半夏泻心汤治疗脓毒症胃肠功能障碍探讨*

孔 立 田正云 张飞虎 郝 浩

（山东中医药大学附属医院，山东 济南 250014）

·证治探讨·

半夏泻心汤治疗脓毒症胃肠功能障碍探讨*

孔 立 田正云 张飞虎 郝 浩

（山东中医药大学附属医院，山东 济南 250014）

脓毒症是急危重症领域的重大课题和难题，其治疗主要是控制感染和抑制炎症反应。抗生素的使用在控制感染方面取得了良好的疗效，但针对炎症反应还没有较好的方法，而中医在此方面则有明显优势。全身炎症反应的根本病机是气机逆乱，而中焦是气机逆乱的枢纽，因此笔者以中焦脾胃为突破口，运用半夏泻心汤辛开苦降，调理中焦气机，抑制炎症反应，进而改善胃肠功能。

脓毒症 胃肠功能障碍 炎症反应 气机逆乱 半夏泻心汤

脓毒症是机体对感染的一种全身性炎症反应，是严重感染、重度创伤、大手术后、重症急性胰腺炎和休克等常见的并发症，进一步发展可导致感染性休克以及多器官功能障碍综合征［1-2］。虽然抗感染治疗、外科技术、危重病监护和治疗技术取得很大进展，但脓毒症的病死率仍高达29%～38%［3］；如何改善脓毒症患者的预后，是急危重症领域的重大课题和难题。

1 治疗脓毒症—胃肠功能很重要

脓毒症致死率较高，一方面是由于感染，另一方面是由于感染导致的炎症反应。Sepsis3就指出炎症反应甚至比感染更严重，炎症反应诱导的多脏器功能衰竭是导致脓毒症高死亡率的一个重要原因［4］。胃肠道是脓毒症诱发多器官功能障碍时最易受损的靶器官，同时胃肠功能障碍在脓毒症的发病过程也发挥了重要作用，是脓毒症的启动器官［5］。胃肠功能障碍也往往贯穿于脓毒症发病的整个过程，因此防止胃肠功能损害，在预防脓毒症发生、降低脓毒症死亡率中有重要意义。

脓毒症的病因治疗是抗感染和抗过度炎症反应。抗生素的使用已在抗感染方面发挥了较好的疗效，而抗炎症反应目前还没有较好的方法和药物，只能针对炎症反应导致的靶器官损害进行对症处理。对于脓毒症胃肠功能障碍的治疗，西医目前主要通过早期肠内营养、质子泵抑制剂、促胃肠动力药以及服用益生菌等方法以保护肠道屏障功能和维持胃肠道微生物稳态，但临床疗效有限。

2 脓毒症的中医认识

对于脓毒症的病因病机，中医各家有许多不同的观点。王今达从“三证三法”对脓毒症辨证论治［6］；刘清泉认为脓毒症的基本病机是正虚毒损、络脉瘀滞［7］；丁红生等从毒瘀的角度阐述了脓毒症的病因，认为脓毒症属于中医温热病范畴［8］。但众多医家只是针对脓毒症感染的问题进行辨证论治，而没有针对脓毒症过度的炎症反应进行探讨。

2.1 中焦气机斡旋失司，升降失常 脓毒症导致的炎症反应就是中医所说的火热毒邪等导致的全身气机逆乱［9］。脓毒症导致的气机逆乱是起于肺，乱于中，中焦是气机逆乱的枢纽。脾胃居中，是全身气机升降之枢纽，上下交通之要道。脾气主升、胃气主降，肺气的宣发肃降、肝气的疏泄升发、心火的下降、肾水的上腾皆依赖于脾胃气机枢纽的维系，脾胃气机升降正常，则周身气机协调，五脏安和。正如《四圣心源》所言“脾升则肾肝亦升，故水木不郁；胃降则心肺亦降，故金火不滞。火降则水不下寒，水升则火不上热。平人下温而上清者，以中气之善运也”［10］。若中焦气机斡旋失司，脾胃升降失常，气机运行不畅，闭阻不通，则导致气机郁滞，痰瘀湿毒等病理产物骤生，病理产物的堆积进一步加重了气机逆乱，导致恶性循环，加重病情。因此只有迅速恢复中焦气机，脾得升清，胃得和降，三焦气机通畅，气血津液才能正常化生输布，糟粕才能得以外排，所以说中焦是逆转五脏气机的关键。

2.2 辛开苦降，复其升降之职 中医治疗脓毒症一方面是祛除火、热、毒等邪气，另一方面要调理全身气机。祛邪可采用清热、祛火、解毒等措施，这方面抗生素具有明显优势，而调理气机治疗气机逆乱则是中医所擅长的。脓毒症胃肠功能紊乱的病机为中焦脾胃斡旋失司，气机升降失常，进而导致全身的气机紊乱，正如黄元御所言“中气衰则升降窒，肾水下寒而精病，心火上炎而神病，肝木左郁而血病，肺金右滞而气病，神病则惊怯而不宁，精病则遗泄而不秘，血病则凝瘀而不流，气病则痞塞而不宣。四维之病，悉因于中气”［10］。因此治疗时应重视中焦脾胃对气机的枢转作用。叶天士在《临证指南医案》指出“脾胃之病，虚实寒热，宜燥宜润，固当详辨，其于升降二字，尤为紧要”［11］，并提出“辛以通阳，苦以清降”“苦与辛合，能降能通”。故治疗时应用辛开苦降之法，调理脾胃气机之升降，使得脾气得升，胃气得降，三焦气机通畅，五脏气机紊乱得以逆转，胃肠功能得以恢复，全身炎症反应得以控制。以半夏泻心汤为代表的方剂则是自古以来调理中焦气机的经典方剂。

2.3 方药分析 半夏泻心汤出自《伤寒论》第149条“伤寒五六日，呕而发热者，柴胡汤证具，而以他药下之……但满而不痛者，此为痞，柴胡不中与之，宜半夏泻心汤”［12］，为小柴胡汤证误用下法出现变证所设的方剂。近代医家多用本方调理脾胃气机升降失常，治疗气机痞塞于中焦的诸多病证。方中以辛温之半夏为君，燥湿化痰，散结除痞，降逆和胃。臣以辛热之干姜，温中散寒，化饮和逆；苦寒之芩、连泄热燥湿开痞。君臣合用达辛开苦降、寒热平调、宣达结气之功效，体现了舍性取用的配伍特点。佐以人参、大枣、炙甘草甘温益气，补益脾胃，复其升降之职。诸药合用，苦辛并进调其升降，寒热互用和其阴阳，补泻兼施顾其虚实，共奏调节脾胃气机升降之功效。中焦斡旋得力则三焦气机条畅，五脏安和，诸症自消。

2.4 药理研究 现代药理研究表明，半夏中的有效成分β-谷甾醇对氧自由基有具有较强的抑制作用，并能抑制呕吐中枢而发挥止呕作用；干姜的甲醇提取物具有较好的镇痛、抗炎、止呕作用，黄芩提取物黄芩苷具有抗感染、抗过敏、抗氧化、清除氧自由基等作用，黄连有效成分小檗碱也具有较好抗细菌感染作用，同时还有抑制溃疡的作用；人参皂苷具有良好的抗休克作用，并能增强机体免疫力，人参还能抑制胃蛋白酶的活性，减少胃酸分泌，保护胃黏膜；甘草亦能抑制胃酸分泌，保护胃黏膜，缓解平滑肌痉挛。同时研究表明［13］，半夏泻心汤能促进胃肠道黏膜细胞损害的修复、抑制黏膜坏死、减少炎性渗出、促进机体自由基的清除、降低脂质过氧化反应、保障胃肠黏膜的血流供应，从而维护胃肠黏膜的屏障作用。半夏泻心汤亦能促进胃肠蠕动，尤其是苦降组药物能有效促进胃肠排空、增强胃肠动力［14］。半夏泻心汤还能增强机体抗缺氧能力，降低机体的耗氧量，增加应激状态下胃肠黏膜细胞对缺氧的耐受力。

2.5 加减化裁，随证施治 临床运用时可根据患者具体情况进行加减化裁，脾胃气虚者可加用四君子汤益气健脾，脾阳虚者可加用附子理中汤温补脾阳，胃阴虚者可加用沙参麦冬汤养阴益胃，胃热腑实者可加用大承气汤通腑泄热，湿热蕴脾者可加用王氏连朴饮燥湿泄热等。

2.6 临床研究 临床选取2014年6月至2016年2月入住山东中医药大学附属医院ICU的脓毒症胃肠功能障碍患者，共计80例，按随机数表法随机分为对照组和治疗组，各40例。对照组给予西医常规治疗；治疗组在西医治疗的基础上，每日给予中药半夏泻心汤加减治疗，基本组成如下：半夏12 g，黄芩9 g，黄连6 g，人参12 g，干姜9 g，炙甘草12 g，大枣5枚，中药可根据患者具体情况进行加减化裁。两组疗程均为7 d。观察患者治疗前后的胃肠功能障碍评分、APACHEⅡ评分、中医证候积分以及降钙素原、C反应蛋白的变化情况，并比较两组患者的治疗有效率。结果显示，治疗7 d后两组患者的各项指标均有所下降，治疗组下降更为明显，且治疗组有效率明显高于对照组。研究结果表明运用半夏泻心汤加减治疗脓毒症胃肠功能障碍，可明显改善患者的胃肠功能和病情严重程度，抑制炎症反应，提高脓毒症的治疗有效率［15］。

3 结 语

半夏泻心汤为伤寒论中的经典方剂，在调理中焦气机，抑制炎症反应，改善脓毒症胃肠功能方面取得了良好的疗效。随着科技的发展，半夏泻心汤的药理研究也在不断深入，但其具体药理机制及作用靶点尚未明确，笔者也已经开展相关课题进行深入的研究，探讨半夏泻心汤通过何种通路发挥作用，明确其具体作用机制，以便更好指导临床用药。

［1］ Dellinger RP，Levy MM，Rhodes A，et al.Surviving sepsis campaign：international guideline for management of sepsis and septic shock：2012［J］.CritCareMed，2013，41（2）：580-637.

［2］ 中华医学会重症医学分会.中国严重脓毒症/脓毒症休克治疗指南 （2014）［J］.中华危重病急救医学，2015，27（6）：401-426.

［3］ Levy MM，Rhodes A，Phillips，et al.Surviving Sepsis Campaign：association between performancemetricsand outcomes in a7.5-year study［J］.CritCareMed，2015，43（1）：3-12.

［4］ Singer M，Deutschman CS，Seymour CW，et al.The third international consensus definitions for sepsis and septic shock（Sepsis-3）［J］.Jama the Journal of the American Medical Association，2016，315（8）：801-810.

［5］ Liboni KC.Glutaminemodulates LPS-induced IL-8 production through IkappaB/NF-kappaBin human fetaland adult intestinalepithelium［J］.JNutr，2005，135（13）：245-251.

［6］ 王今达，李志军，李银平.从“三证三法”辨证论治脓毒症［J］.中国危重病急救医学，2006，18（11）：643-644.

［7］ 刘清泉，张伟，姜良铎.瘀毒伤络、阻络病机与脓毒症［J］.中国中医药现代远程教育，2010，8（17）：199-200.

［8］ 丁红生，陈锋，陆树萍，等.从血瘀"论治严重脓毒症［J］.中国中医急症.2013，22（1）：71-72.

［9］ 孔立，卢笑晖，江涛.全身炎症反应综合征的根本病机是气机逆乱［J］.中国中西医结合急救杂志，2005，12（2）：68-70.

［10］清·黄元御.四圣心源［M］.北京：人民军医出版社，2013：52-53.

［11］清·叶天士.临证指南医案［M］.北京：人民卫生出版社，2013：123.

［12］汉·张仲景.伤寒论［M］.北京：人民卫生出版社，2012：59-60.

［13］赵建一.半夏泻心汤现代药理研究浅述［J］.中国中医药现代远程教育，2011，9（19）：73.

［14］李晋奇，童荣生，肖开春，等.半夏泻心汤促进胃肠运动的有效部位筛选研究［J］.实用医院临床杂志，2013，10（6）：29-32.

［15］张飞虎，孙雨菡，孔立，等.半夏泻心汤加减治疗脓毒症胃肠功能障碍的临床观察［J］.中国中医急症，2016，25（7）：1367-1369.

Discussion of Banxia Xiexin Decoction on Sepsis Gastrointestinal Dysfunctiona

KONG Li，TIAN Zhengyun，ZHANG Feihu，et al. Affiliated Hospital of Shandong University of Traditional Chinese Medicine，Shandong，Jinan 250014，China.

Sepsis is an important and difficult problem in the field of acute and severe diseases，and its treatment ismainly to control infection and inhibit inflammatory reaction.The use of antibiotics in the control of infection has achieved good results，but there is no better way for the inflammatory response，and Chinesemedicine in this respecthas obvious advantages.Basic pathogenesis of systemic inflammatory response is Qi-movement disturbance，andmiddle-jiao is hub of Qi-movement disturbance.Therefore，the author usedmiddle-jiao and the spleen and stomach as a breakthrough，and Banxia Xiexin Decoction in acrid opening and bitter downbearing，regulated middle-jiao and Qi，inhibited inflammatory response，and thereby improved gastrointestinal function.

Sepsis；Gastrointestinal dysfunction；Inflammatory reaction；Qi-movement disturbance；Banxia Xiexin Decoction

R631

A

1004-745X（2017）07-1194-03

10.3969/j.issn.1004-745X.2017.07.020

2017-04-13）

国家中医药管理局“张灿玾国医大师工作室”研究项目（国中医药人教发［2010］59号）；山东省中医药科技发展计划项目（2009-099）；国家中医药管理局科研专项（JDZX2015302）