尿道中段悬吊术治疗女性压力性尿失禁37例分析

周国云 谢 波 诸葛文嵩 丁 超 郑发前 胡国标

尿道中段悬吊术治疗女性压力性尿失禁37例分析

周国云 谢 波 诸葛文嵩 丁 超 郑发前*胡国标

目的 探讨尿道中段悬吊术治疗女性压力性尿失禁的临床疗效。方法 回顾性分析37例患者的手术适应证、术中注意事项、术后临床效果及术后并发症。 结果 术后36例患者尿失禁症状消失，1例仍有尿失禁，但症状明显改善，总有效率为100%。结论 尿道中段悬吊术治疗女性压力性尿失禁临床疗效满意。

女性压力性尿失禁 尿道中段悬吊术 疗效

压力性尿失禁（Stress Urinary Incontinence，SUI）是指咳嗽或喷嚏等腹压增加时出现尿液不自主由尿道外口流出。无张力经阴道尿道中段悬吊术（Tension-free Vaginai Tape，TVT）具有手术创伤小、手术时间短、患者恢复快等优点，目前已成为SUI的主要治疗方法。浙江省兰溪市中医院及浙江省立同德医院自2015年1月至2016年12月采用TVT方法治疗37例女性SUI患者，疗效满意，报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组37例均为女性，年龄42~78岁，平均年龄53岁；病史2~12年，平均4.6年。均为已婚生育，产次1次31例，2次6例。临床表现为腹压增高时尿液不自主地尿道外口溢出，夜间睡眠时无漏尿，排尿通畅。伴有高血压6例，糖尿病3例，阴道前壁轻度膨出3例。体检：尿道外口位置正常，无子宫脱垂。诱发试验及膀胱颈抬高试验均阳性。B超检查子宫附件和泌尿系无异常，无残余尿。根据《2014年版中国泌尿外科疾病诊疗指南》标准［1］：中度29例，重度8例。

1.2 治疗方法 手术方法：（1）患者硬膜外麻醉，取截石位。经尿道留置F18双腔气囊尿管，排空尿液。（2）用组织钳夹住尿道中段两旁的阴道前壁，纵形切开阴道前壁约1.5~2.0cm，于阴道黏膜下沿尿道两侧钝性分离至碰到耻骨下缘。耻骨联合上方约2.0cm处距中线2.0cm左右各作一0.5cm的横行皮肤切口。（3）拔出导尿管，牵开器置入尿管内固定，将牵开器经尿管插入膀胱，首先将牵开器远端摆向右侧大腿内侧，将固定于推进器的穿刺针尖置入阴道切口并向右上偏移，右手食指置入阴道内以引导穿刺针尖抵于耻骨内缘，右手将穿刺针向耻骨联合上缘右侧切口方向推进，直至穿出右侧切口。同样方法将另一穿刺针穿出左侧切口。（4）退出导尿管，膀胱镜仔细观察膀胱，确定穿刺针未损伤膀胱后将两支穿刺针向上提出腹壁切口外，退出膀胱镜。（5）尿道和吊带之间置一薄组织剪，牵拉带塑料鞘的吊带远端调节吊带，退出组织剪，观察吊带刚好贴近尿道而未压迫尿道为止。紧贴腹壁皮肤表面剪去多余吊带即可。（6）可吸收线缝合阴道切口，留置导尿，阴道内填塞碘伏纱布压迫止血，腹壁小切口创可贴粘贴。术后24h去除阴道内的纱布，术后使用抗生素3~5d，术后2~3d拔除导尿管试排尿。

1.3 疗效标准 （1）治愈：术后能自行排尿，腹压增高时无漏尿。（2）改善：腹压增加时尿失禁减轻。（3）无效：症状不减轻甚至加重。治愈加改善合称为有效［1］。

2 结果

本组手术时间为20~35min，平均（26±6）min；术中出血量20~30ml，平均（25±5）ml；术后尿管2~3d，平均2.4d；术后住院5~7d，平均4.5d。术后36例尿失禁症状消失，1例仍有尿失禁，但症状明显减轻。本组随访1~23个月，无尿失禁复发，亦未见相关并发症发生。

3 讨论

SUI是一种严重影响妇女尤其是老年妇女身心健康和生活质量的常见疾病。女性SUI发病率15%~35%［2］。年龄越大发病率越高，良好的尿道功能与人体激素水平、尿道黏膜血管及神经肌肉等有关。近年来随着尿动力学及尿道周围组织解剖学的研究发展，Delancey提出“吊床”学说，认为尿道的关闭是通过耻骨肌前部收缩形成“吊床”来完成的。正常情况下，腹压增加时耻骨肌收缩，致使“吊床”发生作用而关闭尿道，尿道闭合压增高则不会发生尿失禁；反之，尿道中段不能形成良好的“吊床”，则腹压增加时发生尿失禁。基于“吊床”学说，目前临床广泛应用的微创手术为无张力尿道中段悬吊术（TVT），吊带术原则是吊床支持定位在尿道中段［3］。TVT是将吊带呈U形支撑在中段尿道，松弛状态时无张力，腹压增加时可增加尿道阻力。吊带为Prolence聚丙烯材料，组织相容性好，无弹性，抗拉力强，不被组织吸收消化，吊带呈双面卷绒状，能与周围组织密切融合，能引起尿道周围结缔组织发生反应而使局部组织得到加强。另外，利用特制的穿刺针将吊带植入体内而造成盆内筋膜上的狭窄孔道，吊带的外鞘被拔除后，两边缘的倒钩编织可直接粘附和固定于正确的位置而不易发生术后移位，从而达到临床上对尿失禁患者长久稳固的治疗作用。TVT手术时间短、微创、效果好、并发症少，有效率>90%［4］。

女性SUI的治疗包括非手术治疗和手术治疗，轻度患者可试用非手术治疗如盆底肌锻炼、盆底电刺激、雌激素等；中、重度患者需要手术治疗。TVT的手术适应证［5］：女性压力性尿失禁包括内在括约肌功能缺陷以及盆底结构松弛和薄弱导致尿道过度活动所引起的尿失禁，尤其是对尿道过度活动引起的尿失禁效果尤佳。如患者系混合型尿失禁，应先针对急迫性尿失禁进行相关治疗，使膀胱过度活动症状得到控制后方可考虑TVT治疗，否则会使这类患者的排尿急迫感加重。本组37例手术适应证明确，术后36例尿失禁症状消失，1例明显改善，有效率100%。

TVT并发症包括术中并发症和术后并发症。术中并发症有膀胱损伤、耻骨后血肿等。术中发现膀胱损伤需要重新穿刺，穿刺针太靠外侧面可能会损伤邻近血管或神经。术后并发症有尿潴留、吊带排斥、切口感染、阴道出血、吊带外露等。现一般认为吊带术后出现尿潴留主要是悬吊过紧所致，应在再次试插导尿管失败后尽快进行TVT（约吊带术后1周），此时吊带疤痕未形成，尿控有放松吊带的可能，而吊带松解术则需吊带术后3个月进行，因膀胱出口梗阻可能随时间延长而缓解。另外，术后3个月时吊带周围疤痕和粘连已充分形成，而尿道两侧的疤痕粘连有助于尿道两侧的支撑，以期剪断吊带后仍可维持尿控［6］。本组37例术后无1例出现排尿困难。

为减少TVT术后并发症尤其是术后尿潴留，应做到：（1）患者多为高龄女性，经常伴有内科疾病如糖尿病、脑梗塞等，多有妇科手术病史，这些都是神经源性膀胱的病因。术前需要排除逼尿肌收缩功能障碍及膀胱出口梗阻等，如术前不能明确诊断，需作尿动力学检查，术前应将有关情况包括术后注意事项向患者及家属交代清楚。（2）吊带应悬吊于尿道中段而不是膀胱颈，导尿管插入膀胱后向外牵拉，手指伸入阴道测量气囊至尿道外口的距离，然后再取中段切口确保吊带位于中段尿道。（3）吊带松紧度对术后控尿非常重要，坚持无张力原则，身体静止时，支撑带并不会产生任何张力，但是在运动及压力下，其可以提供有效的尿道闭锁功能。术中在拉紧吊带去除塑料外套时，将组织剪刀尖放在吊带与尿道之间，两侧均衡牵引逐渐收紧吊带两端，防止吊带过紧，使吊带无张力贴住尿道后壁但未压迫尿道，能避免术后排尿困难的发生。而术中采用的咳嗽试验来判断吊带的松紧度并不可靠，研究表明［7］TVT术中的咳嗽试验并非更有利于改善术后疗效，同时咳嗽试验可能导致吊带张力过大，尿道阻力增加，进一步增加了排尿困难甚至尿潴留的发生风险。

TVT是治疗女性SUI的微创手术，创伤小、恢复快、疗效确切稳定、并发症少，适合基层医院推广应用。

［1］ 那彦群, 叶章群, 孙颖浩, 等主编. 中国泌尿外科疾病诊断治疗指南(2014版). 北京: 人民卫生出版社, 2014: 340-355.

［2］ 孙峰, 方平, 孙光, 等. 经耻骨后与经闭孔尿道吊带术治疗女性压力性尿失禁中远期疗效比较. 中华泌尿外科杂志, 2012, 33(6): 452.

［3］ 吕中华, 钟甘平, 马俊林, 等. 吊带完整性对恢复大鼠SUI模型漏尿点压作用的实验研究. 临床泌尿外科杂志, 2010, 25(10): 786.

［4］ 王悦, 陈琳, 刘峰, 等. 经耻骨后和经闭孔尿道中段无张力悬吊术治疗女性压力性尿失禁的疗效观察. 临床泌尿外科杂志, 2014, 29(6): 527.

［5］ 张炜, 眭元庚, 主编. 泌尿外科手术彩色图解. 南京: 江苏科学技术出版社, 2012: 482.

［6］ 张忠云, 张正望, 郑洁琼, 等. 压力性尿失禁吊带术后排尿困难的诊疗分析. 临床泌尿外科杂志, 2016, 31(2): 156.

［7］ 朱鑫, 苟欣, 何卫阳, 等. 咳嗽试验在经阴道无张力尿道吊带术中的应用价值. 中华泌尿外科杂志, 2012, 33(9): 671.

Objective To explore the clinical effect of middle urethra suspension for the treatment of female stress urinary incontinence. Methods 37 cases of patients with intraoperative indications，considerations，postoperative clinical effect and complications were analyzed retrospectively. Results 36 cases of patients with postoperative incontinence symptoms disappeared，1 case still had urinary incontinence，but obviously relieved symptoms，the total effective rate was 100%. Conclusion The clinical eff i cacy of middle urethra middle suspension in the treatment of female stress urinary incontinence is satisf i ed

Female stress urinary incontinence Middle urethra suspension Curative effect

321100 浙江省兰溪市中医院外科（周国云 诸葛文嵩丁超 郑发前 胡国标）

310012 浙江省立同德医院泌尿外科（谢波）

*通信作者