ICU后综合征的研究新进展

董京文

（航天中心医院，北京 100049）

ICU后综合征的研究新进展

董京文

（航天中心医院，北京 100049）

随着重症医学的飞速发展，重症患者出ICU的死亡率明显降低。而研究显示患者和家属转出ICU后常出现长期潜在的生理﹑认知﹑心理等方面问题，以致转出患者康复不佳及家庭生活质量下降。美国危重症学会于2010年在全球危重症会议上首次提出“ICU后综合征”的概念引起国外学者的广泛关注并进行一系列研究。目前国内ICU医护工作者对危重患者转出ICU后的身心健康及长期结局关注甚少。本文将对ICU后综合征的研究最新进展进行综述，旨在提高临床医护人员对ICU后综合征的认知，为临床开展ICU后综合征干预工作提供借鉴。

ICU后综合征；康复；谵妄；认知障碍

0 引言

随着重症医学的飞速发展，重症患者出ICU的死亡率明显降低，美国的研究显示每年有百万以上人次经过治疗后从ICU出院[1]。由于患者及家属都更加关注患者出ICU后的生活质量，因此目前出ICU患者死亡率作为评价ICU医疗质量的重要指标但已经不是作为评价唯一标准。多个研究显示患者和家属在经历了重度疾病和ICU内各种“生存考验”，转出后常产生心理﹑生理﹑认知等方面的问题，造成患者康复效果不佳，生活质量降低[2]。

1 ICU后综合征概念

“ICU后综合征”指的就是重症疾病患者转出ICU后，产生新的心理﹑生理﹑认知等方面问题，或者一系列功能障碍加重，致使患者出院后依然受到影响；与此同时，因患者入住ICU接受治疗及后期照护，导致家庭压力增大，使得患者家属在生理﹑心理方面出现问题，此类情况属于家属ICU后综合征，这两者合称为ICU后综合征（PICS）[3]。ICU综合征将长期存在并影响患者的生存质量。

2 ICU后综合征的临床表现

2.1 身体功能障碍

ICU转出患者的生理功能障碍主要表现为虚弱﹑食欲不振﹑慢性疲劳﹑日常生活能力下降﹑睡眠障碍﹑体重减轻﹑肌肉萎缩﹑疼痛﹑气急等[4-5]，其中重要的一项是由神经肌肉功能紊乱致使ICU获得性衰弱（ICU-acquired weakness，ICU-AW），ICU-AW本质为神经肌肉功能障碍，主要包括以下情况，即危重症肌病（CIM）﹑危重症多神经病（CIP）﹑二者并存的危重症多神经肌病（CINM）。其临床表现为弥漫性﹑对称性的全身肌肉无力[6]﹑脱机困难﹑轻瘫或四肢瘫痪﹑反射减少和肌萎缩。

2.2 认知障碍

认知功能障碍是转出ICU的患者常出现的症状，研究显示长期认知功能障碍在此人群中发生率在50%以上。ICU内的急性认知功能障碍主要表现为谵妄。谵妄是一种一过性﹑急性精神紊乱状态，伴有认知障碍﹑注意力不集中等症状，多见于老年危重症患者。谵妄出现常预示不良的预后，延长住院时间，不利于术后恢复，增加发病率和死亡率。而出院后认知障碍表现主要包括以下内容，即注意力不集中﹑记忆力减退﹑执行功能障碍综合征等。

2.3 心理障碍

ICU转出患者普遍存在一定程度的心理障碍，约有55%的ICU转出患者会出现创伤后应激障碍﹑焦虑﹑抑郁等情况[7]。创伤后应激障碍指的就是威胁性﹑灾难性﹑突发性生活事件致使个体延迟出现与长期伴有的精神障碍。其临床症状主要有再度体验创伤﹑妄想﹑错觉﹑幻觉等，而非真实体验，自主恢复的可能性很小。

3 ICU后综合征的影响因素

3.1 疾病因素

患者入ICU的主要疾病与既往病史均是ICU后综合征发生的重要因素。在ICU期间，患者形成疾病的因素主要有低氧血症﹑器官衰竭﹑低血压﹑全身性炎症反应综合征﹑糖代谢紊乱等，致使患者出现梦魇﹑幻觉，甚至出现谵妄。此类疾病之间可发生多重影响，造成更为复杂的损伤或功能障碍，ARDS与脓毒血症等重症疾病对患者的PICS影响尤为显著。Barr的研究证实慢性疾病史﹑认知障碍病史是日后引发认知障碍的危险因素。

3.2 临床治疗因素

在ICU期间，患者接受的治疗主要有气管插管﹑长期卧床与制动﹑频繁使用苯二氮卓类及其他镇静镇痛药物﹑身体约束，睡眠周期紊乱等可能是导致ICU后综合征的重要原因[8]。麻醉﹑镇静止痛药﹑呋塞米﹑组胺受体阻滞剂等药物可发挥降低中枢神经抗胆碱能与减少脑部血供的作用，致使出现谵妄。同时，ICU环境本身对患者就是一种不良刺激。人住ICU后各种环境日夜颠倒﹑噪音﹑灯光﹑频繁的护理操作﹑无法交流﹑呼吸机辅助呼吸﹑长时问卧床与制动﹑肺功能受损等众多刺激涌向患者，导致患者出现焦虑﹑紧张﹑愤怒等一系列心理应激反应，这些都是PTSD发生的高危因素或者说是早期心理障碍的表现。

3.3 人口学因素

PICS的发生与患者性别﹑年龄﹑文化水平﹑经济条件﹑个人性格等因素有着极大的关系。Jackson等指出高龄是日后发生认知障碍的潜在风险之一。当社会经济地位较低﹑教育水平较差的时候，易致使患者病后出现抑郁﹑焦虑等不良情绪[9]。除此之外，患者个人性格也是日后引发PICS的一大危险因素。

4 家属ICU后综合征的临床表现与影响因素

4.1 临床表现

患者家属ICU后综合征的临床表现主要包括2个方面，即生理障碍﹑心理障碍。家属生理障碍主要表现为中﹑重度睡眠障碍以及疲劳感。与患者相同，家属心理障碍也包括创伤后应激障碍﹑急性应激障碍﹑复杂性哀伤﹑抑郁等症状，这些症状可能存在较短的时间，也可能存在较长的时间。经临床研究表明，ICU转出患者家属抑郁发生率在8%-42%之间，焦虑发生率在21%-56%之间。家属抑郁﹑焦虑症状会随着时间的推移而有所缓解，而创伤后应激障碍与复杂性哀伤的发生情况并未随着时间的推移而有所改善，约有80%的家属在出院后1年依然存在比较严重的创伤后应激障碍。

4.2 影响因素

病情危重的患者入住ICU对整个家庭来说是巨大的刺激，患者的病情是影响家属心理及生理的重要因素。患者在ICU中接受治疗的时候，家属不仅要关注患者的病情及预后，承担患者治疗费用，还要为患者的关键治疗做出决断。家属最常见的生理障碍是睡眠障碍，认为改善睡眠的最佳方式为医护人员可及时向患者说明病情，当然家属所有症状均与患者症状程度呈正相关。患者转出ICU后，可能导致家属导致生活方式发生改变，照顾患者及家人等等众多的问题[10]。

5 ICU后综合征的干预措施

5.1 ICU内的干预措施

（1）实施多学科模式下的早期活动预防PICS。实施ICU内的早期活动应是一个多学科团队，需要医生﹑护士﹑物理治疗师等医务人员共同参与，对收入ICU 2-5天的危重患者进行规范的系统评估，制定可行的活动方案，促进患者康复。早期活动包括床上被动﹑主动的功能锻炼﹑床边活动﹑下地活动等形式，应在评估患者自身状况后由多学科团队为患者制定个体化的早期活动计划来指导患者合理活动。早期活动可减少ICU住院患者的急性认知和身体功能障碍。多个研究证明了早期活动对ICU内呼吸衰竭患者的可行性和有效性，同时研究证实早期活动可有效降低患者住院时间，减少谵妄的发生，利于患者自主功能的恢复。一旦在身体活动方面取得进步，患者对自己的康复就有更积极的态度，从而提高生活质量。

（2）合理的镇静预防PICS。长期的认知障碍的最大的危险因素包括精神错乱和镇静药物的使用。研究推荐常规监测ICU谵妄，评估镇静深度，提倡每日唤醒，减少镇静，维持浅镇静状态等，这些措施可提高患者的生理应激状态，有利于改善临床结局，如缩短继续通气时间，以保证患者在离开ICU时的身体功能更接近于以前的基础水平。浅镇静能使患者更有效地表述自身疼痛程度，推荐使用非药物法改善患者睡眠（如改善患者环境，减少灯光﹑噪声刺激﹑集中治疗保护患者的睡眠结构完整。

（3）早期心理支持和认知干预预防PICS。意大利一项研究显示在重症监护室内对患者采取心理干预措施，包括提供教育﹑咨询﹑压力管理﹑心理支持与应对策略等，干预组的创伤后应激障碍发生率明显低于对照组，焦虑症状亦有显著差异。早期的认知干预措施用以缓解疼痛﹑焦虑和压力。

5.2 ICU过渡期干预措施

ICU过渡期指的就是患者疾病治疗与康复阶段中，因为诊疗环境与护理需求的变化，需要由ICU转运至医院其他科室或各级医疗卫生保健机构进行过渡的时期。ICU的医护人员往往更加关注患者的短期治疗效果而忽略这一时期患者可能存在的风险或者问题。基于过渡期的护理需求，ICU联络护士角色应运而生。ICU患者转出后护理由ICULN为主导，由多学科综合团队中的成员帮助病情恶化的患者及时采取合理措施，有时也作为快速反应小组成员参加抢救工作。

5.3 出院后干预措施

（1）为患者记录ICU日记。重症患者在住院期间因缺失的记忆而产生谵妄﹑出现反复的幻觉﹑噩梦等，严重影响生活质量。为ICU患者记录日记是一种帮助患者拾回这些缺失记忆的方法。检索到三项关于ICU日记的研究（其中有两个随机对照试验）显示ICU日记的使用可减少ICU患者的心理并发症的发生，如出焦虑，抑郁和创伤后应激障碍。

（2）建立ICU随访门诊。ICU随访门诊也可能有助于整合关键的护理和康复专业知识，以更好地识别﹑管理ICU后的发病率。理想的方法是建立全面的多学科ICU随访门诊，相关专业的临床医生团队进行评估并制定合理的康复计划。康复小组的形式指导患者康复，可以现有已成熟的康复护理模型为参考，进行模型的再造。

6 结语

综上所述，ICU患者的临床表现﹑影响因素均比较复杂。在国外，ICU后综合征已被医护人员普遍认知，并对相关干预措施展开了相关研究，比如ICU期间早期活动﹑早期心理支持﹑合理镇静等；ICU过渡期连续性护理；出院后设置ICU后门诊﹑心理咨询及运动康复指导等医疗活动。现阶段，国内对ICU后综合征的关注度和认知还不够，关于ICU后综合征的相关报道相对较少，对ICU患者转出后研究及连续性护理的重要性认识更是欠缺。鉴于此，国内学者应高度重视ICU综合征的存在，并以国外研究为基础，利用循证依据，采取积极预防ICU后综合征的发生，开展一系列研究。

[1] Wunsch H,Guerra C,Barnato AE,et al.Three-year outcomes for Medicare beneficiaries who survive intensive care[J].JAMA,2010,303(9):849-856.

[2] 韦秀霞,张秀伟,彭剑英,等.国外ICU后综合征的研究现状[J].中华护理杂志,2016,51(1):84-89.

[3] Needham DM,Davidson J,Cohen H,et a1.Improving longtermoutcomes after discharge from intensive care unit[J].CritCareMed,2012,40(2):502-509.

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[8] 康伟,宋秀丽.对进行手术后的重型颅脑损伤患者实施有针对性气道护理的效果分析[J].中国保健营养,2017,27(9):184-185.

[9] 党娜,李娜.针对性气道护理对重症颅脑损伤患者排痰效果及相关性肺炎(VAP)发生率的影响[J].医药前沿,2017,7(2):225-226.

[10] 卢小利,卢伶俐,张弦,等.重症颅脑损伤采用针对性气道护理对发生呼吸机相关性肺炎的影响[J].锦州医科大学学报,2017,38(1):91-93.

Research Progress of ICU Posterior Syndrome

DONG Jing-wen
(Aerospace Center Hospital, Beijing, 100049)

With rapid development of critical care medicine, mortality rate of severe patients from ICU is obviously lower. Study showed patients and families out of ICU often had long-term potential physiological,cognitive, psychological and other problems, causing poor recovery and quality of family life. The American Critical Care Society presented concept of "ICU syndrome" for the first time at global critical care conference in 2010,attracting extensive attention from foreign scholars wiht a series of studies. At present, ICU health care staffs in China pay little attention to physical and mental health and long-term outcomes of critically ill patients transferred from ICU. The article reviews the latest progress ICU syndrome study, to improve cognition for ICU syndrome of clinical staffs, and provide reference for clinical intervention of ICU syndrome.

ICU posterior syndrome; Rehabilitation; Delirium; Cognitive disorder

10.19335/j.cnki.2096-1219.2017.12.015