经腹膜外根治性膀胱全切除及输尿管皮肤造口术在>80岁患者中的应用

王宗平 徐一鹏 李方印 王 华 陈贵平 朱绍兴

经腹膜外根治性膀胱全切除及输尿管皮肤造口术在>80岁患者中的应用

王宗平 徐一鹏 李方印 王 华 陈贵平 朱绍兴*

目的 评估>80岁的老年膀胱癌患者根治性膀胱全切除术的可行性和安全性。方法 回顾性分析自2012年4月至2016年7月收治的22例>80岁的经腹膜外根治性膀胱切除术及单或双侧输尿管皮肤造口术膀胱癌患者的资料。结果 22例患者均采用经腹膜外根治性膀胱切除术及单或双侧输尿管皮肤造口术，平均手术时间为120min（100~180min），平均失血量为214ml（100~1200ml），术中输血患者共5例。共发生术后并发症7例，其中淋巴囊肿3例，切口感染2例，肺炎1例，脑梗死1例。平均住院时间为8d（6~14d）。晚期并发症4例，均为泌尿系感染。中位随访时间为22个月，2例患者死亡。结论 对于高龄膀胱癌患者腹膜外膀胱全切除加输尿管皮肤造口术是可行的，手术并发症及病死率不高。

膀胱癌 根治性膀胱全切除术 输尿管皮肤造口术

膀胱癌是泌尿系最常见的肿瘤，多发于>65岁人群，中位发病年龄为73岁［1］。2008年，全国肿瘤登记地区膀胱癌发病率为7.49/10万，世界人口标化发病率（世标率）为4.53/10万。膀胱癌居中国男性泌尿生殖系恶性肿瘤发病率第1位，居中国恶性肿瘤发病率第8位［2］。根治性膀胱全切除术的手术指征为肌层浸润性膀胱癌、高危非肌层浸润性膀胱癌T1G3（高级别）肿瘤、BCG治疗无效的原位癌、反复复发的非肌层浸润性膀胱癌、膀胱肿瘤电切和膀胱灌注治疗无法控制的广泛乳头状病变及膀胱非尿路上皮癌等［3］。随着人口老龄化的进程，老年膀胱癌的患者逐渐增多。老年患者因其特殊的临床及生理特点，手术风险大，术后并发症多。所以根治性膀胱全切除术在老年膀胱癌患者治疗中的作用仍存在争论。最近一些学者报道了根治性膀胱全切除术加尿道改道可在某些老年患者中安全地实施［4-6］。本研究目的是评估>80岁的老年膀胱癌患者根治性膀胱全切除术的可行性和安全性。

1 临床资料

1.1 一般资料 自2012年4月至2016年7月，浙江省肿瘤医院泌尿外科共为22例>80岁的膀胱癌患者施行了经腹膜外根治性膀胱全切除术及单或双侧输尿管皮肤造口术。其中男19例，女3例；发病年龄80~90岁，中位发病年龄84岁。复发7例，初诊15例。合并症包括高血压18例，糖尿病6例，慢性支气管炎4例，冠心病2例，脑梗死2例，肾功能不全3例。术前中度以上贫血（血红蛋白<9g/dl）8例。

1.2 方法 所有患者术前均经病理检查明确诊断并排除远处转移。所有患者术前均行心、肺、肾等全身评估，并行包括肿瘤内科、放疗科、麻醉科和泌尿外科等多学科讨论。手术前加强呼吸功能锻炼并雾化吸入，手术前晚口服肠道清洁剂肠道准备，围手术期抗血栓预防管理（弹力袜、间隙气囊加压装置以及抗凝药物如低分子肝素）。术前麻醉风险评估采用美国麻醉师协会ASA分级根据患者体质状况和对手术危险性进行分类。其中ASA评分Ⅱ分7例，Ⅲ分14例，Ⅳ分1例。麻醉采用全身麻醉或蛛网膜下腔麻醉。术前麻醉风险评估采用美国麻醉师协会ASA分级根据患者体质状况和对手术危险性进行分类。其中ASA评分Ⅱ分7例，Ⅲ分14例，Ⅳ分1例。麻醉方式多采用全身麻醉或蛛网膜下腔麻醉。

采用经腹膜外途径切除膀胱，对于腹膜可疑侵犯的患者则切除膀胱顶部腹膜后再关闭腹膜。所有患者行盆腔淋巴结清扫术，范围包括：双侧髂总淋巴结，髂外、髂内淋巴结，深腹股沟淋巴结，闭孔深、浅组淋巴结。所有的患者均采用经腹膜外输尿管皮肤造口术，其中单侧输尿管皮肤造口18例，双侧输尿管皮肤造口术4例，常规留置单J管（每6个月更换）。患者均未行辅助和新辅助化疗。术后病理分期采用WHO2009年的TNM分期。并发症分为术中（手术过程中）、术后（住院期间）和晚期并发症（随访期间）；围手术期病死率是指根治性膀胱全切除术后30d内任何原因导致的死亡。手术第3、6、9个月复查血常规、肝肾功能、电解质、腹盆腔超声及胸片。至2016年8月，随访时间为1~52个月，中位随访时间为22个月。

2 结果

所有患者均采用经腹膜外根治性膀胱全切除术及单或双侧输尿管皮肤造口术，其中采用全身麻醉18例，蛛网膜下腔麻醉4例。平均手术时间为120min（100~180min），平均失血量为214ml（100~1200ml），术中输血患者5例，无术中死亡病例。共发生7例术后并发症：其中淋巴囊肿3例、切口感染2例、肺炎1例及脑梗死1例。淋巴囊肿经穿刺置管引流后缓解，切口感染经换药治疗后愈合，肺炎经抗炎治疗后治愈，脑梗死转神经内科治疗后恢复。平均住院时间为8d（6~14d）。晚期并发症4例，均为急性肾盂肾炎，抗炎治疗缓解。术后病理检查提示20例为尿路上皮癌（低级别乳头状尿路上皮癌8例，高级别乳头状尿路上皮癌12例），1例鳞癌，1例为小细胞癌，其中2例合并有前列腺癌。术后病理分期pT1N0M04例，pT2N0M08例，pT3N0M06例，pT3N1M02例，pT4N0M01例，pT4N1M01例。中位随访时间为22个月。1例患者因骨转移进展死亡，1例患者盆腔复发进展死亡。

3 讨论

膀胱癌多发于>65岁人群，最常见的症状包括血尿、疼痛、排尿困难和肾积水等。随着人口老年化，老年膀胱癌患者的管理已成为面临的挑战。大多数关于老年患者膀胱癌的研究纳入的人群多为<75岁的患者，而>75岁高龄患者的资料较少［7］。

高龄患者根治性膀胱全切除术并发症多，且老年患者的预期寿命难以判断。当患者不愿实施根治性膀胱全切除术时，以下几种治疗方法作为根治性膀胱全切除术的替代方案。（1）经尿道膀胱肿瘤切除术（TURBt）：对于肌层浸润性膀胱癌患者单纯采用经尿道膀胱肿瘤切除术，其局部复发的风险明显增加。并且有文献表明相对于根治性膀胱全切除术，其肿瘤特异性死亡风险增加一倍（42% vs 24%）［8］。（2）放射治疗：放射治疗被认为是另一种可用的和有效的治疗选择，耐受性良好，可用于控制出血和疼痛，对血尿的有效率可达40%~60%［9］。此外，还可联合新辅助化疗，新辅助化疗必须在放疗前进行，以改善疗效。但对于老年患者，极少数有身体情况适合采用新辅助化疗。（3）经尿道膀胱肿瘤切除术加或不加化疗：这是目前最常用的替代方案［10］。Chamie等［11］的研究证实对于>80岁的患者采用这种保守治疗同根治性膀胱全切除术组相比，总生存时间分别为15和18个月，两者差异小。但根治性膀胱全切除术组的肿瘤特异性生存率明显高于保守治疗组。

也有学者主张有膀胱全切指证的高龄膀胱癌的患者也应该实施根治性膀胱全切除术。首先高龄患者采用根治性膀胱全切除术也可以获得生存获益。Hollenbeck等基于SEER数据库研究发现对于>80岁的膀胱癌患者根治性膀胱全切除术与其他治疗方式相比死亡风险比（HR）为0.4［12］。Gore等［13］的研究也发现类似的结果。此外根治性膀胱全切除术是治疗膀胱癌相关并发症（如贫血，肾积水的血尿）的有效选择，可有效改善患者的生活质量。

许多文献研究探讨了年龄和根治性膀胱全切除术相关的并发症之间的关系，但只有少数研究报道了>80岁高龄患者的围手术期病死率。目前国内尚无关于高龄膀胱癌患者行根治性膀胱全切的报道。根据作者的经验，经腹膜外根治性膀胱全切加输尿管皮肤造口术，手术时间短，围手术期和术后并发症相对较少。腹膜外入路可以减少对胃肠道的影响，降低肠粘连、肠梗阻、肠瘘的发生率。输尿管皮肤造口术同回肠膀胱术相比，手术过程简单，可有效缩短手术时间，减少手术创伤和并发症风险。与回肠膀胱或新膀胱术相比，其可以避免或减少手术和代谢并发症如肠梗阻、肠麻痹、谵妄和延迟下床活动时间。此外，根治性膀胱全切除术必须同时进行盆腔淋巴结清扫术。有文献认为为进一步减少手术时间不进行淋巴结清扫术［5］。但多数研究认为对于>80岁的膀胱癌患者如果不进行盆腔淋巴结清扫，则实施根治性膀胱全切除术的获益可忽略不计［11，14］。作者常规行淋巴结清扫术，虽术后淋巴瘘的发生率增高，达13.6%，但保守治疗大多可缓解。并且淋巴结清扫最大程度确保肿瘤根治，指导术后分期及辅助治疗，如淋巴结阳性术后辅助淋巴引流区放疗及辅助化疗。

在本研究中无手术中及围手术期死亡病例，可能与严谨的术前风险评估和严格的手术适应证把握有关。但作者的研究随访时间短，尚不能获得生存率等数据。本研究的主要目的是探讨高龄患者实施根治性膀胱全切除术的可行性，短期随访结果良好，但长期结果还需要进一步的随访。

总之，本研究显示对于高龄膀胱癌患者腹膜外膀胱全切除加输尿管皮肤造口术是可行的，手术并发症及病死率是可以接受的。目前还需要大样本的进一步研究来证实本研究结果，并评估此部分患者的生存获益等。

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Objective To evaluate the feasibility and safety of radical cystectomy in octogenarian patients affected by bladder caner. Methods A retrospective analysis was performed for 22 octogenarians who were affected by bladder cancer and treated with extraperitoneal radical cystectomy and ureterocutaneostomy from August 2014 to August 2016. Results 22 patients were treated by extraperitoneal radical cystectomy and ureterocutaneostomy.The mean operation time was 120 minutes（range 100 to 180 minutes）.The mean blood loss was 214 ml（range 100 to 1200ml），5 patients required blood transfusion intraoperatively. Postoperative complications occurred in 7 cases：lymphocele（3 cases），incision infection（2 cases），pneumonia（1 case）and cerebral infarction（1 case）. The average length of hospital stay was 8 days（rang 6 to 14 days）. The late complications were acute pyelonephritis（4 cases）. The median follow-up time was 22 months，2 patients developed recurrence and died. Conclusion It is feasible to treat advanced bladder cancer patients with extraperitoneal total cystectomy and ureterocutaneostomy，complications and mortality are not high.

Bladder cancer Radical cystectomy Ureterocutaneostomy

310022 浙江省肿瘤医院泌尿外科（王宗平 徐一鹏李方印 王华 朱绍兴）

310006 浙江省中医院胃肠外科（陈贵平）

*通信作者