何嘉琳治疗异位妊娠临床经验

黄 芸

何嘉琳治疗异位妊娠临床经验

黄 芸

异位妊娠；何嘉琳；临床经验

异位妊娠是指受精卵种植在子宫体腔以外的部位，着床发育而引起的异常妊娠。根据着床部位不同可分为输卵管妊娠、子宫腔外的子宫有关部位妊娠（宫颈妊娠、子宫憩室妊娠、宫角妊娠、子宫残角妊娠等）、卵巢妊娠、腹腔妊娠、阔韧带妊娠等。最常见的类型为输卵管妊娠，约占95%以上[1]。

根据“停经”、“少腹疼痛”、“腹腔内出血”、“腹腔内包块”的临床表现，可归属于中医“妊娠腹痛”、“癥瘕”、“经漏”、“经闭”、“胎动不安”等疾病范畴之中。何嘉琳主任中医师系浙江“何氏妇科”第四代嫡系传人，第三、四批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师，从事中医妇科临床逾五十载，对妇科疑难病症多有独到的临床治疗经验。何老师认为治疗异位妊娠，活血化瘀应贯穿治疗过程，同时应本着急则治其标，缓则治其本的原则，辨证分期治疗。现将其治疗异位妊娠经验总结如下。

1 病因病机

异位妊娠病位在少腹，少腹素有瘀滞，冲任、胞脉、胞络不畅，或先天肾气不足，后天脾气受损等皆与异位妊娠发生有关。《证治准绳·女科·积聚癥瘕》曰：“妇人癥瘕，并属血病……宿血停凝，结为痞块。”《景岳全书·妇人规·癥瘕类》曰：“瘀血留滞作癥，惟妇人有之。”摄生不当，感染邪毒，或情志所伤，湿热蕴结胞脉、胞络，与血搏结，或新产、经行时当风受寒，房事不节，余瘀逆行胞脉、胞络，气血运行失畅，血瘀气滞，阻滞冲任、胞脉、胞络，孕卵运送受阻，或肾气不足，冲任通盛欠佳，或脏腑虚弱，气血劳伤，气虚孕卵运送无力，使孕后胎元停于脉络，而成为异位妊娠未破损的早期。胎元停于脉络，阻滞胞络气血，气滞血瘀，胎失血养而自殒，滞留脉络与血相结合成瘀，而成为异位妊娠未破损的晚期。胎元损伤脉络，致脉络破损，血液离经，气随血泻，离经之血积聚少腹成瘀，致气虚血瘀。由于瘀阻伤络，阴络受损，血自内溢，故见腹部满急而痛，愈溢则愈瘀，愈瘀则愈痛，痛甚则厥逆，瘀结少腹，日久而为癥瘕[2]。由于输卵管壁薄、腔小，以致胚胎绒毛直接侵犯输卵管肌层，导致输卵管妊娠发生流产和破裂，即孕卵胀破脉络，血溢少腹，导致血虚、血瘀、厥脱等一系列病理变化[3]。

何老师认为，异位妊娠血瘀为其主要病机，感染邪毒、湿热蕴结、情志所伤、气虚、气滞皆可致瘀，而瘀血形成后更加阻滞气血，互为因果。血瘀既是异位妊娠的重要致病因素，又是异位妊娠的病理产物。另外大失血之后，不仅有离经之血形成的少腹血瘀实证，同时也有不同程度的血虚存在[4]。因此异位妊娠属虚实夹杂，本虚标实之病。

2 治疗经验

2.1 急则治其标，缓则治其本 根据异位妊娠所处不同阶段的病理变化，临床上将其分为未破损期和已破损期，已破损期又分为休克型、不稳定型和包块型[5]。输卵管妊娠由于官腔窄，管壁薄，又缺乏完整的蜕膜，胚胎绒毛直接侵蚀输卵管肌层，当孕卵发育到一定程度时，就可以发生输卵管破裂。由于输卵管壁肌层薄弱、收缩力差、血管开放，均可导致出血较多，严重时可引起失血性休克。失血过多则极易导致阴血暴亡，气随血脱，阴阳离决而亡。异位妊娠休克型属危、急、重症，根据“急则治其标，缓则治其本”的原则，一经确诊应立即抢救休克同时积极手术，迅速控制出血，抢救生命。此期应以西医抗休克、手术治疗为主，中医以紧急止血，固脱止血为主。

2.2 少腹血瘀为主要病机，活血化瘀贯穿治疗 异位妊娠为少腹血瘀之实证，瘀血阻滞冲任，气血运行受阻，不通则痛；瘀血不去，新血难安，则有阴道不规则流血；瘀血日久，气血结聚则为盆腔包块，阻塞气机，日久化热，热入血分，迫血妄行，引起出血。血瘀存在于异位妊娠的各型及疾病发展的整个过程，因此活血化瘀应贯穿于整个治疗过程中。

未破损期，孕卵在输卵管着床发育，胞脉瘀阻，气血运行不畅，不通则痛，故患者附件有包块、压痛；孕卵滞于宫外，生长受阻，则阴道出血淋漓。治疗应以活血化瘀，消癥杀胚为主。常用药为丹参、赤芍、桃仁、三棱、莪术、紫草、生蒲黄、生山楂、水蛭、生甘草。丹参、赤芍、桃仁、生山楂活血化瘀，三棱、莪术消癥散结，水蛭破血逐瘀。紫草，其功长于凉血活血。《医林纂要》：“补心，舒肝，散瘀，活血。”药理研究[6]表明，紫草有抗生育作用，紫草水提取物能使胎盘绒毛细胞大量坏死，明显抗垂体促性腺激素及抗绒毛膜促性腺激素（HCG）作用。

已破损期，脉络破损，络伤血溢，离经之血，瘀于少腹，则腹痛拒按；血蓄少腹部，日久不去，渐成包块。瘀血内阻，新血不得归经，气随血泄，气血虚弱。已破损期不稳定型时，少腹仍有瘀血，因瘀血日久，血不循经，溢于脉外，故导致出血。此时瘀血为病理产物，又为出血的病因，两者之间互为因果。此时期虚实夹杂，正虚邪实，正气虽虚尚耐攻。仍可用三棱、莪术、丹参等活血化瘀力稍强的中药，药理研究证明，上述三味药能提高异位妊娠患者血浆纤维蛋白溶解酶和血浆胶原酶的活性，提高单核巨噬细胞系统功能，使包块周围机化的瘀血块和胚胎组织变软，分离消散[7]，减轻病灶周围粘连，有利于输卵管再通和功能恢复[8]。丹参凉血化瘀清热，有利于异位妊娠患者输卵管和其周围组织炎症消散，加速坏死组织吸收，促进盆腔血肿包块的吸收消散[9]。但治疗不宜一味活血化瘀，活血太过不仅不利于止血，反而会增加出血量，加剧阴血暴亡，甚至危及生命。此时可酌加用三七、蒲黄、五灵脂、制军炭之类止血而不留瘀之品。若气虚明显者，见气短乏力、神疲纳呆，可加黄芪、党参、焦白术以益气扶正。若气滞明显，见腹胀，胃脘不舒、腹痛拒按者，可加枳壳、川楝子等以理气行滞。

破损时间较长，络伤血溢于少腹成瘀，瘀积成癥，腹腔形成血肿包块。癥块阻碍气机，下腹坠胀。此时属于异位妊娠包块期，活血化瘀同时应软坚散结，可加皂角刺、穿山甲、薏苡仁、鸡内金等。《衷中参西录》中对鸡内金功效描述：“善化瘀积，治痃癖癥瘕，通经闭。”张锡纯提出“鸡内金不但能消脾胃之积，无论脏腑何处有积，久久服之皆能治愈”。异位妊娠日久，失血后多伴有阴血亏虚，可配伍龟甲，龟甲咸平，能去瘀血，止新血。

2.3 后遗症期宜标本兼治，扶正祛邪 异位妊娠中输卵管妊娠的患者，60%曾有输卵管炎病史，输卵管上皮被破坏，形成疤痕、纤维化，与周围组织粘连导致异位妊娠的发生。患过输卵管妊娠以后10%的患者会再次发生输卵管妊娠，50%～60%的患者不孕[10]。邪热余毒残留，与冲任之气血相搏结，凝聚不去，日久难愈，耗伤气血，虚实错杂。因此异位妊娠后，正气不虚，邪气不盛，此时则应标本同治，以扶正祛邪为主。临床多以湿热瘀结、气滞血瘀、气虚血瘀证较多见。治疗以中药随证内服为主，兼以外治，予中药灌肠。中药注入肛门后通过肠黏膜、淋巴及静脉丛吸收，直接作用于盆腔，改善盆腔血液循环，使盆腔内瘀血得以消除，解除盆腔粘连，癥瘕得以消散。

3 验案举例

患者，徐某某，女，29岁，2016年1月25日初诊。停经42天，阴道不规则出血5天，伴小腹隐痛。末次月经2015年12月15日，量中，色红。5天前无明显诱因阴道少量出血，色暗红，伴小腹隐痛。1月19日查血HCG 306 IU/L，1月20日复查血HCG 423 IU/L，1月23日B超：内膜单层0.28cm；右侧卵巢旁不均质回声13×8×7mm，直肠窝积液约1cm。生育史：0-0-1-0，2007年因计划外怀孕人流1次。妇科检查：宫颈举痛，宫体稍大软，前位，轻压痛，右侧附件轻压痛。经阴道后穹窿穿刺抽出5mL黯红色不凝固血液。诊断：异位妊娠。治宜：活血化瘀，消癥杀胚。拟方：丹参 30g，赤芍 15g，桃仁 10g，水蛭 6g，生山楂 15g，生蒲黄 15g，三棱、莪术各 10g，紫草 30g，生甘草5g，共5剂。1天1剂，水煎服。2月26日二诊，2月23日查血HCG 82 IU/L，阴道出血量中，色暗红，伴小血块，无腹痛，B超：内膜单层0.53cm；右侧卵巢旁不均质回声31×23×18mm。治宜活血止血，祛瘀消癥。拟方：丹参 30g，赤芍 15g，桃仁 10g，水蛭 6g，生山楂 15g，生蒲黄 30g，三棱、莪术各 10g，紫草 50g，生甘草5g，失笑散1包，共5剂。1天1剂，水煎服。3月8日三诊，2月23日阴道出血，7天净，腰酸。大便秘结，舌红苔黄腻，脉细滑。复查血HCG 5 IU/L，B超：内膜双层0.7cm，双附件未及明显包块。治宜活血祛瘀，清热利湿。拟方：丹参、赤芍各15g，桃仁6g，三棱、莪术各 10g，红藤、败酱草各 30g，蚤休 9g，蛇舌草、米仁各 30g，茯苓 12g，泽泻 10g，当归 12g，川芎10g，枳壳15g，生甘草3g，共7剂。1天1剂，水煎服。配合何氏妇外Ⅳ号100mL保留灌肠，每天1次。

按：患者初诊时属异位妊娠未破损期，二诊时属已破损期，不论所处何期,少腹血瘀都为主要病机,因此活血化瘀始终贯穿整个治疗过程。依据患者所处的病期、正邪主次，未破损期以活血化瘀杀胚为主。破损期瘀血内阻，新血不得归经，则导致出血，故不宜一味活血化瘀，应辅以和血止血化瘀之药。《本草纲目》曰：“五灵脂，足厥阴肝经药也，入血分，此药能治血病，散血和血止诸痛。”五灵脂配合炒蒲黄组成失笑散以化瘀止血，防止方中其他活血药物导致出血增多。三诊时患者HCG已降至正常水平，双附件区未及包块，此期则以扶正祛邪为主。观患者舌脉，属湿热瘀互结，故予中药口服及灌肠活血化瘀，清利下焦湿热。

［1］罗颂平，谈勇.中医妇科学［M］.北京：人民卫生出版社，2013：138-139.

［2］夏桂成.中医妇科理论与实践［M］.北京：人民卫生出版社，2004：315-316.

［3］李改非，冯冬兰.中医妇科学中异位妊娠破损期病机探讨［J］.中国中医药现代远程教育，2014，12（13）：108.

［4］徐丽霞，顾晴，吴晓华.异位妊娠从瘀论治再认识［J］.浙江中医药大学学报，2016，40（6）：475-478.

［5］张玉珍.中医妇科学［M］.北京：中国中医药出版社，2002：123-127.

［6］杨柳，王秀华，张西玲.紫草乙醇提取物对体外培养人绒毛组织分泌HCG功能的影响［J］.甘肃中医学院学报，2001，18（1）：21-23.

［7］赵新玲，李燕.中西医结合治疗少腹血瘀证异位妊娠的临床观察［J］.湖南中医药大学学报，2013，33（3）：69-72.

［8］柴瑞霁，柴瑞霭.柴浩然治疗宫外孕验案二则［J］.中国中医急症，1994，3（1）：38-39.

［9］范道远，周淑英.桂枝茯苓丸加味治疗宫外孕40例［J］.湖北中医杂志，1996，18（5）：11.

［10］张惜阴.实用妇产科学［M］.北京：人民卫生出版社，2011：172-173.

杭州市中医院妇二科（杭州 310007）

（收稿：2017-02-10 修回：2017-05-08）