妊娠期显性糖尿病与妊娠期糖尿病在妊娠晚期临床特点的比较

王 蕤 徐品颖 肖 利

(1.首都医科大学附属北京安贞医院临床营养科， 北京 100029； 2.首都医科大学附属北京安贞医院检验科， 北京 100029)

· 临床研究 ·

妊娠期显性糖尿病与妊娠期糖尿病在妊娠晚期临床特点的比较

王 蕤1*徐品颖2肖 利1

(1.首都医科大学附属北京安贞医院临床营养科， 北京 100029； 2.首都医科大学附属北京安贞医院检验科， 北京 100029)

目的 比较妊娠期初诊显性糖尿病与妊娠期糖尿病病人在妊娠晚期临床特点的差异。方法选取2015年1月至2016年2月于首都医科大学附属北京安贞医院临床营养科门诊就诊的处于妊娠晚期的妊娠期显性糖尿病(overt diabetes mellitus，ODM)病人25例和妊娠期糖尿病(gestational diabetes mellitus，GDM)病人30例作为研究对象，收集病人家族史、既往病史等相关信息及治疗情况，检测血压、糖化血红蛋白(hemoglobin A1c，HbA1c)、总蛋白(total protein，TP)、白蛋白(albumin，ALB)、前白蛋白(prealbumin，PALB)、尿素(urea nitrogen，BUN)、肌酐(serum creatinine，CREA)、血红蛋白(hemoglobin，HGB)等临床营养指标，给予动态血糖检测并记录血糖变化情况及各项检测指标数据，分析比较两组病人临床特点的差异。结果ODM组HbA1c、空腹血糖值、日血糖平均值、早餐后2 h血糖值、晚餐后2 h血糖值、高血糖事件数和高血糖时间比均显著高于GDM组，两组比较差异有统计学意义(P<0.05)，且ODM组建议使用胰岛素的病人数占32%(8/25)，明显高于GDM组(0/30)(P<0.05)。ODM组有糖尿病家族史的病人数占48%(12/25)，明显高于GDM组的10%(3/30)(P<0.05)。GDM组尿酮体阳性率明显高于ODM组(P<0.05)，但尿微量白蛋白阳性率差异无统计学意义(P>0.05)。ODM组合并症子痫前期发作数(7/25)明显高于GDM组(P<0.05)。ODM组HGB浓度较对照组低(P<0.05)。结论妊娠晚期的妊娠期显性糖尿病病人有明显的家族史，HbA1c高，在空腹、早餐及晚餐进餐2 h后血糖浓度更高，日平均血糖值高，高血糖时间长，高血糖事件发生概率高，需要使用胰岛素对症治疗病人多，妊娠合并症多，HGB浓度相对低；而妊娠期糖尿病病人出现尿酮体阳性率更高。

妊娠晚期；妊娠期糖尿病；妊娠期显性糖尿病；临床特点

2010年，国际妊娠合并糖尿病研究组织(International Association of Diabetes and Pregnancy Study Group，IADPSG)将妊娠合并糖尿病划分为2类：妊娠期显性糖尿病(overt diabetes mellitus，ODM)与妊娠期糖尿病(gestational diabetes mellitus，GDM)[1]。妊娠期显性糖尿病是指妊娠妇女初次产检时空腹血糖≥7.0 mmol/L或者糖化血红蛋白≥6.5%。妊娠期糖尿病是指初次产检时5.1 mmol/L≤空腹血糖<7.0 mmol/L以及在孕24周前未被诊断为妊娠期显性糖尿病，在孕24～28周行75 g糖耐量实验满足空腹血糖≥5.1 mmol/L或者餐后1 h血糖≥10.0 mmol/L或餐后2 h血糖≥8.5 mmol/L。现阶段我国对ODM和GDM的病例报道较少，为更好地了解这两种妊娠期糖尿病临床特点的不同，以便在临床工作中进行针对性更强的饮食运动以及药物的指导，本研究对妊娠期显性糖尿病和妊娠期糖尿病病人的临床特点进行比较分析。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选取2015年1月至2016年2月本院收治的处于妊娠晚期的妊娠期显性糖尿病病人25例(ODM组)和妊娠期糖尿病病人30例(GDM组)。纳入标准:1)诊断符合国际妊娠合并糖尿病研究组织(IADPSG)相关诊断标准[2];2)妊娠前曾检测过血糖正常者；3)排除患有心、肺、肝、肾功能严重障碍、库欣综合征、甲状腺功能亢进、胰腺炎等可能影响血糖的疾病者；4)未使用影响血糖代谢药物者。

1.2 方法

对ODM和GDM 2组病人进行年龄、孕周、家族史、既往史、有无妊娠合并症、胰岛素使用情况、收缩压和舒张压等一般情况进行询问测量并记录。同时抽取2组病例入院次日晨起空腹静脉血，对糖化血红蛋白(hemoglobin A1c，HbA1c)、总蛋白(total protein，TP)、白蛋白(albumin，ALB)、前白蛋白(prealbumin，PALB)、血红蛋白(hemoglobin，HGB)、尿素氮(urea nitrogen，BUN)、血肌酐(serum creatinine，CREA)等指标进行检测。并收集晨尿、午间尿、睡前尿进行3次尿常规检测。收集24 h尿作24 h尿微量白蛋白检测。2组病例均使用雷兰动态血糖监测系统动态检测血糖，并记录空腹血糖值、日血糖平均值、3餐后2 h血糖、血糖波动系数、高血糖时间比、低血糖时间比。并根据血糖监测结果，对低血糖事件数、夜间低血糖事件数、日间低血糖事件数、高血糖事件数等进行统计。

1.3 统计学方法

2 结果

2.1 2组病人一般情况比较

2组病例基本资料如年龄、孕周、收缩压、舒张压比较，差异未见统计学意义(P>0.05)。详见表1。

表1 两组病人一般情况比较

△1 mmHg=0.133 kPa；ODM：overt diabetes mellitus；GDM：gestational diabetes mellitus.

2.2 2组病人血糖相关指标比较

ODM组病人HbA1c、空腹血糖值、日血糖平均值、早餐后2 h血糖值、晚餐后2 h血糖值、高血糖事件数和高血糖时间比显著高于GDM组病人，2组比较差异有统计学意义(P<0.05)。ODM组建议使用胰岛素病人占32%(8/25)，明显高于GDM组(0/30)，2组比较差异有统计学意义(P<0.05)。ODM组有糖尿病家族史的病人占48%(12/25)，明显高于GDM组10%(3/30)，差异有统计学意义(P<0.05)。2组病人有效血糖时间、血糖波动系数、总低血糖事件数、夜间低血糖事件数、日间低血糖事件数、低血糖时间比、夜间低血糖分段事件数比较，差异无统计学意义(P>0.05)，详见表2。

表2 2组病人血糖相关指标比较

HbA1c: hemoglobin A1c；ODM：overt diabetes mellitus；GDM：gestational diabetes mellitus.

2.3 2组病人营养相关指标比较

ODM组HGB较GDM组低，差异有统计学意义(P<0.05)。2组其他营养相关指标如总蛋白(TP)、白蛋白(ALB)、前白蛋白(PALB)、尿素氮(BUN)、肌酐(CREA)等比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。详见表3。

表3 2组病人营养相关指标比较

ODM：overt diabetes mellitus；GDM：gestational diabetes mellitus；TP:total protein;ALB:albumin;PALB:prealbumin;BUN:urea nitrogen;CREA:serum creatinine;HGB:hemoglobin.

2.4 2组病人合并症比较

ODM组尿酮体阳性率较GDM组低，差异具有统计学意义(P<0.05)。ODM组合并症——子痫前期发作数(7/25)明显高于GDM组，差异有统计学意义(P<0.05)。2组24 h尿微量白蛋白异常率差异无统计学意义(P>0.05)。详见表4。

表4 2组病人合并症比较

ODM：overt diabetes mellitus；GDM：gestational diabetes mellitus.

3 讨论

近些年，随着对妊娠期糖尿病的研究深入化，研究者发现胎儿早产、羊水过多、产后出血、胎膜早破、巨大胎儿、新生儿低血糖、剖宫产率在妊娠期糖尿病产妇中发生率很高[3]，而且产后演变成2型糖尿病的概率大，Gunderson等[4]对1 035例妊娠期糖尿病病人进行2年的随访观察发现，11.8%的病人在2年后发展成为2型糖尿病。故妊娠期糖尿病越来越引起医务工作者的重视。国际糖尿病协会妊娠研究组(IADPSG)、英国国家卫生与临床优化研究所、中国糖尿病协会均制定有孕期糖尿病及其合并症管理指南，并随着对其研究的进展，进行逐步的改进和修正。妊娠合并糖尿病分为妊娠期显性糖尿病(ODM)和妊娠期糖尿病(GDM)两类。在中国，妊娠中糖尿病的发病率约在1%～5%[5]。然而对于这两者之间的临床特点的报道却较少。本研究从血糖、营养、合并症(酮症、蛋白尿、子痫前期)、遗传因素及治疗上是否使用胰岛素等多方面对ODM和GDM进行比较分析。

血糖方面，本研究通过动态血糖检测显示，ODM组病人HbA1c、空腹血糖值、日血糖平均值、早餐后2 h血糖值、晚餐后2 h血糖值、高血糖事件数和高血糖时间比显著高于GDM组病人，2组血糖波动系数之间差异无统计学意义，简言之，ODM组病人除午餐后2 h血糖与GDM组持平外，全天其他时间血糖均较GDM组高。本研究中在ODM组使用胰岛素的病人数占32%，在GDM组无一人使用胰岛素治疗，说明在临床治疗方法的选择上对于两类病人应给予区分，ODM的治疗中在单纯饮食+运动的基础上，需胰岛素治疗的病人比例更高；而大部分GDM病人只需饮食+运动疗法即可收到疗效。另有研究[6]还显示与无糖尿病家族史者相比较，有糖尿病家族史者发生GDM的危险性高出4.91 倍，一、二级家属有糖尿病的孕妇发生GDM的概率明显高于无糖尿病者，提示GDM可能与遗传性有关。现阶段已证实HLA-Ⅱ类基因中的不同等位基因可作为易感或保护基因而影响GDM的发生；ELOVL6 基因SNP 位点rs12504538(T/C)与孕妇GDM发生密切相关，可能是GDM的潜在靶向位点，而C等位基因是易感风险因素；转录因子7 类似物2(TCF7L2)基因的一个位点rs7903146与GDM的发病呈显著相关。这一系列证据表明遗传基因在GDM的发生机制中起到重要作用[6]。本研究显示，GDM组病人中父母患2型糖尿病的比例占10%(3/30)，可能与遗传因素有关，而在与ODM组对比过程中发现，ODM组病人中父母患2型DM者占48%，远高过GDM组病人，进一步说明ODM病人较GDM病人具有更高的遗传倾向性。

营养方面:1)多个实验[7-10]证实HGB与胰岛素之间存在关联性。HGB相对升高，胰岛素抵抗风险大。频繁献血，HGB减低的情况下反而可减少健康志愿者餐后高胰岛素血症，提高胰岛素的敏感性，并对2型糖尿病的发展构成保护性因素[8]。另有研究[9]显示在GDM病人中HGB显著高于非GDM组。胰岛素抵抗(insulin resistence, IR)是糖尿病发病的基本机制之一，在妊娠期高血糖发病中也起着重要作用。妊娠期高血糖病人孕前已经存在IR，加上妊娠期生理性IR，使得IR状态表现得尤为明显[10]，那么在ODM与GDM同样存在胰岛素抵抗的情况下，HGB是否存在差异呢？本研究显示GDM组HGB较ODM组高，差异具有统计学意义。这一结果反映了这两类妊娠期糖尿病病人之间胰岛素水平、胰岛素抵抗程度之间可能存在差异，具体机制还需要进一步的研究。2)本研究中ODM病人TP、ALB、PALB与GDM比较差异无统计学意义，说明妊娠晚期ODM组蛋白质营养代谢方面与GDM组基本相当。

合并症方面，本研究显示ODM组合并症高，子痫前期的发生率高于GDM。日本 Sugiyama等[11]的研究也显示ODM妊娠合并症发病率较GDM高，例如视网膜病变、妊娠期高血压等。可见ODM的危害性较GDM大，对妊娠结局影响更大，临床上应引起重视。因本研究全天3次尿常规检查，故酮症检出率与只检测晨尿的研究[12]相比检出率更高。虽然两组低血糖时间比、低血糖事件数无差异，但相比GDM，ODM酮症的发生率反而低，这一结果可能与ODM较GDM拥有更高的高血糖时间比、更高的平均血糖值有关，故ODM显示出对低血糖更好的耐受性，反而更不易出现代谢异常产物——酮体。由此，可见对妊娠期高血糖病人，尤其是GDM病人进行临床营养学饮食+运动指导时，在关注血糖值是否超标的同时，也应防止酮症的出现，不要将血糖降至过低，并且应增加尿常规检测次数，以便更好地防止酮症这一合并症的出现[13-15]。而对于ODM病人进行临床营养学饮食+运动指导时，更应将整体血糖值的减低作为重点。

妊娠期糖尿病更为严格的新标准提出后，妊娠期糖尿病病人的检出率明显增加，这对于各医院临床营养科和妇产科提出了新的挑战，为了更有针对性的指导病人进行饮食+运动等个体化治疗，医务工作者更应该清楚的了解两种不同类型妊娠期糖尿病的临床特点，深入研究其发病机制，合理、有效的控制血糖，以期减低母婴风险，保证母子安全。

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编辑 陈瑞芳

A clinical characteristic study of the patients with overt diabetes mellitus and gestational diabetes mellitus

Wang Rui1*， Xu Pinying2， Xiao Li1

(1.DepartmentofClinicalNutrition，BeijingAnzhenHospital，CapitalMedicalUniversity，Beijing100029，China;2.DepartmentofClinicalLaboratory,BeijingAnzhenHospital，CapitalMedicalUniversity，Beijing100029，China;)

Objective To explore the clinical characteristics of patients with overt diabetes mellitus and gestational diabetes mellitus at the late pregnancy. Methods Twenty-five cases of pregnancy overt diabetes and 30 cases of gestational diabetes mellitus from January 2015 to February 2016 who came to the Clinical Nutrition Department of Beijing Anzhen Hospital were randomly selected. We collected records of patients with a family history, past medical history and other related medical conditions and treatment, clinical nutrition indexes, blood pressure measurement, serous hemoglobin A1c(HbA1c), total protein(TP), albumin(ALB), prealbumin(PALB), urea nitrogen(BUN), serum creatinine(CREA), hemoglobin(HGB). We gave them dynamic blood glucose monitoring and record the changes of blood glucose and the test data. We statistically analyze the data of two groups. Results In the ODM, HbA1c, fasting blood glucose, average blood glucose values,two-hour blood glucose after breakfast, two-hour blood glucose after dinner, the number of hyperglycemic events and high blood glucose time ratio are significantly higher than that of GDM and two groups compared with statistical significance(P<0.05). It is recommended to use insulin patients in ODM accounted for 32%(8 /25), significantly higher than GDM(0/30) (P<0.05). ODM has a family history of diabetes patients accounted for 48%(12/25),significantly higher than GDM 10%(3/30) (P<0.05). The urinary ketone positive rate in GDM was significantly higher than those in ODM(P<0.05), but urinary microalbumin abnormal rate was compared with no statistical difference (P>0.05). The number of preeclampsia in ODM(7/25) was significantly higher than that in GDM (P<0.05). The level of HGB in ODM was lower than that of GDM (P<0.05). Conclusion Late pregnancy ODM have obvious family history, high level of HbA1c, higher fasting glucose levels of breakfast, higher glucose levels of two-hour after breakfast and dinner,higher average blood glucose value, longer hypoglycemia time, higher probability of hyperglycemic events and greater opportunity to use insulin in the treatment of symptomatic patients, higher incidence of complications pregnancy complications than GDM, but HGB level is lower than GDM. GDM has higher positive rate of urine ketone than ODM.

late pregnancy;gestational diabetes mellitus;overt diabetes mellitus; clinical characteristics

时间：2017-01-17 23∶49

http://www.cnki.net/kcms/detail/11.3662.R.20170117.2349.026.html

10.3969/j.issn.1006-7795.2017.01.021]

R 714.25

2016-08-19)

*Corresponding author， E-mail：wangruiyyy@163.com