HPV分型检测联合HPV L1壳蛋白检查在ASCUS分流管理中的临床意义

张爱慕 吴洁丽 严育宏 赵 静 蒋 义 徐雪琴

·临床研究·

HPV分型检测联合HPV L1壳蛋白检查在ASCUS分流管理中的临床意义

张爱慕 吴洁丽 严育宏 赵 静*蒋 义 徐雪琴

目的 探讨HPV分型检测联合HPV L1壳蛋白检查在未明确诊断意义的非典型鳞状上皮细胞（ASCUS）分流管理中的临床意义。方法 选取ASCUS共266例，行HPV基因分型检测，HPV阳性者行HPV L1壳蛋白检查，所有病例行阴道镜下宫颈组织活检。结果 HPV阳性率60.09%（162/266），以单一高危型病毒感染较常见，感染频数前6型为HPV16、HPV58、HPV52、HPV31、HPV33、HPV56。组织病理学结果HPV阳性组和HPV阴性组比较差异有统计学意义（P<0.05）；单一HPV感染和混合HPV感染差异无统计学意义（P>0.05）。HPV16和HPV58感染组织病理学结果≥CINⅠI比较差异无统计学意义（P>0.05）；HPV16与其它型别HPV感染比较差异有统计学意义（P<0.05）。炎症组和CINⅠ组中的HPV L1壳蛋白表达率明显高于CINⅡ-Ⅲ及宫颈癌组，差异有统计学意义（P<0.01）。HPV L1壳蛋白预测HPV阳性ASCUS妇女组织病理学诊断≥CINⅡ的敏感度、特异度、阳性预测值、阴性预测值分别是38.89%、94.44%、82.35%、65.89%。结论 HPV分型检测联合HPV L1壳蛋白检查在ASCUS妇女分流管理中具有指导意义，高危型HPV感染，尤其是HPV16、58感染妇女发生≥CINⅡ病变可能性大。

未明确诊断意义的非典型鳞状上皮细胞 HPV分型检测 HPV L1壳蛋白 宫颈上皮内瘤变

宫颈薄层液基细胞学检查（TCT）是宫颈癌的主要筛查方式，广泛应用于临床。TCT结果为意义不明确的非典型鳞状上皮细胞（ASCUS）占3%~5%［1］。ASCUS可能与炎症、宫内节育器、刺激、HPV感染、宫颈癌前病变或癌症等有关，其靠近诊断谱低端，但并不说明低度病变。本研究通过对266例ASCUS妇女人乳头状瘤病毒（HPV）分型检测和HPV阳性妇女HPV L1壳蛋白检查，结合组织病理学结果进行总结分析，探讨如何分流管理ASCUS妇女。

1 临床资料

1.1 一般资料 选择2013年1月至2015年6月在本院行宫颈TCT检查，结果诊断为ASCUS患者共275例，排除宫颈上皮内瘤样病变（CIN）治疗后妇女9例。本研究对象共266例，平均年龄（40±5.83）岁，无妊娠妇女。所有行TCT、HPV、HPV L1壳蛋白及阴道镜活检妇女检查前3d内无性生活、无阴道内用药、无阴道内操作，检查当天排除阴道炎症、急性宫颈炎。

1.2 方法 （1）宫颈细胞学检查：采用新柏氏液2000全自动制片机将标本进行程序化处理制成均匀的薄层涂片，95%乙醇固定、染色，由两位病理医师阅片诊断。结果判断按照国际癌症协会推荐的宫颈/阴道细胞学描述性诊断报告系统（TBS）分类，即：①良性或正常者。②ASCUS。③低度鳞状上皮内病变（LSIL）。④高度鳞状上皮内病变（HSIL）。⑤鳞状上皮浸润癌（SCC）。（2）HPV基因检测：采用凯普公司提供的试剂盒，使用PCR体外扩增和DNA反向点杂交相结合的DNA芯片技术，可检测13种HPV高危亚型（16、18、31、33、35、39、45、51、52、56、58、59、68），3种中国人常见HPV亚型（53、66、8304），5种低危HPV亚型（6、11、42、43、44）。本组研究对象≥1种高危型亚型阳性。（3）HPV L1壳蛋白检测：使用组织免疫化学方法在液基薄层细胞片上检测HPV L1壳蛋白，具体操作按试剂盒说明书进行。结果判断标准：≥1个细胞HPV L1壳蛋白染色阳性即诊断HPV L1蛋白阳性。（4）阴道镜下宫颈活组织检查：由经阴道镜检查培训的专职医师进行，对外阴、阴道及宫颈阴道部进行全面检查，对醋酸白斑区、碘试不染色区以及异常血管去等异常部位取活检组织，如未发现可疑病变，行宫颈管搔刮检验及宫颈3、6、9、12四点组织活检。（5）组织病理检查：所有组织经石蜡包埋、切片，HE染色，由两位病理科主治级别及以上医师阅片，根据宫颈组织病理学诊断标准，分为：慢性子宫颈炎（CC）、CINⅠ级、CINⅡ级、CINⅢ级、SCC、腺癌。

1.3 统计学方法 采用SPSS 17.0统计软件。计数资料使用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 HPV分型感染情况 266例ASCUS，HPV阳性162例，感染率60.90%。单一HPV感染占65.43%（106/162），多重感染占34.57%（56/162）。多重感染中以二重感染多见，占66.07%（37/56），三重感染占17.86%（10/56），四重感染占10.71%（6/56），五重感染占5.36%（3/56）。在所有HPV亚型感染中以高危型或者高低危型混合感染为主，单独低危型感染紧占1.85%（3/162）。本研究中感染频数前6型（包括多重感染）分别为HPV16（24.69%，40/162）、HPV58（17.28%，28/162）、HPV52（15.43%，25/162）、HPV31（6.17%，10/162）、HPV33（4.94%，8/162）、HPV56（4.94%，8/162）。

2.2 HPV分型检测与组织病理学结果比较 266例ASCUS组织病理结果，炎症180例，CINⅠ 50例，CINⅠI-III 35例，宫颈癌1例。HPV阳性组中，组织病理学结果炎症88例，CINⅠ 41例，CINⅠI-III 32例，宫颈癌1例；HPV阴性组中，组织病理学结果炎症92例，CINⅠ 9例，CINⅡ~Ⅲ 3例，两组比较差异有统计学意义（P<0.05）。单一HPV感染106例，组织病理学结果炎症53例，CINⅠ28例，CINⅡ~Ⅲ24例，宫颈鳞状细胞癌1例；混合HPV感染56例，组织病理学结果炎症35例，CINⅠ13例，CINⅡ~Ⅲ8例，两组比较差异无统计学意义（P>0.05）。HPV16感染45%（18/40）组织病理学结果≥CINⅡ，HPV58感染28.57%（8/28）组织病理学结果≥CINⅡ，两者比较差异无统计学意义（P>0.05）。HPV16同其它型别HPV感染组织病理学结果≥CINⅡ比较差异均有统计学意义（P<0.05）。3例单独低危型HPV感染组织病理学结果均为炎症。

2.3 HPV L1壳蛋白表达与子宫颈病变程度的相关性 162例HPV阳性ASCUS患者中，HPV L1壳蛋白阳性表达90例，阳性率55.56%。在炎症、CINⅠ、CINⅡ-Ⅲ、宫颈癌中阳性率分别为：62.5%（55/88）、73.17%（30/41）、15.62%（5/32）、0（0/1）。 炎 症组和CINⅠ组中的HPV L1壳蛋白表达率明显高于CINⅡ-Ⅲ及宫颈癌组，差异有统计学意义（P<0.01）。HPV L1壳蛋白表达率在CINⅠ组和炎症组中差别无统计学意义（P>0.05）。

2.4 HPV L1壳蛋白预测HPV阳性ASCUS组织病理学诊断≥CINⅡ情况 在HPV阳性ASCUS患者中，HPV L1壳蛋白预测组织病理学诊断≥CINⅡ的敏感度、特异度、阳性预测值、阴性预测值分别是38.89%、94.44%、82.35%、65.89%。

3 讨论

ASCUS是1988年在Bethesda会议上被提出，用于辨认不能轻易归为良性或癌前病变的鳞状细胞不典型亚型［2］，包含一定比例的炎症性病变、宫颈上皮内瘤样病变以及极少数的宫颈癌。许多学者研究指出［3-4］，在ASC-US中约有10%~20%为潜在的CINⅡ~Ⅲ和极少数的宫颈浸润癌。这与本研究结果一致。对于临床医师如何高效检出ASCUS病例中的高级别宫颈上皮内瘤变和宫颈浸润癌，而又尽量避免过度的检查，减少患者不必要的心理及经济负担是关键。

高危型HPV持续性感染被公认为是宫颈浸润癌及宫颈上皮内瘤变的主要致病因素，>90%宫颈浸润癌中检出HPV阳性［5］。多数学者［6-7］研究指出高危型HPV检测对于分流管理ASCUS妇女存在重大意义。本研究266例ASCUS妇女中，HPV感染以高危型或者高低危型混合感染为主，单独低危型感染占1.85%（3/162），病理结果均为炎症。在HPV阳性组中，病理结果≥CINⅡ占20.37%（33/162），HPV阴性组中，病理结果≥CINⅡ占2.88%（3/104），两者比较差异有统计学意义（P<0.05）。因此对ASCUS妇女行HPV分型检测，将高危型HPV感染者分流出来，使用阴道镜下宫颈活检，可提高高级别上皮内瘤样病变和宫颈浸润癌的诊断率。

目前已检出HPV型别有100多种，与女性生殖道疾病关系密切的有40多种［8］。不同型别HPV致病机制及对预后的影响不完全相同。目前的研究结果显示HPV16更容易使病毒DNA整合入宫颈细胞从而导致宫颈上皮内瘤样病变及宫颈癌的发生［9］。本研究结果还显示HPV16和58型感染在导致组织病理学结果≥CINⅡ阳性率比较差异无统计学意义（P>0.05）。而HPV16同其它型别HPV感染组织病理学结果≥CINⅡ比较差异有统计学意义（P<0.05）。说明HPV16、58感染妇女更容易发生≥CINII病变，与刘国忠、马莉等［10-11］的研究结果相符。HPV分型检测不仅能甄别高危型HPV感染，还能进行具体分型检测，判断由哪一亚型感染或是由哪些亚型混合感染，值得临床推广应用。

HPV L1壳蛋白是HPV的主要衣壳蛋白，具有高度保守性，是HPV主要的特异性抗原［12］。在HPV亚型感染时均可表达，是HPV感染复制早期蛋白，当HPV整合至宿主基因后便表达缺失。本研究中HPV L1壳蛋白在炎症、CINⅠ、CINⅡ-Ⅲ、宫颈癌中阳性率分别为62.5%（55/88）、73.17%（30/41）、15.62%（5/32）、0（0/1）。随着宫颈病变的加重，HPV L1壳蛋白阳性表达率逐渐下降，宫颈癌中表达缺失。而在HPV阳性ASCUS患者中，HPV L1壳蛋白预测组织病理学诊断≥CINⅡ的特异度、阳性预测值分别是94.44%、82.35%。临床上，在ASCUS患者中HPV分型检测联合HPV L1壳蛋白检查综合分析，若HPV分型检测结果高危型HPV持续阳性，HPV L1壳蛋白阴性说明体内病毒DNA可能整合到宿主细胞DNA上，细胞更易向恶性方向转化，临床处理应更加积极；若高危型HPV阳性，HPV L1壳蛋白阳性，由于HPV L1壳蛋白与CD4/CD8细胞以及MHC-I/II形成免疫复合物，而这种免疫复合物即使是单一的也会激活免疫连锁反应，在局部形成针对HPV病毒的高浓度中和抗体［13］，临床上对于此类妇女有宫颈病变尤其是低级别宫颈上皮内瘤样病变妇女应更倾向于随访。

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Objective To investigate the value of HPV genotyping detection combined with HPV L1 capsid protein examination in the triage management of the atypical squamous cells of undetermined signif i cance（ASCUS）. Methods 266 cases of ASCUS patients were selected and taken the HPV genotyping detection，patients with positive HPV were performed HPV L1 capsid protein examination，and all cases

cervical biopsies under colposcope，which were sent for pathological examination. Results Firstly，the positive HPV rate was 60.09%（162/266）and the single highrisk type virus infection was more common. The top 6 types were HPV16，HPV58，HPV52，HPV31，HPV33 and HPV56. Secondly，The difference in the histopathological results between the positive HPV group and the negative HPV group had statistical signif i cance（P<0.05）；that between the single HPV infection and mixed HPV infection had no statistical signif i cance（P>0.05）.The difference in the histopathological results of ≥CINⅡbetween HPV16 and HPV58 infection had no statistical signif i cance（P>0.05），while that between HPV16 and other types of HPV infection had statistical signif i cance（P<0.05）. Thirdly，the expression rates of the HPV L1 capsid protein in the inf l ammation and CINⅠ groups was remarkably higher than those in the CINⅡ-Ⅲ and cervical cancer groups，with the differences had statistical signif i cance（P<0.01）. Fourthly，the sensitivity，specif i city，positive predictive value，and negative predictive value for HPV L1 capsid protein to predict the histological and pathological diagnosis of ≥CINⅡ in ASCUS women with positive HPV were 38.89%，94.44%，82.35% and 65.89%，respectively. Conclusion HPV typing detection combined with HPV L1 capsid protein examination has great guiding signif i cance in the triage management of ASCUS women，and high-risk type HPV infected women，HPV16 and HPV58 infection in particular，are associated with great possibility of developing lesions of ≥CINⅡ.

ASCUS HPV genotyping HPV L1 Capsid protein Cervical intraepithelial lesion

浙江省温州市科技局课题项目（Y20140117）

325000 浙江省温州市中心医院

*通信作者