症状不典型的病毒性脑炎合并横纹肌溶解症1例及分析总结

马玉柱 代建峰 蒋 艳 王晓杭 裘 涛

·临床报道·

症状不典型的病毒性脑炎合并横纹肌溶解症1例及分析总结

马玉柱1代建峰2蒋 艳2王晓杭2裘 涛2

病毒性脑炎；横纹肌溶解症；病例分析

1 病例简介

患者，童某某，女性，26岁，因“四肢肌肉酸痛伴恶心呕吐1天”于2017年3月7日由急诊收住入院。患者发病当天有剧烈运动史。入院后小便呈浓茶样1次。既往体质可，3月前有右掌部外伤骨折钢钉术后。否认其他不良病史，无家族病史。入院查体：T 37℃，P 80 次/分，R 20 次/分，BP 102/68mmHg，神志清，精神软，查体配合，内科一般查体无殊。辅助检查：03-07 生化：AST 261U/L、ALT 86U/L、CK 14809U/L、CK-MB 125.7U/L；外送肌红蛋白 1230ng/mL；血清病毒类：单纯疱疹病毒1型、EB病毒、柯萨奇病毒等抗体IgG阳性；柯萨奇病毒、腺病毒等抗体IgM阳性。初步诊断为：（1）横纹肌溶解症；（2）肝功能不全。治疗予以补液、水化利尿，护肝等对症。但患者3月8日晨出现头痛症状，呈持续性胀痛，痛连眶后，伴恶心呕吐。请会诊查体示：颅周压痛（+），颅神经（-），颈软，四肢肌肉松弛，压痛明显，肌力V级，肌张力偏低，双上肢腱反射（++），双下肢腱反射（+），两侧Hoffman(±)，克氏征（-），双侧巴氏征（-）。给予乙哌立松对症处理后患者头痛未改善且恶心呕吐症状较前加重。同时发现，患者在使用速尿、甘露醇等药物后，头痛及恶心减轻，因此考虑可能存在颅高压，随即当天（3月8日）行脑电图检查示：轻-中度异常。予腰椎穿刺术：压力290mmH2O，蛋白57mg/dL，氯116.5mmol/L，糖 2.42mmol/L，白细胞 53.0/μL，淋巴细胞百分比62%，中性粒细胞百分比38%，病毒类、隐球菌（-）；考虑为：（1）病毒性脑炎；（2）横纹肌溶解症；（3）肝功能不全。转入神经科进一步诊治。予更昔洛韦抗病毒及护肝、脱水降颅压等治疗。3月9日复查生化：AST 153U/L、ALT 83U/L、CK 3619U/L、CK-MB 51.6U/L。3天后，患者诉头痛明显好转，无恶心呕吐。3月13日再次复查生化：AST 20U/L、ALT 39U/L、CK 212U/L、CK-MB 15.9U/L。3月15日行头颅MRI检查未见明显异常。3月24日复查脑脊液：压力170mmH2O，蛋白 48mg/dL，氯 120.1mmol/L，糖 2.30mmol/L，白细胞128/μL，淋巴细胞百分比69%，中性粒细胞百分比31%，病毒类、隐球菌（-）。患者3月25日诉头痛较明显，但不及之前，站立位及坐位明显，卧位好转。考虑为腰穿后低颅压性头痛，并予以生理盐水补液2天后好转。4月5日再次复查脑脊液：压力200mmH2O， 蛋 白 33mg/dl， 氯 120.2mmol/L，糖2.66mmol/L，白细胞 30.0/μL，淋巴细胞百分比16.7%，中性粒细胞百分比83.3%，病毒类、隐球菌（-）；并行脑脊液病理检查：病理所见白细胞总数1500/0.5mL，淋巴细胞35%，单核细胞5%，其他：崩解细胞60%，结核抗原染色：阴性。复查脑电图示轻度异常。患者继续于我院抗病毒治疗1周后病情稳定，出院随访至今未再出现头痛症状。

2 分析

患者发病前1周左右有上呼吸道感染病史，结合脑脊液检查，排除细菌、结核及隐球菌感染，经抗病毒治疗病情稳定，头痛症状好转。患者发病前有剧烈运动病史及上呼吸道感染病史等诱因，同时血液、尿液等检查符合横纹肌溶解症诊断标准。根据患者病史、急性起病、临床症状，最终诊断：病毒性脑炎合并横纹肌溶解症。患者住院期间横纹肌溶解症状好转较快，治疗及时正确，未出现肾功能衰竭等并发症。同时患者颅内感染症状控制稳定，未出现神经功能缺损等症状。

早期诊断需特别注意横纹肌溶解与肌炎的鉴别。肌炎是以急性、亚急性或慢性起病，对称性近端肌无力和肌肉压痛、血清CK增高为临床症状的骨骼肌炎性病变。临床亦有导致肾功能损害表现从而出现血尿等症状。该病多伴有其他自身免疫性疾病，包括系统性硬化症、类风湿性关节炎（RA）、系统性红斑狼疮（SLE）、干燥综合征（SS）和结节性多动脉炎。对于病毒感染导致的肌炎（又称流行性肌痛）是一种常见儿童流感并发症，是一种感染性肌炎，属于炎症性肌病；流行性感冒病毒，副流感病毒和柯萨奇病毒；EB病毒和人类免疫缺陷病毒（HIV）也能产生肌炎[1-3]。

该例发病过程中头痛症状明显，且临床缺乏诊断依据，故在诊断过程中需考虑多种可能导致头痛症状的相关疾病，如病毒性脑膜炎、偏头痛等。病毒性脑膜炎是病毒侵犯脑膜引起的中枢神经系统感染性疾病。常见病毒有脊髓灰质炎病毒、柯萨奇病毒、麻疹病毒、单纯疱疹病毒、巨细胞病毒等[4]。该病通常急性或亚急性起病，发病时多伴有病毒感染的全身症状，同时多有脑膜刺激征，一般无其他神经系统阳性体征。偏头痛是一种常见的慢性神经血管性疾病，其病情特征为反复发作、一侧或双侧搏动性的剧烈头痛且多发生于偏侧头部，可合并自主神经系统功能障碍如恶心、呕吐、畏光和畏声等症状，约1/3的偏头痛患者在发病前可出现神经系统先兆症状[5]。该例神经查体多为阴性，同时患者发病时间及症状多有规律可循，头颅影像学检查亦可无异常表现。

3 讨论

本例患者发病前有明确的剧烈运动史，具有横纹肌溶解症发病诱因。然患者头痛症状，无法通过横纹肌溶解症解释。该患者诊疗初期，关于头痛症状的病因难以确定，追问病史后，患者诉此次发病前1周有上呼吸道感染病史，经反复商榷后行脑电图及腰椎穿刺脑脊液检查以明确诊断。研究表明，病毒性脑炎可以合并横纹肌溶解症[6]，国内外均有病毒性脑炎合并横纹肌溶解症的个别报道。根据国外报道,多种病毒性脑炎可并发横纹肌溶解,最常见的为西尼罗河病毒脑炎。其他还有如水痘-带状疱疹病毒、轮状病毒[7]、EB病毒、HIV病毒、埃可病毒、柯萨奇病毒等所致病毒性脑炎。

有研究[8]指出，病毒性脑炎合并横纹肌溶解症可能有以下原因：（1）病毒感染，多种病毒感染均可导致横纹肌溶解症，在急性病毒性脑炎患者，合并横纹肌溶解症也支持为病毒感染直接所致；（2）肌肉损伤，在病毒性脑炎患者，患者多有意识障碍、抽搐、肌张力增高、四肢强直、不自主动作过多等，引起肌纤维破坏；（3）药物反应，针对病毒性脑炎的多种治疗药物，如氟派啶醇、地西泮、异丙嗪等药物不良反应均可引起横纹肌溶解症[9]；（4）发热，病毒性脑炎病程中常有发热，可以诱发、促进横纹肌溶解。根据该病例特点，初步考虑患者为运动后的病毒感染所致的横纹肌溶解。

该病例通过反复脑脊液及脑电图检查，排除他病后，方明确为病毒性脑炎。对于临床病毒性脑炎缺乏特异性症状如精神行为异常、神经功能缺损、及意识障碍等，需谨慎小心，积极行头颅MR、脑电图及腰椎穿刺术，及早明确诊断，避免漏诊，延误治疗时机。同时对于病毒性脑炎患者，要注意患者肌酸激酶、肌红蛋白变化，及时发现、排除横纹肌溶解症，避免漏诊导致肾功能衰竭。做到早发现、早处理,从而降低病死率及致残率。治疗上除了常规按病毒性脑炎治疗外,同时给予水化治疗,纠正低血容量及肾脏缺血。一旦发生横纹肌溶解,须在早期输注大量晶体液,以稀释肾脏的肌红蛋白,防止肌红蛋白对肾小管的损害,同时采取促进肌红蛋白从肾脏排出的治疗,包括应用碱化尿液、甘露醇、呋塞米等治疗,治疗过程中注意维持酸碱平衡及电解质平衡，并注意肾功能变化[10]。

［1］吴江，贾建平.神经病学［M］.北京：人民卫生出版社，2016：430-433.

［2］龚平，张玲，郭华雄.细针吸取细胞学在增生性肌炎诊断中的价值［J］.临床与实验病理学杂志，2014，30（2）：221-222.

［3］任健，姜兴源，张乾忠，等.儿童急性良性肌炎的病因及诊断研究：附9例分析［J］.中国中西医结合儿科学，2015，7（2）：159-161.

［4］郑哲，郗志华.50例病毒性脑膜炎临床病例分析［J］.山西职工医学院学报，2015，25（2）：39-40.

［5］王丹，于生元.雌激素对偏头痛影响的研究［J］.中国现代药物应用，2015，9（5）：251-253.

［6］董巧丽，柏金秀，湛要五，等.病毒性脑炎合并横纹肌溶解症的总结分析［J］.四川医学，2013，8（34）：1150-1152.

［7］Pirounaki M，Liatsos G，Elefsiniotis I，et al．Unusual onset of varicel-la zoster reactivation with meningoencephalitis，followed by rhabdomyolysis and renal failure in a young，immunocompetent patient［J］.Scand J Infect Dis，2007，39（1）：90-93

［8］涂鄂文，刘秋庭，谭莉等.病毒性脑炎并横纹肌溶解与急性肾功能衰竭 1 例［J］.临床荟萃，2013，1（28）：98-99.

［9］ Gupta M，Ghaffari M，Freire AX．Rhabdomyolysis in a patient withWest Nile encephalitis and flaccid paralysis［J］．Tenn Med，2008，101（4）：45-47.

［10］林道炯，陈泽福.儿童病毒性脑炎并横纹肌溶解症一例［J］.海南医学，2010，21（12）：131-133.

1浙江中医药大学第一临床医学院（杭州 310053）；2浙江省中医院神经内科（杭州310006）

裘涛，Tel：13606504774；E-mail：qiutao2002002@163.com

（收稿：2017-04-09 修回：2017-05-23）