应用根本原因分析法分析1例给药错误不良事件

吴永珍，张晓红



应用根本原因分析法分析1例给药错误不良事件

吴永珍，张晓红

[目的]应用根本原因分析法分析1例给药错误不良事件，找到发生不良事件的真因。[方法]将品管圈活动的解析步骤应用于1例给药错误不良事件的分析中，通过头脑风暴寻找原因、圈选要因、真因验证，逐层找到真因。[结果] 确定未制定巡视病房的内容、护士不清楚输液泵的检查标准、输液泵未定期校验为真因。[结论]通过品管圈的解析步骤能全面、清晰地梳理不良事件发生的根本原因，便于采取有针对性的干预措施。

根本原因分析法；护理不良事件；给药错误；品管圈；头脑风暴；要因；真因

根本原因分析法是(root cause analysis，RCA)是一种回溯性医疗不良事件分析工具，该方法将重点放在整个系统及过程的改善方面，而非仅限于个人执行上的检讨[1-2]。近年来，国外医疗界已经熟练地将RCA运用于探讨病人术后结果[3]、跌倒[4]、检验报告的延误[5-6]中，国内也逐步将此方法运用于不良事件的管理中。但如何能全面、清晰地梳理发生问题的原因，是根本原因分析法的重点及难点，也是护理管理人员应该掌握的管理工具之一。我院在护理不良事件管理中一直采用根本原因分析法，本研究将采用根本原因分析法对1例用药错误事件的原因分析结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 2014年8月9日16：45，护士遵医嘱采用输液泵为某早产儿输注新鲜冰冻血浆24 mL，泵速8 mL/h，17:00巡视病房，输血顺利通畅，患儿生命体征平稳，19:20发现血浆袋内全部血浆已输完，立即通知医师，停用该输液泵，通知设备科给予检测维修。

1.2 方法 采用品管圈分析问题的方法对发生的问题采用头脑风暴法进行充分讨论，分析大、中、小三层原因，对全部小原因进行圈选确定要因，对圈选出的要因通过真因验证，确定真因。

1.2.1 运用头脑风暴法进行原因分析 以人、机、料、法、环5个方面作为大原因进行头脑风暴，让参加讨论的人员对这5方面的原因进行逐一讨论，讨论是否有该方面的大原因，如果有大原因存在，再考虑每个大原因中涉及几个中原因，对每个中原因进行进一步讨论，明确小原因，结果见表1。

表1 头脑风暴法原因汇总

1.2.2 圈选要因 将头脑风暴出来的21条小原因整理成评分表，每条小原因赋值5分，3分，1分，认为“重要”选5分，认为“一般”选3分，认为“不重要”选1分，6名参加讨论的护士每人填写一张评分表，让参与评分者对每条小原因的重要性进行评分，将6名护士对同一项目的评分进行累加、排序，选出评分在24分以上的5条小原因为要因。具体见表2。

表2 圈选要因表

1.2.3 真因验证 将圈选出的5条要因作为查检项目，制作查检表，由2名护士到现场进行现场查检，整理查检结果，确定导致80%结果的要因为真因。具体见表3。

表3 真因验证查检结果

2 结果

根据二八定律，确定未制定巡视病房的内容、护士不清楚输液泵的检查标准、输液泵未定期校验为真因。

3 讨论

3.1 头脑风暴是做好根本原因分析的基础 只有充分讨论才能使根本原因逐渐浮出水面，有量才能生质。头脑风暴法又称智力激励法，该方法采取会议的形式，让所有参会者围绕某中心议题广开言路，激发灵感，在自己头脑中掀起思想风暴，突破固有观念的束缚，毫无顾忌地发表自己的观点，最大限度地发挥创造性的思维能力[7]。在该环节，主持人应带领参加讨论的人员从人、机、料、法、环5个方面进行充分讨论，在讨论中，人、机、料、法、环是大原因，每个大原因下的中原因是与该大原因对应的思路或想法，而每个中原因下的小原因则是清晰的问题。应做好大、中、小三级原因的所属及对应，不能造成逻辑混乱。

3.2 做好要因圈选便于聚焦原因 通过头脑风暴法找出的小原因很多，圈选要因的过程是为了聚焦原因，便于进行真因验证。圈选要因时，所有投票人员对每一条小原因的重要性进行圈选，根据二八定律，选择得分占总分80%以上的条款作为要因。在该阶段，如果小原因较多，参加讨论的人选的分值较低，最后各小原因的得分不能达到总分的80%或占总分80%的条款较少，可以选择小原因总数目的20%为要因。

3.3 科学合理的真因验证方能找到真因 如果没有验证是否是真因，就开始拟定对策并实施，那么很可能制订的对策效果欠佳甚至是无效对策，导致浪费大量的人力、物力，甚至前功尽弃[8]。只有通过数据分析验证的要因才是真因。在真因验证阶段，应将圈选出的要因制作查检表，到现场进行二次查检，根据二八定律，确定导致80%结果的要因为真因。另外，不少管理者将真因和直接原因混淆，认为直接原因即根本原因。就该不良事件来讲，直接原因是输液泵故障，而根本原因是未制定巡视病房的内容、护士不清楚输液泵的检查标准、输液泵未定期校验，可以看出，根本原因是系统问题，涉及护理管理者、护士、检验设备者多个人群，也涉及制度、标准的制定及日常培训多个方面，所以真因才是根本原因。只有针对根本原因进行全面、系统的改进才能避免不良事件的发生。

护理工作环节的错误，部分是来源于不良的工作流程或工作条件，护理人员仅在特殊条件下会导致护理不良事件的发生。护理管理者在对待护理不良事件时，切勿“就事论事”，而应进行全面、系统地分析，找到根本原因，进行系统改进，才能避免类似不良事件的发生，真正提高护理质量。

[1] Leape LL.Error in medicine[J].JAMA,1994,272:1851-1857.

[2] Berman S.Identifying and addressing sentinel events:an interview with Richard Croteau[J].Jt Comm J Qual Improv,1988,24:426-434.

[3] Perkins JD,Levy AE,Duncan JB,etal.Using root cause analysis to improve survival in a liver transplant program[J].J Surg Res,2005,129:6-16.

[4] Mills PD,Neily J,Luan D,etal.Using aggregate root cause analysis to reduce falls and related injuries[J].Qual Patient Saf,2005,31(1):21-31.

[5] 柯彩凤,张丽银.根本原因分析病人跌倒事件[J].荣总护理,2005,22(2):125-131.

[6] Worster A,Femandes CMB,Malcolmson C,etal.Identification of root causes for emergency diagnostic imaging delays at three Canadian hospitals[J].J Emerg Nurs,2006,32(4):276-280.

[7] 潘爱芬.头脑风暴法在优质护理服务示范工程中的应用[J].护理研究，2012，26(2A):355.

[8] 高俊扬,刘庭芳.我国医院品管圈真因验证存在的问题及其对策[J].中国医院,2015,19(7):7-9.

(本文编辑崔晓芳)

To analyze a case of dosing errors adverse event by using root cause analysis method

Wu Yongzhen，Zhang Xiaohong

(People’s Hospital of Lingshi County,Shanxi Province,Shanxi 031300 China)

吴永珍，副主任护师，本科，单位：031300，山西省灵石县人民医院；张晓红(通讯作者)单位：030032，山西大医院。

R47

A

10.3969/j.issn.1009-6493.2016.36.043

1009-6493(2016)12C-4597-03

2016-10-19；

2016-11-20)

引用信息 吴永珍，张晓红.应用根本原因分析法分析1例给药错误不良事件[J].护理研究，2016，30(12C)：4597-4599.