针刺治疗卒中后中枢性疼痛的随机对照研究

王 浩 李 伟 张 丽 于晓刚

(北京市中西医结合医院针灸科，北京 100039)

· 脑血管病、认知障碍的基础及临床研究 ·

针刺治疗卒中后中枢性疼痛的随机对照研究

王 浩 李 伟 张 丽 于晓刚*

(北京市中西医结合医院针灸科，北京 100039)

目的 探讨针刺对卒中后中枢性疼痛的临床疗效。方法将符合纳入标准的70例卒中后中枢性疼痛病人，采用数字表法随机分为针刺组(n=35)和药物组(n=35)。针刺组给予百会为主穴的调神针刺法治疗，每周5次，共治疗4周，药物组给予口服阿米替林每次25 mg，3次/d，连续治疗28 d，治疗前后进行视觉模拟评表(Visual Analogue Scale,VAS)、简明McGill疼痛量表(Short-form of McGill Pain Questionnaire ,SF-MPQ)评定。结果针刺组总有效率为72.9%(23/32)，优于药物组的51.5%(17/33，P<0.05)；2组治疗后VAS、简化SF-MPQ评分较治疗前均有降低(均P<0.05)，且针刺组在感觉、情感和疼痛程度方面优于药物组(P<0.05)。结论针刺对卒中后中枢性疼痛病人的疼痛症状具有缓解作用。

针刺；卒中后中枢性疼痛；阿米替林

我国每年新发脑卒中病人约200万人,其中有8%的病人伴有卒中后中枢性疼痛[1]。卒中后中枢性疼痛(central post-stroke pain，CPSP)是与卒中病灶直接相关的神经病理性疼痛，往往持续时间长，疼痛剧烈或疼痛性质难以言述，严重影响病人生活质量和社会功能，甚至导致病人自杀[2-3]。因此，对卒中后中枢性疼痛病人进行早期干预，延缓和阻止病情的发展，成为临床的重要课题，本研究采用针刺为主要治疗方法对CPSP进行临床疗效观察。

1 对象与方法

1.1 研究对象

本研究的70例病人均来自2012年10月至2014年1月北京市中西医结合医院针灸科及脑病科。采用数字表法将病人随机分为针刺组和药物组，每组35例。试验过程中，针刺组3例、药物组2例因未遵守试验要求，作为脱落数据未列入统计结果。最终列入统计的卒中后中枢性疼痛者共65例，针刺组32例，药物组33例。2组性别、年龄、病程、患病部位等方面比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性(表1、2)。

表1 2组卒中后中枢性疼痛病人一般资料比较

表2 2组病人患病部位分布比较

1)纳入标准：①符合卒中后中枢性疼痛的诊断标准[4]；②年龄45～75岁；③首次出现CPSP症状1年以内者；经视觉模拟评表(Visual Analogue Scale,VAS)评估疼痛程度≥4 mm；④签订知情同意书者。

2)排除标准：①合并有严重心、肺、肾等脏器衰竭者；②由于精神因素和骨骼病变引起的疼痛者 ；③因脑血管病引起的失语症或肩手综合征者；④对口服阿米替林禁用或慎用者；⑤孕妇及哺乳期病人。

3)终止标准：①出现严重不良事件；②试验过程中出现严重的合并疾病。

4)剔除标准：①不按研究方案执行者；②病人中途退出试验，不按时复诊者。

1.2 治疗方法

1.2.1 基础治疗

遵循《中国脑血管病防治指南》[4]，对观察病人给予基础疾病治疗，控制血压、调整血糖、血脂、抗血小板聚集等。偏瘫病人均给予常规针刺治疗，取穴手足十二针：曲池、合谷、内关、阳陵泉、足三里、三阴交均取患侧。

1.2.2 针刺组

主穴：百会。 配穴：曲差(双)、神庭、风府、风池(双)。 针刺方法：1.5寸毫针从百会向双侧太阳穴方向透刺0.8～1.2寸，曲差、神庭用1.5寸毫针自前向后平刺0.8～1.2寸，留针1 h，百会穴每间隔20 min行快速小幅度提插捻转(200 r/min)1～2 min。风池、风府得气后取针。 治疗时间：针刺频次5次/周，10次为1疗程，共治疗2个疗程。

1.2.3 药物组

单纯口服盐酸阿米替林片：口服1次25 mg，2次1d。(常州四厂生产，生产批号B120111，包装：25 mg/粒，每盒100粒) 治疗时间：连续服药4周。

1.3 治疗效果观察

使用VAS和简明McGill疼痛量表(Short-form of McGill Pain Questionnaire ,SF-MPQ)，通过治疗前后评分值的改变判断疼痛的程度改变和疗效情况。VAS加权计算方法[5]： 疼痛减轻百分数(VAS加权值)=(治疗后得分-治疗前得分)/治疗前得分×100%。 临床治愈(临床控制):VAS加权值≥75%; 显效: VAS加权值≥50%～75%; 有效：VAS加权值≥25%～50%； 无效: VAS加权值<25%。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 2组卒中后中枢性疼痛病人治疗前后SF-MPQ评分

2组病人治疗后在疼痛分级指数(pain rating index ,PRI)感觉项、PRI情感项、PRI总分、疼痛分级指数(present pain intensity ,PPI)较治疗前均有改善(均P<0.05)。在各项指标中，治疗后针刺对PPI的改善状况与阿米替林相当，其余各项指标均优于药物组 (P<0.05)，详见表3。

表3 2组病人治疗前后SF-MPQ得分情况

*P<0.05vspre-treatment；#P<0.05vsmedication group；SF-MPQ；McGill Pain Questionnaire； PRI: pain rating index; PPI: present pain intensity.

2.2 2组卒中后中枢性疼痛病人治疗前后VAS比较

2组病人治疗后VAS较治疗前有改善(均P<0.05)，同时，也优于药物组(P<0.05)，详见表4。

表4 2组病人治疗前后VAS比较

*P<0.05vspre-treatment，#P<0.05vsmedication group；VAS：Visual Analogue Scale.

2.3 2组卒中后中枢性疼痛病人治疗前后总评分比较

针刺组与药物组总评分均较2组治疗前差异有统计学意义(P<0.05)，说明针刺和阿米替林对卒中后中枢性疼痛都具有较好的缓解作用；在2组治疗后总评分的组间比较中，其差异亦有统计学意义(P<0.05)(表5)；针刺对卒中后中枢性疼痛病人的症状改善优于阿米替林。

表5 2组卒中后中枢性疼痛病人治疗前后总评分比较

*P<0.05vspre-treatment，#P<0.05vsmedication group;SF-MPQ；McGill pain questionnaire.

2.4 2组卒中后中枢性疼痛病人治疗结束时临床治疗效果比较

在疗效评分方面，针刺组和药物组总有效率分别为72.9%和51.5%，2组比较，差异有统计学意义 (P<0.05)(表6)，针刺对卒中后中枢性疼痛病人的治疗效果方面较阿米替林更明显。

表6 2组卒中后中枢性疼痛病人治疗结束时临床疗效比较

*P<0.05vsmedication group；CPSP：central post-stroke pain.

3 讨论

CPSP的性质多种多样，病人经常表述为“烧灼感”“冰痛感”“针刺感”“麻木感”“挤压痛”“电击痛”或“刀割痛”。疼痛性质的多样性源于CPSP 发病机制的多样性。在Dejerine and Roussy提出“丘脑综合征”后，学界普遍将CPSP归因于丘脑病变。随着研究的深入发现其与丘脑外病变也有密切关系[6-8]，通常认为CPSP 的发生，与丘脑、脊髓丘脑束、高级感觉皮质、前扣带回皮质等重要的解剖结构受损有关[4]。但CPSP 的发病机制尚不明确，目前对CPSP的临床诊治也缺乏系统完整的指南，主要为对症药物治疗[9-10]。

三环类抗抑郁药物对神经性疼痛的治疗具有一定疗效[11]，并推荐为治疗神经性疼痛的一线用药[12-13]。阿米替林是有效的一线药物(A级)[14]，但在治疗期间，病人会出现口干、疲劳、嗜睡、恶心等不良反应，长期服用存在安全性等问题；手术治疗创伤性较大，术后较易复发和感染，难以达到很好的疗效。

针刺具有镇痛作用的事实已得到国际医学界的认可，有研究[15]表明针刺可以使脑内具有镇痛作用的神经递质(乙酰胆碱、5-羟色胺、脑内吗啡样物质)数量增加或作用加强，而使拮抗镇痛作用的递质(去甲肾上腺素、多巴胺)减少，从而达到镇痛效应。因此，从针刺调神及镇痛作为切入点，希望找到一种临床治疗卒中后中枢性疼痛的药物替代和补充疗法，并通过临床观察验证针刺对卒中后中枢性疼痛的治疗效果，为进一步探究针刺镇痛的治疗机制奠定基础。

目前针对CPSP的两种学说受到广泛关注。一种是疼痛的“中枢敏化”假说：感觉系统受损可同时导致组织结构、神经递质、兴奋毒性、炎性反应等改变，这些均可触发神经细胞兴奋性增高，并可导致“中枢敏化”，从而形成慢性疼痛。另一种学说是疼痛的“脱抑制”假说：丘脑中间神经细胞及脑干网状结构可抑制疼痛传导。当脊髓丘脑束损伤后，可抑制丘脑中间神经细胞及脑干网状结构的活动，导致疼痛。多种神经递质参与了上述过程[16-17]。笔者认为通过头针的快速捻转可形成“针场”效应，降低中枢神经细胞过度兴奋性的功能，从而抑制“中枢敏化”。同时针灸可影响多种神经递质[18]，从而到达止痛的效果。这也正是针灸双向调节作用的很好体现，但需更多更深入的研究进一步证实。

通过2组病人情感项组间比较，本研究发现病人在经过调神针刺法治疗后，情感的改善明显优于口服阿米替林。考虑针刺调神可能通过对体内固有的调节系统介导而产生级联放大发挥整体调节作用，从而改善精神情志以及使失调的神经功能趋于正常，不仅能缓解疼痛症状，也能起到整体的良性调节作用，在治疗过程中未见针刺不良反应发生。

本项研究结果表明，2组病人治疗后的各项得分均较治疗前有所降低(P<0.05)，且治疗后针刺组感觉、情感、VAS改善和症状总评分优于药物组(P<0.05)，针刺组在治疗后总有效率为72.9%亦优于药物组51.5%。综上所述，针刺对卒中后中枢性疼痛具有一定的缓解作用，安全有效。但本次试验为单中心、小样本随机对照试验，试验结果可能存在一定的局限性。同时针刺的作用机制尚不清楚，希望在今后的研究中借助功能核磁、PET等更多的现代化手段进一步阐述针刺机制。

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编辑 慕 萌

Acupuncture in the treatment of central post-stroke pain: a randomized placebo-controlled trial

Wang Hao, Li Wei, Zhang Li, Yu Xiaogang*

(DepartmentofAcupunctureandMoxibustion,BeijingHospitalofIntegratedTraditionalChineseandWesternMedicine,Beijing100039,China)

Objective To observe the effects of the acupuncture on the central post-stroke pain (CPSP). Methods Seventy cases of CPSP were randomly divided into an acupuncture group (35 cases) and a medication group (35 cases). The basic treatment of cerebrovascular disease was applied in two groups. The acupuncture group was treated with acupuncture at Baihui (GV20) etc, five times every week, and totally 4 weeks were required, while the medication group was given Amitriptyline (25 mg each time，thrice a day), continuously for 28 days. The scores of Visual Analogue Scale/Score (VAS), short-form of McGill pain questionnaire (SF-MPQ) were evaluated in both groups. Results The total effective rate was 72.9%(23/32)in acupuncture group, which was better than 51.5%(17/33，P<0.05) in the medication group. The scores of VAS and SF-MPQ after treatment were decreased as compared with those before treatment in both groups (allP<0.05). In terms of sensory, emotion and pain，the acupuncture group was superior to the medication group (P<0.05). Conclusion Acupuncture could relieve pain in treating central post-stroke pain.

acupuncture; central post-stroke pain;amitriptyline

首都医学发展科研基金(2016-3-7041)。This study was supported by Scientific Research Foundation of Capital Medical Development(2016-3-7041).

时间：2017-01-17 23∶49

http://www.cnki.net/kcms/detail/11.3662.R.20170117.2349.024.html

10.3969/j.issn.1006-7795.2017.01.013]

R 441.1

2016-11-28)

*Corresponding author， E-mail：yuxiaogang6451@163.com