改良TST术式治疗重度混合痔效果分析

王蓉荻 徐孟 郭旭 王剑峰 赵德余 刘仁武

改良TST术式治疗重度混合痔效果分析

王蓉荻 徐孟 郭旭 王剑峰 赵德余 刘仁武

目的讨论改良选择性痔上黏膜切除术(TST)治疗重度混合痔的效果.方法264例重度混合痔患者, 随机分为实验组与对照组, 每组132例.实验组行改良TST术(改良缝合技术), 对照组行常规TST术.比较两组患者的治疗效果.结果两组治愈率及尿潴留、出血情况比较差异均无统计学意义(P>0.05).实验组平均手术时间为(31.28±3.50)min, 明显优于对照组的(35.65±4.10)min, 差异具有统计学意义(P<0.05);实验组切除标本纵向长度为(3.27±0.56)cm, 明显优于对照组的(2.57±0.26)cm, 差异具有统计学意义(P<0.01);实验组需要结合外剥内扎术(M-M术)例数为23例, 明显少于对照组的54例,差异具有统计学意义(P<0.01);实验组疼痛评分为(2.58±0.46)分, 低于对照组的(4.29±0.36)分, 差异具有统计学意义(P<0.05);实验组肛缘水肿29例, 少于对照组的46例, 差异具有统计学意义(P<0.05).结论改良TST术式治疗重度混合痔, 具有更好的手术效果, 相对较少的术后并发症, 更短的手术时间,符合外科微创的治疗理念, 值得临床推广.

选择性痔上黏膜切除术;重度混合痔;微创

痔是肛肠外科最常见的疾病.临床上具有手术指征的痔为Ⅱ～Ⅳ度有症状的痔, 当痔发展为Ⅳ度无法还纳的程度时,手术更是唯一的治疗方法.近年来开展的吻合器痔上黏膜环形切除术(PPH术式)是以Longo提出的肛垫下移学说为基础,而TST术式则是结合了中医的分段结扎理论, 使得手术更加微创.本科室开展该术式6年余, 总结大量手术经验, 将TST术式加以改良, 改变缝合方法, 增大切除范围, 加强提拉效果, 获得了更好的手术效果.本研究将本院2015年1月～2017年6月收治的重度混合痔患者共264例随机分为实验组与对照组, 评价改良TST术式治疗重度混合痔的效果, 现报告如下.

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取本院2015年1月～2017年6月收治的重度混合痔患者共264例, 采用随机分组法分为对照组与实验组, 各132例.对照组男69例, 女63例;年龄25～73岁,平均年龄56岁;Ⅲ度痔74例, Ⅳ度痔58例.实验组男65例,女67例;年龄26～75岁, 平均年龄58岁;Ⅲ度痔78例, Ⅳ度痔54例.两组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性.

1.2 治疗方法 术前准备均为术前禁食水6 h, 常规备皮,开塞露3支塞肛.麻醉均采用联合阻滞麻醉.手术体位均为截石位.

1.3 手术方法

1.3.1 实验组 行改良TST术(改良缝合技术), 常规扩肛至四指, 动作轻柔, 置入肛门镜, 探查痔核位置及数目, 选取单孔、双孔或三孔肛门镜.改良TST主要改良步骤为痔上黏膜的缝合方法, 以往缝合方法均为横缝, 本科改用纵行缝合的方法, 于齿线上4 cm向2 cm方向缝合, 缝合深度以到达黏膜下层至肌层为宜, 如痔核较宽, 则行纵行八字缝合.此时牵拉缝线, 将黏膜组织提起.后置入吻合器, 按常规方法切除痔上黏膜.后退出吻合器, 检查有无活动性出血, 并处理两侧"猫耳朵".退出肛门镜, 检查肛门外观, 检查痔核上提状态, 效果满意则术毕.如存在结缔组织外痔及炎性外痔等情况, 予以局部切除处理.

1.3 . 2 对照组 行常规TST术, 术前准备同实验组, 缝合方法为传统横缝法.切除方式及合并症处理同实验组, 不再赘述.

1.4 术后处理 两组患者术后均常规应用广谱抗生素预防感染1周, 每日早晚中药坐浴, 局部换药2次/d.便秘患者予以通便治疗.

1.5 观察指标

1.5 . 1 术中情况 手术时间、切除标本纵向长度、是否需要结合M-M术.

1.5 . 2 术后情况 治愈率、疼痛评分、肛缘水肿、尿潴留、出血.

1.6 统计学方法 采用SPSS11.0统计学软件对研究数据进行分析处理.计量资料以均数±标准差表示, 采用t检验;计数资料以率(%)表示, 采用χ2检验.P<0.05表示差异具有统计学意义.

2 结果

2.1 术中情况比较 实验组平均手术时间为(31.28±3.50)min,明显优于对照组的(35.65±4.10)min, 差异具有统计学意义(P<0.05).实验组切除标本纵向长度为(3.27±0.56)cm, 明显优于对照组的(2.57±0.26)cm, 差异具有统计学意义(P<0.01).实验组需要结合M-M术式例数为23例, 明显少于对照组的54例, 差异具有统计学意义(P<0.01).

2.2 术后情况比较 两组患者的治愈率均为100%, 比较差异无统计学意义(P>0.05).实验组疼痛评分为(2.58±0.46)分,低于对照组的(4.29±0.36)分, 差异具有统计学意义(P<0.05).实验组肛缘水肿29例, 少于对照组的46例, 差异具有统计学意义(P<0.05).实验组尿潴留4例, 对照组6例, 比较差异无统计学意义(P>0.05).实验组出血7例, 对照组10例, 比较差异无统计学意义(P>0.05).

3 讨论

痔的形成机制目前广受公认的为肛垫下移学说及静脉曲张学说.自Logon提出PPH术式后[1], 痔的手术治疗步入了微创时代.经过前人的实践, 结合中医分段结扎的理念, TST术式应运而生, 避免了闭环手术产生的诸多并发症, 手术更有针对性[2].本科室经过反复实践, 发现在重度混合痔的治疗过程中, 脱出及痔核肥大为主要治疗难点.且重度混合痔常合并结缔组织外痔、血栓外痔等合并症, 单一TST手术很难解决所有问题.在临床工作中, 传统TST结合M-M术才是治疗彻底的方法.随着手术数量的增加, 临床医生发现,改良缝合方法, 尽可能多的将痔上黏膜组织切除, 提拉效果显著, 手术效果明显优化, 多数无需结合M-M术式.因减少了对齿线下方组织的伤害, 更大程度的保护了肛门功能, 减少术后疼痛、肛缘水肿等并发症的发生[3-6].术后肛门坠胀等感觉明显改善.经过长时间随访, 术后复发率与传统术式相仿, 疗效满意.

通过本研究可以看出, 两组患者手术时间、切除标本纵向长度比较差异均具有统计学意义(P<0.05), 此即为改良手术的目的, 即获得更加便捷的手术方式, 得到更好的疗效.提拉痔核是目前微创治疗的重要理念, 目的也是摒弃传统的外剥内扎方法, 减少损伤, 减轻疼痛[7-9].此改良缝合方法, 可以获得更多的切除范围, 直接达到治疗效果, 减少术中步骤.与此同时在术后并发症方面, 由于齿线下无损伤, 术后排便、换药等过程, 患者痛苦明显减低.

该改良术式在技术操作上有如下要点, 首先缝合位置应选取齿线上2～4 cm处操作, 操作位置过低容易损伤肛周移行细胞, 影响感觉功能;操作位置过高, 容易发生出血等并发症, 且提拉效果差, 手术无效.其次是缝合深度, 以达到肌层为宜, 缝合过深导致组织弹性差, 切除范围少;缝合过浅导致瘢痕粘连效果差, 术后容易复发.缝合深度适宜时, 牵拉组织范围大且吻合口与肌层粘连效果最佳[10].该术式术中操作需严密止血, 防止术后出血.通过总结, 出血部位最多的为吻合缘的"猫耳朵"组织, 所以术中应常规结扎吻合缘边缘.

综上所述, 改良TST术式治疗重度混合痔, 具有更好的手术效果, 相对较少的术后并发症, 更短的手术时间, 符合外科微创的治疗理念, 值得临床推广.

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10.14164/j.cnki.cn11-5581/r.2017.22.028

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2017-09-20]