胺碘酮用于腹部外科术后心房颤动复律的量效关系

林敬阳 郑小春

胺碘酮用于腹部外科术后心房颤动复律的量效关系

林敬阳 郑小春

目的 对比观察静脉注射不同负荷剂量胺碘酮对行腹部外科术后发作阵发性心房纤颤的患者转为窦性心律的量效关系与安全性。方法 28例腹部外科术后发作阵发性心房纤颤患者随机分成胺碘酮150mg负荷量组（14例）和胺碘酮300mg负荷量组（14例）。观察10min、6h、24h内房颤转为窦律的比率和不良反应率。结果 胺碘酮150mg负荷量组10min内转律1例，6h内总转律6例，24h内总转律10例。胺碘酮300mg负荷量组10min内转律5例，6h内转律11例，24h内转律13例。两组比较，差异有显著性。两组均未见复律后严重心动过缓、窦房和房室阻滞、窦性停搏等。结论 静脉应用胺碘酮300mg负荷量组对阵发性房颤转为窦性心律的有效率优于静脉应用胺碘酮150mg负荷量组，尤其是用药10min内房颤转为窦性心律的有效率，并且不良反应无明显增加，安全、有效，值得推广。

胺碘酮 心房颤动 腹部外科术后 治疗

心房颤动简称房颤，是临床最常见的心律失常之一，房颤在一般人群中患病率为0.77%，并且随年龄增长而增加［1］。尽管房颤本身并不直接危及患者生命，但快速的心室率可引起血流动力学障碍，持续时间过长还可形成心房附壁血栓，发生全身血管栓塞、脑梗死等并发症［2］。故需及时治疗。目前临床上治疗房颤转律的药物一般选择胺碘酮针或者心律平针［3-5］，胺碘酮具有I~Ⅳ类抗心律失常药物的电生理作用，其致心律失常的风险小，且可用于存在结构性心脏疾病患者的治疗，在临床中广泛应用。胺碘酮针转律治疗一般先用负荷量，如果未转律再给予维持量，目前负荷量的具体标准尚有争议。为了观察评价不同负荷量剂量胺碘酮针的房颤转律的有效率和安全性。本文前瞻性、对照研究不同胺碘酮负荷剂量对腹部外科术后房颤发作的转律治疗效果，现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 2015年10月至2016年4月间在本院胃肠外科、肛肠外科、肝胆胰外科住院患者37例行相应外科腹部手术，术后1~4d因突发心悸而请心内科会诊，并经心电图证实为房颤伴快速心室率，其中28例用胺碘酮不同负荷剂量转律治疗。28例入选的患者中随机分为胺碘酮150mg负荷量组和胺碘酮300mg负荷量组，每组各14例。其中胺碘酮150mg负荷量组中男7例，女7例；年龄45~79岁，平均年龄（64.1±11.4）岁。胺碘酮300mg负荷量组中男7例，女7例；年龄42~78岁，平均年龄（64.5±11.1）岁。

1.2 方法 所有入选术后发作房颤的患者血流动力学稳定，描记12导联同步心电图、心电监护、血压监测，房颤发作后抽血化验肌钙蛋白I和电解质。胺碘酮150mg负荷量组：首剂150mg微泵注射10min，如果未转复窦性心律，继续持续微泵注射60mg/h，满6h如果还未转律改为30mg/h。胺碘酮300mg负荷量组：首剂300mg微泵注射10min，如果未转复窦性心律，继续持续微泵注射60mg/h，满6h如果还未转律改为30mg/h持续微泵注射。所用胺碘酮均为杭州赛诺非制药有限公司生产，胺碘酮针剂，150mg/支。

1.3 统计学方法 采用SPSS 15.0统计软件。计数资料组间比较采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 患者分布和手术类型 胃肠外科12例（42.9%）、肛肠外科2例（7.1%）、肝胆胰外科14例（50.0%）。其中腹腔镜手术23例、开腹手术5例。

2.2 术后房颤首次发作时间 患者术后房颤首次发作时间在术后3h至第4天。其中，<24h 4例（14.3%），24~48h 6例（21.4%），48~72h 13例（46.4%），>72h 5例（17.9%），1例患者术后发作房颤2 次。

2.3 房颤发作时血化验结果 两组患者的肌酐蛋白I均在参考值范围（<0.4μg/L）。胺碘酮150mg负荷剂量组有1例低钾血症患者，血钾3.3mmol/L，胺碘酮300mg负荷剂量组有2例低钾血症患者，血钾最低3.2mmol/L。

2.4 治疗及转归 28例患者予以两种不同负荷剂量+相同维持量胺碘酮转复治疗，总共23例转为窦性心律。2例患者发作房颤后第3天转为窦律，其余3例演变为持续性房颤。胺碘酮300mg负荷量组在10min、6h、24h内将房颤转为窦性心律的比例均明显高于胺碘酮150mg负荷量组，差异有统计学意义（P<0.05），尤其是胺碘酮300mg负荷量组在10min内的房颤转窦律的效果非常明显。胺碘酮150mg负荷量组平均转律时间、平均胺碘酮使用剂量，高于胺碘酮300mg负荷量组，差异有统计学意义（P<0.05）。胺碘酮150mg负荷量组转律后出现一过性窦性心动过缓2例，其中最低心室率53次/min，无房室传导阻滞，无窦性停搏发生。胺碘酮300mg负荷量组转律后出现一过性窦性心动过缓3例、心室率最低51次/min，无房室传导阻滞，无窦性停搏发生，上述两组患者在药物转律过程中均未出现新发心衰案例。

3 讨论

腹部外科术后新发房颤的发生机制尚未完全明确，通常认为腹部外科术后新发房颤的发生与多种因素密切相关。高龄是外科术后新发房颤的最关键危险因素之一。本资料 28例患者中，年龄>60岁者19 例（67.9%），占主要比例。其次既往病史中有高血压病，5例（17.9%）有吸烟史，12例（42.9%）有饮酒史，提示术前多种危险因素可能与术后房颤的发生有一定的相关性。以上手术老年患者多见，手术创伤大，术中出血较多，术后补液输血量增大，容量负荷增加导致术后发生房颤。因此，临床医师施行此类手术前应准备充分，术中尽量减少出血，术后进行严密的监护和液体管理。

房颤治疗的目标是恢复窦性心律，控制心室率和预防血栓栓塞。其中新近发生的房颤应予复律治疗。一旦房颤持续时间>48h，则形成左心房血栓的机会明显增加，从而导致中风风险，因此主张早期进行复律治疗。本研究28例患者均为发病在6h内无左心房附壁血栓形成的机会，故未行抗凝治疗。房颤口服转律药物起效较慢，不适合转律治疗，一般用于预防房颤复发。对于房颤转律治疗通常需要选择静脉制剂。目前临床上常用心律平针和胺碘酮针用于房颤早期转律治疗［3-5］。由于心律平针有明显的负性肌力作用和致心律失常作用，因此对于房颤伴有器质性心脏病、心功能不全患者常首选胺碘酮针用于转律治疗［6］。胺碘酮是三类抗心律失常药物。能延长房室结、心房、心室肌纤维的动作电位时间和有效不应期，减慢传导，终止折返引起的心动过速；阻滞钾离子外流延长心房和心室肌的动作电位时间和有效不应期，使各种自律性增高和折返激动引起的心律失常终止。静脉给药后抗心律失常作用即刻出现，血药浓度达高峰。房颤的电生理基础是心房内存在多个微折返。有研究发现当心房内的折返环数3~4个时房颤不能维持而恢复窦性心律。目前临床通常用胺碘酮针150mg负荷量注射，但转律率较低。目前也有专家主张新发房颤患者用胺碘酮针300mg负荷量转律，如果300mg负荷量后仍未转律，则继续给予常规维持剂量静脉注射。这种方法由于胺碘酮负荷剂量较常规负荷剂量明显增加，由于担心其转律后出现缓慢性心律失常的风险，故很少被临床医师采用。本资料中胺碘酮300mg负荷量组的房颤转律效果明显优于150mg负荷量组的转复效率，提示房颤转窦与胺碘酮剂量相关。因为300mg负荷量组的血药浓度较150mg负荷量组的血药浓度明显升高。使心房心肌细胞暴露在更高的胺碘酮血药浓度，使心房肌自律性进一步下降，从而心房内微折返个数明显减少，使房颤不容易维持，故容易转为窦性心律。300mg负荷量组的平均转律时间较胺碘酮150mg负荷量组明显缩短，胺碘酮使用总剂量较150mg负荷量组的总剂量明显减少。300mg胺碘酮负荷量组的转复阵发性房颤疗效好。并且本研究提示大剂量胺碘酮负荷量方法在整个转律过程中胺碘酮的总使用剂量是比常规负荷剂量的使用方法的胺碘酮用量明显减少，因此无明显副作用产生，耐受性好，无明显不良反应。胺碘酮针300mg负荷量治疗方案为房颤复律的安全有效的用药策略，值得临床推广。不过由于本研究病例数较少，将来还将进一步增加病例，评估300mg负荷剂量胺碘酮针用法的疗效和安全性。

［1］ 胡大一,周自强,陈捷,等.中国心房颤动现状流行病学研究.中国心脏起搏与心电生理杂志,2004,18(z1):3-6.

［2］ 胡大一,杨进刚.心房颤动的现代观点(1)我国心房颤动流行概况和危害.中国循环杂志,2004,19(5):323-324.

［3］ 申文祥.胺碘酮与心律平应用于房颤转复和维持窦律的临床对比分析.中外医疗,2014,10:113-114.

［4］ 张利勇.静脉注射胺碘酮(可达龙)和盐酸普罗帕酮(心律平)对阵发性心房纤颤复律疗效观察.临床和实验医学杂志,2007,6(3):66-67.

［5］ 才明.静脉注射心律平与胺碘酮转复阵发性房颤的疗效比较.中国医药导报,2007,4(31):139-140.

［6］ 王彦欧,徐凯,赵斌,等.合理应用胺碘酮治疗老年室性心律失常66例疗效及安全性分析.中国医药导报,2011,8(11)154-155.

Objective To compare the efficacy and safety of converting paroxysmal atrial fibrillation to sinus rhythm in the patients which

abdominal surgery before onset paroxysmal atrial fi brillation by injecting different doses of amiodarone by intravenous. Methods 28 patients with paroxysmal atrial fi brillation after abdominal surgery were randomly divided into two groups：150 mg amiodarone load group（n=14）and 300 mg amiodarone load group（n=14）. The rate of AF to sinus rhythm was observed in 10 min，6 h，24h. Results There was 1 cases in 10 minutes of 150 mg amiodarone load group，6 cases in 6 hours and 10 cases in 24 hours. There were 5 cases in 10 minutes of 300 mg amiodarone load group，11 cases in 6 hours and 13 cases in 24 hours. There was signif i cant difference between the two groups. No severe sinus bradycardia，sinoatrial and atrioventricular block，sinus arrest and so on，after cardioversion. Conclusion The effects of converting paroxysmal atrial fi brillation to sinus rhythm in 300mg amiodarone loading group is better than 150mg amiodarone loading group，especially the effective rate of converting atrial fi brillation to sinus rhythm in 10 minutes after treatment，and no adverse reaction signif i cantly increase.That is safe，effective and worthy of promotion.

Amiodarone Atrial fi brillation After abdominal surgery Treatment

310014 浙江省人民医院（杭州医学院附属人民医院）