改进型鼻内镜下泪囊鼻腔吻合术治疗慢性泪囊炎的临床效果分析

徐象周 廖润斌 张世华 蔡树泓

●临床研究

改进型鼻内镜下泪囊鼻腔吻合术治疗慢性泪囊炎的临床效果分析

徐象周 廖润斌 张世华 蔡树泓

目的探讨改进型鼻内镜下泪囊鼻腔吻合术治疗慢性泪囊炎的临床疗效。方法收集慢性泪囊炎患者50例，按手术方法分为实验组和对照组各25例，实验组行改进型鼻内镜下泪囊鼻腔吻合术，对照组行单纯鼻内镜下泪囊鼻腔吻合术，比较两组患者手术疗效及吻合口面积。结果术后12个月时实验组治愈27只眼，好转5只眼，有效率100.00%；对照组治愈25只眼，好转7只眼，无效2只眼，有效率94.12%；两组有效率比较差异有统计学意义（P＜0.05）。实验组和对照组吻合口面积分别为（8.31±0.56）和（7.18±0.58）mm2，两组比较差异有统计学意义（P＜0.01）。结论改进型鼻内镜下鼻腔泪囊吻合术治疗慢性泪囊炎疗效较单纯术式好，手术组织损伤小，术后吻合口不易粘连，能提高远期疗效。

鼻内镜下泪囊鼻腔吻合术改进型慢性泪囊炎

慢性泪囊炎是眼科泪器病最常见的类型，长期溢泪、溢脓是患者的主要症状。在受按压的条件下，患者泪小点可见黏液脓性分泌物溢出。在泪道机械阻塞的情况下，鼻泪道分泌物潴留，泪囊扩张，可形成泪囊黏液囊肿[1]。外路式泪囊鼻腔吻合术是当前手术治疗慢性泪囊炎的一种常规治疗方式[2]，但其术后手术区域瘢痕明显。相较而言，鼻内镜下泪囊鼻腔吻合术由于手术路径短、组织损伤小，可同期处理鼻部病变，操作简单，术后并发症少、面部不留瘢痕，治愈率接近于外路式泪囊鼻腔吻合术而在临床广泛应用[3]。但唐永哲等[4]发现，因泪囊慢性炎症以及过多的泪道探通等局部治疗操作，引起泪囊黏膜组织粘连，手术后容易出现分泌物聚集、结痂，吻合口处肉芽组织增生，吻合口堵塞，手术失败的情况。因此笔者设计了术中联合置管[5]，术中及术后典必殊眼膏经泪道注入的改进型鼻内镜下泪囊鼻腔吻合术。通过对比改进型鼻内镜下泪囊鼻腔吻合术和单纯鼻内镜下泪囊鼻腔吻合术两种方法的手术疗效和吻合口面积，探讨改进型鼻内镜下泪囊鼻腔吻合术治疗慢性泪囊炎的临床疗效。

1 对象和方法

1.1 对象纳入2012年12月至2014年12月本院收治的慢性泪囊炎50例66眼，男8例12眼，女42例54眼；年龄28～72（45±4.32）岁；病程8～32（10±5.12）个月。按手术方法分为实验组和对照组各25例，实验组行改进型鼻内镜下泪囊鼻腔吻合术，其中男4例6眼，女21例26眼；年龄29～72（46±3.58）岁；病程9～32（9±7.86）个月。对照组行单纯鼻内镜下泪囊鼻腔吻合术，男4例6眼，女21例28眼；年龄28～72（44±5.24）岁；病程8～31（10±5.56）个月。两组患者性别、年龄、病程等比较差异均无统计学意义（均P＞0.05）。纳入标准：诊断为慢性泪囊炎，病程超过3个月，经局部药物治疗无效，影像学检查排除鼻部骨性结构畸形。纳入患者排除复发性的泪囊炎和单纯的泪囊炎、鼻腔占位性病变、鼻中隔偏曲、泪道狭窄、泪囊小以及伴随泪囊囊肿的慢性泪囊炎。本研究经医院伦理委员会批准和患者知情同意。

1.2 手术方法患者保持仰卧位行插管麻醉，消毒，下鼻道填塞蘸取1∶1等量的0.5%盐酸丙美卡因和等量1∶1 000肾上腺素注射液的棉片行泪囊黏膜及鼻腔黏膜表面麻醉，收缩鼻黏膜。对照组患者在鼻内镜（Panasonic，GP-KS162CUDE）直视下，在中鼻甲附着处，以钩突为基底，作一半圆形的切口，直径约1cm，穿过黏膜深达骨质，形成半圆形鼻黏骨膜瓣，用动力钻于泪颌缝处将暴露的骨质钻开，形成骨孔，切开泪囊，形成半圆形的泪囊黏膜瓣，剥离泪囊黏膜呈U字形活瓣向后翻转，使泪囊黏膜瓣与鼻腔黏膜瓣贴附，形成一直径约为0.8～1.0cm的吻合口，油纱填塞鼻腔，完成手术。实验组患者在作好骨孔后，沿上泪小点，于泪道及泪囊内注入典必殊药膏，然后切开泪囊，形成半圆形的泪囊黏膜瓣，剥离泪囊黏膜呈U字形活瓣向后翻转，使泪囊黏膜瓣与鼻腔黏膜瓣贴附，形成一直径约为0.8～1.0cm的吻合口，用空心泪道探针自上泪小点进入，到达吻合口处，鱼线（江苏南通伟达，Ⅰ型）经空心泪道探针到达鼻腔，一端置于上泪小点外，一端置于鼻腔外，拔出泪道探针，将球头泪道管用鱼线牵引，自鼻孔处置入泪囊，使球头泪道管骑跨于吻合口处。经泪小点将典必殊眼膏注入泪道，同时用涂有典必殊眼膏的油纱填塞鼻腔，完成手术。术后1个月内每周用典必殊注入泪道1次。

1.3 随访观察指标

1.3.1 比较两组患者的手术疗效治愈：患者溢泪、溢脓症状消失，泪道冲洗通畅，吻合口黏膜上皮化；好转：溢泪、溢脓症状改善，泪道冲洗有阻力但可通过，吻合口有轻度瘢痕或者肉芽组织增生；无效：溢泪、溢脓症状无好转，泪道冲洗不通，吻合口闭锁，有明显瘢痕或肉芽组织增生[6]。有效率为治愈眼与好转眼的总和占组内手术眼总数。

1.3.2 比较两组患者术后12个月吻合口面积参照王晓霞等[7]的测量方法作吻合口测量，术后12个月作吻合口面积标记测量（制作一可置于鼻内吻合口处细杆状参照物，并将该参照物标记适当刻度，然后放置吻合口处测量并标记，将测算的结果与刻度尺对照，得出实际尺寸，计算吻合口面积）。

1.4 统计学处理采用SPSS 19.0统计软件。计量资料以表示，组间比较采用两独立样本t检验；计数资料组间比较采用秩和检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者手术疗效比较实验组患者25例32眼均手术顺利，术后2～3个月拔管，随访12个月后，治愈27眼，好转5眼，有效率100.00%。拔管3个月后有1眼吻合口狭窄，在鼻内镜下彻底清除肉芽组织后泪道畅通，持续观察3个月无复发。对照组患者25例34眼手术顺利。随访12个月后，治愈25眼，好转7眼，无效2眼，有效率94.12%。有2只眼发生吻合口闭锁。两组有效率比较差异有统计学意义（P＜0.05）。

2.2 两组患者吻合口面积比较实验组和对照组吻合口面积分别为（8.31±0.56）和（7.18±0.58）mm2，两组比较差异有统计学意义（t=2.66，P＜0.01）。

3 讨论

慢性泪囊炎的两大成因包括鼻泪管阻塞以及继发性慢性感染。患者以老年女性为主。传统泪囊鼻腔吻合术具有术中出血、手术操作范围狭窄、术后并发症多、面部易留瘢痕等缺点。Marovitz等[8]发现鼻内入路的泪囊鼻腔吻合术成功率与鼻外进路持平。随着鼻内镜的发展，眼鼻相关外科手术学的飞速进步，借助于鼻内镜的泪囊鼻腔吻合术开始在临床上普及，其具备的不影响外观、手术视野清晰、术中出血少、患者耐受性好、不损伤内眦韧带并可同时进行鼻病变的治疗等优点使得这种治疗慢性泪囊炎的手术得到越来越多临床医生的推广[9]。鼻内镜下泪囊鼻腔吻合术也存在并发症，特别是吻合口狭窄的发生，导致患者术后再次出现溢泪症状，降低手术疗效[10]。笔者通过典必殊眼膏经泪道注入，减少泪道黏膜损伤，降低术后吻合口粘连的发生率。术中置入球头泪道管，使置管占据手术创造的泪囊鼻腔腔道，保留置管60～90d，在此期间，保护黏膜上皮化，防止粘连及肉芽组织生长堵塞腔道。术后追踪观察12个月，其总有效率达100.00%。

本研究对照组随访12个月，其中治愈25眼，好转7眼，无效2眼，无效的2眼为吻合口肉芽组织过度增生，导致吻合口闭锁，术后借助鼻内镜清除肉芽组织后吻合口未开放，导致手术失败。实验组随访12个月，其中治愈27眼，好转5眼，虽然实验组中有1眼出现吻合口狭窄，但由于典必殊眼膏的使用及术中置管，使吻合口肉芽组织增生不至于将吻合口完全阻塞，随后在鼻内镜下清除肉芽组织后，吻合口狭窄得以解除。另外，对比实验组和对照组术后吻合口面积，典必殊眼膏的使用及术中置管在提高手术疗效上具有明显优势。笔者总结经验为：改进型鼻内镜下泪囊鼻腔吻合术，在吻合口制作完成后，于吻合口放入置管，减少不必要的手术操作，减轻对黏膜的损伤，缩短了手术时间。置管具有防止粘连、促进引流、支撑泪道的作用，在术后吻合口黏膜上皮化过程中能够起到有效支撑作用。置管本身引流作用良好，术后也无需反复进行泪道冲洗，患者的依从性和舒适性较之前提高。Duwal等[11]指出内镜手术后鼻腔黏膜上皮化的平均时间为术后3～4个月，选定合适的取出时间有利于上皮化的完成、防止过度刺激黏膜形成瘢痕化以及可能的组织包裹粘连情况发生。

本研究发现两种手术方式在术后均有出现吻合口肉芽组织增生。尽管典必殊眼膏的使用及置管可以减少吻合口肉芽组织增生，但仍然无法完全消除，有待进一步的临床研究。

综上所述，改进型鼻内镜下泪囊鼻腔吻合术具有手术疗效稳定，可同时进行鼻部操作，术后患者依从性高、并发症少、术后恢复快、面部皮肤不留瘢痕等优点。笔者建议扩大手术适用范围，其长期疗效以及可能的并发症还有待于进一步的研究发现。

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Efficacy of modified endoscopic dacryocystorhinostomy for chronic dacryocystitis

XU Xiangzhou,LIAO Runbin,ZHANG Shihua,et al.Department of Ophthalmology,Huizhou First People's Hospital,Huizhou 516003,China

ObjectiveTo evaluate the clinical effect of modified endoscopic dacryocystorhinostomy for treatment of chronic dacryocystitis.MethodsFifty patients with chronic dacryocystitis were enrolled in the study,among whom 25 patients (32 eyes)were treated with modified endoscopic dacryocystorhinostomy(study group)and 25 patients(34 eyes)were treated with endoscopic dacryocystorhinostomy(control group).Patients were followed up for 12 months,the efficacy and anastomotic area were evaluated in two groups.ResultsIn study group 27 eyes were cured and 5 eyes achieved symptomatic relief with an effective rate of 100.00%12 months after treatment,while in control group 25 eyes were cured 7 eyes achieved symptomatic relief,2 eyes remained unchanged with an effective rate of 94.12%(P＜0.05).The anastomotic area of the study group and the control group was(8.31±0.56)and(7.18±0.58)mm2,respectively(P＜0.01).ConclusionModified endoscopic dacryocystorhinostomy is effective for the treatment of chronic dacryocystitis,with minimal surgery trauma and anastomotic atenosis.It can prevent postoperative anastomotic cicatricial adhesion and improve the long term outcome.

Endoscopic dacryocystorhinostomyModifiedChronic dacryocystitis

2016-12-16）

（本文编辑：陈丽）

10.12056/j.issn.1006-2785.2017.39.13.2016-2120

惠州市科技计划项目（2016Y085）

516003广东省惠州市第一人民医院眼科

徐象周，E-mail：xxzhou83@163.com