打击后形成的特殊类型骨折，其特点是眶壁发生骨折而眶缘完好，常累及眶内壁和下壁，眼球内陷和复视为主要临床表现〔1〕，不仅影响美观，而且严重影响患者的视功能，需手术修复。手术修复的目的是使疝出的软组织复位，改善眼球运动功能，重建眶壁结构和恢复眶腔容积〔2〕。已有大量研究总结高密度多孔聚乙烯（Medpor）在单纯内壁骨折、单纯眶下壁骨折手术修复时的经验，但对于眼眶内下壁爆裂性骨折Medpor手术修复的报道较少，且无一致观点。笔者对眼眶内下壁爆裂性骨折患者使用Medpor作为填充材料重建眼眶，取得了满意的效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

山西省晋中市第二人民医院眼科2008年—2014年收治的42例（42只眼）眼眶内下壁爆裂性骨折患者。其中男29例，女13例。年龄17～49岁，平均36.1岁。均为单眼受伤，右眼27例，左眼15例。受伤原因：交通事故15例，斗殴12例，钝器撞击伤9例，摔伤6例。临床表现均有较明显的眼球内陷（双眼突出度相差＞3 mm）或复视，经约2周保守治疗后无明显好转，均同意接受手术治疗。术前除常规眼科检查（视力、裂隙灯显微镜、检眼镜、眼球运动）外，行眼球突出度、眼眶轴位及冠状位CT扫描、直肌牵拉试验，以了解患眼眶内组织嵌顿、复视及眼球运动情况，术后监测视力、复视、眼球突出度及眼球运动。

1.2 植入材料

Medpor种植体，美国POREXSURGICALPRODUCT，型号7210，呈片状，灰白色，DIM 38×50×0.85 mm3，表面粗涩，有直径＞100 μm且相互交通的孔隙，孔隙容积占整个材料体积的50%以上。

1.3 手术方法

手术均在全麻下进行。

1.3.1 重建眶下壁及眶内壁：于下睑缘下2 mm做平行睑缘皮肤切口，钝性分离眼轮匝肌，暴露眶隔，向前潜行分离达眶缘。切开眶缘处骨膜，骨膜剥离器向眶内剥离至骨折处，仔细分离嵌顿的眶内软组织，将其复位还纳至眶内，牵拉下直肌见其活动度正常，将Medpor植入体修剪成相应形状和大小，在82°～100℃的热无菌盐水中浸泡几分钟软化塑形，充填于骨缺损区骨膜下，置于眼球轴线后。将下方皮肤切口略向内延长，稍扩大下方骨膜切开区，以骨膜剥离器向内上方剥离，游离出嵌顿组织，将其还纳入眶内，牵拉内直肌见其活动度正常，骨折区骨膜下植入相应形状大小的Medpor。若骨折区偏上，下方切口术野暴露不佳，则于内眦内侧约5～6 mm处沿皮纹做弧形皮肤切口。术毕，逐层缝合骨膜、皮下、皮肤切口，绷带加压包扎术眼。

1.3.2 术后处理：术后全身抗生素、糖皮质激素治疗预防感染及减轻水肿，患者均行患眼加压处理，每8h换药解压1次，术后第2～3天开始要求患者进行眼球向上、下、左、右4个方向运动训练，术后7天可拆线出院。

1.3.3 随访：术后1个月、3个月、6个月和12个月复诊，观察视力、眼球运动和复视情况、眼球突出度等；复查眼眶CT，明确植入生物材料的部位和骨折缺损修复情况。

1.4 疗效评价

记录每位患者术前和随访检查结果，包括：最佳矫正视力（国际标准视力表）、眼球突出度（Hertel眼突计测量双眼眼球突出度并取差值）、眼球运动及术后并发症等。根据主观量化表评价术前及随访的复视变化〔3-4〕，即：（1）无复视，记为“0”；（2）周边注视时出现复视，记为“1”；（3）正前方和/或阅读位偶发复视，比如在疲劳或夜晚时记为“2”；（4）正前方和/或阅读位持续复视，记为“3”。眼球内陷评价标准为：眼球内陷1～2 mm为轻度，眼球内陷3～4 mm为中度，眼球内陷5～6 mm为重度。

1.5 统计学分析

采用SPSS 13.0统计学软件处理，手术前、后眼球突出度的变化应用配对t检验，复视发生率应用χ2检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 术后眼球内陷的改善情况

术前30例患者为中度眼球内陷，12例为重度眼球内陷。术后早期眶内软组织肿胀，表现为眼球轻度突出，术后1个月肿胀消退，眼球突出度基本稳定。术后12个月时，32例患者无眼球内陷，10例患者为眼球轻度内陷（表1）；术后眼球内陷为（0.7±0.3）mm，与术前（4.2±0.7）mm相比，t=27.32，P=0.000，差异有统计学意义。

2.2 术后复视的变化

术前所有患者均伴有不同程度的复视，术后随访1～12个月（表2）：术后1个月情况基本稳定，术后12个月时38例（90.5%）复视消失，3例（7.1%）复视改善但仍存在，1例（2.4%）复视无改善，与治疗前比较，差异具有统计学意义（χ2=38.021，P＜0.001）。

表2 眼眶整复术前、后复视程度的变化分布[例（%）]

2.3 手术并发症

在术后随访期间无视力下降病例，无植入物脱出或排斥反应，眼球运动良好，所有患者均无明显并发症。典型病例手术前后CT检查结果见图1、图2，手术前后外观像见图3～6。

3 讨论

随着外伤和交通事故增多，眼眶爆裂性骨折发生率明显增加，患者对手术矫正眼球内陷、改善眼球运动能力的期望值日益增高。众所周知，眼眶内、下壁联合骨折属于眼眶爆裂性骨折中较为棘手的一种类型。

图1 术前冠状位CT，可见眼眶内壁和下壁均发生骨折。

图2 术后冠状位CT，眼眶内壁和下壁可见修复眶壁的多层Medpor薄片，内直肌及下直肌位置和形态正常，眼眶容积重建良好。

图3 术前正位外观像，

图4 术后正位外观像；

图5 术前侧位外观像，可见右眼明显凹陷和下移位，

图6 术后侧位外观像，可见右眼凹陷和下移位消失，双眼基本对称。

3.1 修复材料的选择

目前，临床上常用的修复眼眶缺损充填材料主要有自体骨、羟基磷灰石（HA）人工骨、Medpor、医用硅胶等。自体骨大多取自髂骨或肋骨，虽然不排异，但给患者带来新的创伤。医用硅胶易塑形，但支撑力差，有排异反应〔5〕。羟基磷灰石组织相容性好，支撑佳，但质硬修磨塑形困难〔6〕。Medpor自1992年通过FDA认证以来，被应用于眼眶壁骨折缺损的修复。与常用的自体骨、医用硅胶、羟基磷灰石等生物种植体相比具有以下优点〔7〕：（1）组织相容性好，感染率低，排斥反应轻；（2）能够随意修整和塑形；（3）自体组织长入Medpor加强固位，增强其强度及硬度，无周膜形成，无界面产生；（4）操作简便，可各种方式固定；（5）对周围正常骨组织压迫吸收率低。本组42例患者随访期内均未出现Medpor材料脱出和排斥反应等现象。术后疗效明显，眼球内陷均得以矫正，治愈率100%。38例复视消失，治愈率为90.5%。术后未见Medpor材料压迫正常软组织等。

3.2 手术时机的选择

随着医学三维影像技术的发展和应用，眶爆裂性骨折的诊断及定位已不是难题。治疗的关键是手术时机和填充材料的选择〔8〕。

对于手术时机的掌握目前尚无定论，大多数的观点认为不要超过伤后3～4周。早期手术，可以使嵌顿和陷入的眼外肌等软组织及时松解复位，恢复功能，同时在外形上获得满意的治疗效果。晚期手术由于粘连及瘢痕收缩，使手术难度增加，术后功能欠佳，美容效果差；而且早期手术可以恢复正常眼眶容积和解剖关系，治疗效果远好于继发性重建，临床上应以早期手术治疗为主〔9〕。根据我们的经验，眼眶爆裂性骨折手术最佳时间在伤后2周左右，本研究42例患者经约2周保守治疗后无明显好转，均同意采取手术治疗，抓住了手术的最佳时机，此时组织水肿基本消退，解剖层次清楚，嵌顿或陷入的软组织容易松解，术后患者眼球内陷、复视和眼球运动障碍等都取得比较满意的疗效。

3.3 手术切口的选择

对于手术切口的选样既要较好地暴露术野，又要考虑美容。故我们首先选择瘢痕相对来说不明显且术野暴露较好的下睑缘切口，若术野暴露不佳，必要时再做内侧弧形切口，运用整体修复法完成对眼眶内壁和下壁的解剖复位。

3.4 对于眼球内陷的矫正

眼眶内下壁骨折的骨壁破损面积大，疝出软组织多，本研究证实：仔细分离并还纳所有疝出的软组织，选择适当的修复材料重建眶壁形态，必要时补充眶容积，可明显改善眼眶爆裂性骨折造成的眼球内陷。严重病例可适当欠矫，勿以追求解剖复位而增加手术风险，寻找功能和外观的平衡点十分重要。本研究对无水平复视的患者，采用Medpor楔形体填充眶容积而不修复内壁骨折即体现了这一原则。

3.5 对于复视的矫正

复视和眼球运动障碍是眼眶骨折术后最常见的并发症。依据CT扫描、被动牵拉试验、复视和眼肌运动检查等结果，选择处理方案。若无明显眼外肌嵌顿因素，指导患者积极进行眼肌运动训练，应用神经营养药物治疗，则大多数患者复视将逐渐减轻、甚至完全恢复正常〔10〕。本研究42例患者于术后第2～3天即开始进行眼球向上、下、左、右4个方向运动训练，38例复视消失，治愈率为90.5%，充分证明了这一观点。若存在眼外肌严重嵌顿和卡压等现象，可根据复视的轻重程度考虑重新施行眼眶手术。对于6个月到1年后仍有明显复视症状的患者，可行眼外肌手术。

[1]王毅，肖利华.眼眶内壁爆裂性骨折的手术修复[J].中华眼科杂志，2012，48（8）：688-694.

[2]Kim KS，Kim ES，Hwang JH.Combined transcutaneous transethmoida1/transorbital approach for the treatment of medial orbital blowout fractures[J].Plast Reconstr Surg，2006，117（6）：l947-1955.

[3]Dion A Paridaens，Karin Verhoeff，Dimitri Bouwens，et al.Transconjunctival orbital decompression in Graves'ophthalmopathy：lateral wallapproachabinterno[J].BrJOphthalmol，2000，84（7）：775-781.

[4]Paridaens D，Lie A，Grootendorst RJ，et al.Efficacy and side effects of swinging eyelid'orbital decompression in Graves'orbitopathy：a proposal for standardized evaluation of diplopia[J].Eye，2006，20（2）：154-162.

[5]杨菊珊.爆裂性眼眶骨折骨缺损修复的临床观察[J].中国实用眼科杂志，2006，24（9）：987-988.

[6]李冬梅，刘静明，闵燕.用羟基磷灰石材料行眶缘塌陷充填再造术[J].中华眼科杂志，1996，32（3）：179-181.

[7]韩晓晖，张加裕，蔡剑秋，等.Medpor填充联合钛网植入在眼眶爆裂性骨折整复中的疗效评价[J].中华医学杂志，2011，91（17）：1181-1183.

[8]Biesman BS，Homblass A，Lisman R，et a1.Diplopia after surgical repair of orbital floor fractures[J].Ophthal Plast Reconstr Surg，1996，12（1）：8-12.

[9]温淑梅，So-min HWANG.Medpor填充治疗早期爆裂性眼眶壁骨折疗效观察[J].临床眼科杂志，2007，15（1）：51-52.

[10]中华医学会眼科学分会眼整形眼眶病学组.眼眶爆裂性骨折诊疗专家共识（2014年）[J].中华眼科杂志，2014，50（8）：624-625.

Medpor implant application in the repair of medial and inferior orbital wall blowout fracture：Experi-ence of 42 patients

LI Jianming,SONG Xiaohong.Ophthalmology Department，The Second People's Hospital of Jinzhong City，Taigu 030800,China

OBJECTIVETo study the effect of medpor implant to repair medial and inferior orbital wall in blowout fracture.METHODSForty-two medial and inferior orbital wall blowout fracture patients received orbital reconstruction with medpor implantation.And they were followed up for 1-12 months for improvement of enophthalmos,diplopia,ocular movement and vision.RESULTSEnophthalmos in all cases were corrected.To be specific,the post-operative protrusion degree of both eyes was almost identica1 in that the difference was less than 2 mm.Diplopia disappeared in 38 cases which meant cure rate was 90.5%.Three case were improved and 1 case showed no effects. The movement of eye balls was satisfactory in all directions.There was no instance of decreased visua1 acuity,neither implant shedding nor rejection after operation.CONCLUSIONSMedpor implant was a safe and effective treatment in repair of medial and inferior orbital wall blowout fracture.

orbital blowout fracture;medial and inferior orbital wall;Medpor

R777.5

B

1002-4379（2016）02-0100-04

10.13444/j.cnki.zgzyykzz.2016.02.009

1山西省晋中市第二人民医院眼科，太谷030800

2山西省荣军精神康宁医院

李建明，Email：8s8x8h@163.com