傅志泉教授论治胃食管反流病经验*

周敏杰李苗华指导 傅志泉

（上海中医药大学附属上海市中西医结合医院，上海 200082）

·薪火传承·

傅志泉教授论治胃食管反流病经验*

周敏杰1李苗华2△指导 傅志泉

（上海中医药大学附属上海市中西医结合医院，上海 200082）

介绍傅志泉教授治疗胃食管反流病经验。傅志泉教授认为胃食管反流病当属中医 “吐酸”“嘈杂”“反胃”的范畴。诊治上，强调寒热错杂、肝郁气滞、肝火犯胃、脾胃虚弱是该病的主要病机；治疗上，主张以消痞调胃为治，理气和胃为要，清肝护胃取效，补气益胃建功等治法；选方用药上，惯用药对配伍，别有独到，效如桴鼓；并阐述了胃食管反流病诊治调护之经验，附验案分析一则以飨同道。

名医经验 傅志泉 胃食管反流病 中医治法

胃食管反流病（GERD）是指胃十二指肠内容物反流入食管引起烧心等症状，可引起反流性食管炎，以及咽喉、气道等食管邻近的组织损害［1］。根据其临床表现，当属于中医学中的“吐酸”“嘈杂”“反胃”的范畴。傅志泉教授系上海中医药大学附属上海市中西医结合医院消化内科主任、主任中医师、硕士研究生导师、杭州市名中医，也是全国名老中医金亚城主任医师的学术继承人，从事中医药临床、科研、教学工作30余年，学验俱丰，擅长脾胃病疑难病症的临床诊治［2-3］。他重视脾胃病从肝论治，通过病证结合治疗胃食管反流病具有丰富的临床经验。笔者有幸从师并侍诊于左右，受益匪浅，现就傅师论治胃食管反流病之临床经验总结于下，与同道共飨。

1 溯本探源，阐述病因病机

中医虽无胃食管反流病一词，但与中医学中 “吐酸”“嘈杂”“反胃”的诊治描述相吻合。《灵枢·四时气》［4］记载“邪在胆，逆在胃，胆液泄则口苦，胃气逆则呕苦，故曰呕胆”，可见中医学对泛酸的认识源远流长。傅师认为，纵然胃食管反流病之病因复杂，病机盘根错节，但中焦气机不利，脾胃升降失调是胃食管反流病发病的病理基础所在，胃失和降、浊气上逆是其基本病机，本虚标实是其病机特点，本虚者为脾胃虚弱，功能失调使然；标实者当气滞、湿热、血瘀为患，且该病基本病位在食管，与脾胃及气血运行关系密切，亦与肝、肺等脏的气机失调相关。清末唐容川在《血证论》［5］指出“木之性主于疏泄，食气入胃，全赖肝木之气以疏泄之，而水谷乃化”。若饮食不节、嗜食肥甘，损伤胃气而致胃失和降，脾不升清，浊气上逆则胃酸上犯；因于情志抑郁失于舒畅，肝气升发疏泄失常，肝气失和，横逆犯胃，失于和降而反酸；脾胃的升降运化亦赖肺气之调畅敷布，肺气失于肃降，影响脾气散精上归于肺的功能及胃气降浊的功能，可致脾不升清、胃不降浊，证见反酸、腹胀。故临床上，寒热错杂、肝郁气滞、肝火犯胃、脾胃气虚是胃食管反流病常见的证型。傅师临证治疗各型胃食管反流病，用药平和，喜用药对，多无峻猛之剂，认为只要用药精确，恰到好处，每每屡获效验。

2 审证求因，强调辨证论治

2.1 寒热错杂，消痞调胃为治 胃食管反流病多因嗜食烟酒及辛甘肥腻，或劳累过度，日久湿邪内伤，脾胃失运，中气不和。脾气不升则寒从内生，脾病多为虚证，亦为“寒化”之基础；胃气不降则热从内起，胃病多为实证，常为“热化”之基础。当喜燥恶湿之脾与喜润恶燥之胃，两者同病，则为寒热错杂之证。临床证见吞酸频发，上腹满闷不适，按之不痛，空若无物，食欲不振，或伴呕吐、恶心，舌质红，或边尖红，苔白腻或黄腻，或黄白相兼，脉濡。若单用温热药，则热邪不消，有助火之弊；如单用寒凉药，则寒邪难除，且有伤阳之忧。故治宜寒热平调，消痞散结，方用半夏泻心汤加减。半夏泻心汤出自《金匮要略·呕吐哕下利病脉证治第十七》［6］“呕而肠鸣，心下痞者，半夏泻心汤主之”。该方选干姜、半夏涤饮以散痞气；黄芩、黄连清肃以泄痞热；因中虚失运，故党参、大枣甘温益气以补其虚；甘草调和诸药。诸药合用，寒热互用以和其阴阳，苦辛并进以调其升降，补泻兼施以顾其虚实。李时珍曾盛赞其药物运用之寒热相伍“此皆一冷一热，一阴一阳，寒因热用，热因寒用，君臣相佐，阴阳相济，最得制方之妙，所以有成功而无偏胜之害也”。见大便不畅者，加枳壳、枳实，东垣云“枳壳治高，枳实治下”，王好古曰“枳壳治气，枳实治血”，两药配伍，则气血两调，直通上下；若失眠多梦，加茯神、茯苓，茯苓入脾肾之用多，茯神入心之用多，两者相须为用，则补益心脾，宁心安神；若见胸闷纳少，加砂仁、寇仁，砂仁香窜而气浊，擅专于中、下二焦，寇仁芳香而气清，擅专于中、上二焦，合用则有宣畅三焦之气机；若见呃逆，加丁香、柿蒂，丁香以升散为主，柿蒂以收敛为要，一散一敛，一升一降，和胃降逆。

2.2 肝郁气滞，理气和胃为要 胃食管反流病之发病，除常见之饮食不节所诱发，其所兼夹之精神因素亦不容忽视［7］，患者常因受到精神刺激或情志不遂，阻遏肝经，肝气郁结，失于疏泄，横逆乘脾犯胃，影响胃的升降纳化。《临证指南医案》［8］也指出“肝病必犯土，是侮其所胜也”。肝胃之气相通，一荣倶荣，一伤俱伤。患者证见胃失和降之症状：吞酸、嗳气、胃脘部痞满不适，痛及两胁，无饥饿感，食后不适加重，嗳气频多，情志不畅时更甚，舌质淡红，苔薄白，脉弦。治宜疏肝解郁，行气止痛，方用柴胡疏肝散加减。该方首载于《证治准绳》，以四逆散为基础，加香附、陈皮、枳壳、川芎，去枳实而成。该方疏肝理气以复条达之性，运脾和胃以复升降之能。方中柴胡为君，疏肝解郁，《神农本草经》［9］指出，柴胡“主心腹肠胃中结气、饮食积聚、寒热邪气，推陈致新”；以香附、川芎为臣，行气活血止痛；陈皮、枳壳导畅气机；芍药柔肝养血；甘草调和诸药，诸药合用，疏肝兼以养肝，理气兼以调血，使胃气得以和降。胸脘满闷甚者，加苍术、白术，傅师临证多用炒品，增强其健脾之效，白术守而不走，苍术走而不守，故白术善补，苍术善行，一散一补，中焦得健，脾胃运化恢复正常；眩晕、虚烦不眠者，加半夏、竹茹，取温胆汤之意，理气化痰以和胃，胃气和降则胆郁得舒；肢冷畏寒者，加桂枝，桂枝、芍药相伍，调和营卫，柔肝和中；腹胀甚者，加大腹皮、莱菔子，理气消胀；若肠鸣腹痛者，用炒白术、防风取痛泻要方之意，脾健肝柔，补脾胜湿而止泻，柔肝理气而止痛。

2.3 肝火犯胃，清肝护胃取效 胃食管反流病每每证情复杂，病程迁延，多易致情志激动过度［10］，或肝失疏泄日久，气郁化火，横逆犯胃，胃失和降。临床证见吞酸时作，嗳腐气秽，胃脘闷胀，两胁胀满，心烦易怒，口干口苦，咽干口渴，舌红，苔黄，脉弦数。治宜清泻肝火，和胃降逆，《素问·至真要大论》［4］曰“诸逆冲上，皆属于火”“诸呕吐酸，暴注下迫，皆属于热”，火热当清，气逆当降，故方用左金丸加减，左金丸见于《丹溪心法·卷一火六》［11］“左金丸，治肝火。一名回令丸”，具有清泻肝火，降逆止呕之功效，用以治疗胸脘痞闷、胁肋胀痛、呕吐口苦、嘈杂吞酸、嗳气少食等为表现的肝火犯胃证。该方组成仅有黄连（6份）、吴茱萸（1份）两味中药，药味精简，配伍得当，黄连苦寒，清泄胃热，开泄肝郁，调和肝胃；配以少量吴茱萸，既制黄连之寒，又疏肝、降逆、止呕，二药一升一降，调畅气机之升降平衡，共奏辛开苦降，肝胃同治之功，泻火而不至凉遏，降逆而不碍火郁，相反相成，使肝火得清，胃气得降。《医方集解》认为：“此足厥阴药也。肝实则作痛，心者肝之子，实则泻其子，故用黄连泻心清火为君，使火不克金，金能制木，则肝平矣；吴茱萸辛热，能入厥阴肝，行气解郁，又能引热下行，故以为反佐，一寒一热，寒者正治，热者从治，故能相济以立功也。胁肋疼痛甚者，加延胡索、川楝子，即金铃子散，清热除湿，行气活血，理气止痛；泛酸甚者，加乌贼骨、浙贝母，即乌贝散，制酸止痛之功显著；呃逆甚者，加旋覆花、代赭石，前者下气消痰，降逆，后者性沉降，镇冲逆，共降上逆之胃气；胸闷、有痰者，加苏子、苏梗、理气宽胸、降逆祛痰；咽喉梗阻者，加半夏、厚朴，取半夏厚朴汤之意，理气化痰，和胃降逆。

2.4 脾胃气虚，补气益胃建功 胃食管反流病之病起，亦多因于素体脾胃羸弱或因工作劳累，忽略了自身调养，当来诊治之时，常常病程已久。傅师云，凡脾胃病日久不愈，则脾胃必虚，故临床以脾胃气虚者最为多见；同样，胃食管反流病在诊治后，邪去正虚，脾胃亦易受损而虚弱。临床证见泛酸、饮食减少、少气懒言、大便稀溏，舌淡，苔薄，脉细者。治宜补中益气，方用补中益气汤加减，全方甘温调补脾胃，益气补中，则利于气机升降的正常，脾胃升降协调，生化有源，邪祛正存，则药到病除。饥不思食者，加陈皮、石菖蒲，以芳香化浊，开窍醒脾；兼见烦躁、焦虑者，加栀子、豆豉，栀子味苦性寒，泄热除烦，降中有宣，香豉体轻气寒，升散调中，宣中有降，二药相合，共奏清热除烦之功；腹胀甚、腑气不通者，可加生白术、枳实，取枳术汤之意，两药相配，一消一补，一急一缓、相互制约为用，则补而不滞，消不伤正，共收调补脾胃、通便之效；咳嗽、呃逆、嗳气频繁者，加杏仁配桔梗，一升一降，宣降肺气，调整肺胃气机；胸脘痞闷者，加枳壳、陈皮，增强理气和胃之功效。

3 权衡整体，诊治调护结合

临床上，表现为单一证型的胃食管反流病患者较为少见，多为数证夹杂，故在辨证时要精辨病机，用药时要紧抓主证，权衡整体，综合考虑。并在此基础上，注意诊治调护结合，以提高胃食管反流病诊治的整体疗效。

3.1 慎饮食，忌辛辣刺激 饮食因素作为胃食管反流病患者发病及诱发因素，已受到了古今临床普遍的关注［12］。早在《吕氏春秋·尽数》［13］云“凡食无强厚味，无以烈味重酒，是以谓之疾首。食能以时，身必无灾”；又曰“凡食之道，无饥无饱，是之谓五脏之葆”。傅师则强调：时食以养，即有规律的进食；淡食以养，即清淡饮食；和食以养，即进食要有度。尤其是胃食管反流病患者更应养成良好的饮食习惯，戒烟禁酒、忌食辛辣刺激及肥甘厚味的食物，保持肠道畅通，每天大肠经当令之时（卯时）养成良好的排便习惯。

3.2 畅情志，重心理疏导 胃食管反流病患者病程迁延日久，普遍存在焦虑，甚者抑郁之情绪，且此情绪的不良程度与胃食管反流症状的严重程度相关，这种心理社会因素与胃食管反流病的密切关联，已在相关的研究报道中得以证实［14］。同时，也与中医经典《素问·上古天真论》［4］说的“精神内守，病安从来”的观点不谋而合。傅师诊治胃食管反流病患者之时，每每强调脾胃病从肝论治，疏肝理气，调畅情志，耐心倾听患者的诉说，反复向患者解释病情，帮助患者抛弃顾虑、树立信心，医患配合，常常可以提高临床疗效［15］。

3.3 强体魄，倡劳逸结合 适度的运动可以促进胃肠的蠕动，增强胃食管反流病患者的体质，正如中医所谓的“正气存内，邪不可干”，患者可以通过参加气功、太极拳、步行、慢跑、骑自行车等运动来达到调节脾胃功能的目的。傅师常建议患者清晨做腹式深呼吸，《素问·上古天真论》提到“恬淡虚无，真气从之”“呼吸精气，独立受神”，此法可调畅三焦之气机，改善脾胃的升降功能；同时，做到早睡早起，保持充足的睡眠时间，劳逸结合，从而达到提高胃食管反流病患者治疗的临床疗效。

4 验案举隅

患者，女性，48岁，2016年2月3日初诊。因反复胸骨后疼痛，烧心感1年余，加重2个月就诊，曾于当地胃镜查示：反流性食管炎；慢性萎缩性胃炎伴糜烂，并一直以西药制酸、促动力等治疗，症状无明显缓解。2个月前因工作与领导发生争执后，胸痛加剧，并出现吞酸时作，嗳腐气秽，胃脘不适，痛及两胁，肠鸣腹痛，大便溏薄，时有腹泻。就诊时，诉其不顺之时，如泣如诉。诊时除上述症状描述外，见其舌质淡胖，边有齿痕，苔薄白，脉弦细。辨证为脾虚气滞、肝胃不和，治宜疏肝理气和胃。药用：柴胡6 g，香附12 g，川芎6 g，枳壳9 g，白芍9 g，炙甘草6 g，苍术9 g，炒白术15 g，姜半夏6 g，陈皮6 g，竹茹12 g，防风15 g，玫瑰花9 g，海螵蛸12 g。服用2周后，诸症缓解，食欲仍不振，加鸡内金12 g，麦芽15 g。同时鼓励患者调整心态，并嘱坚持服药，守方4周后，诸症皆除，神清气平。

按：本案患者由于脾胃素虚，肝胃不和，加之与人争执，气机郁滞，阻遏肝经，肝失疏泄，整个机体气机失畅，影响胃的升降纳化，临床可见患者出现气郁不通之痛证，以及胃失和降之症状。胸痛、嗳腐吞酸、胃脘不适、痛及两胁、腹痛便溏，舌淡胖边有齿痕，苔薄白，脉弦细皆为其证。本方在柴胡疏肝散的基础之上，加入温胆汤、痛泻要方，以和胃利胆、补脾柔肝；佐以二术健脾行气，海螵蛸制酸止痛，鸡内金、麦芽启脾开胃，则药到病除，效如桴鼓。

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R249.8

A

1004-745X（2017）07-1180-03

10.3969/j.issn.1004-745X.2017.07.015

2016-11-10）

上海市自然科学基金项目（16ZR1433800）

△通信作者（电子邮箱：miaohua918@hotmail.com）