血液净化技术与理论的进展研究

何联义

【摘要】 血液净化技术可以清除游离毒素、降低血液中过量的炎性介质来确保水电解质酸碱均衡，兼具维护血流动力学平稳的功效。基于此，本次研究选取近几年部分学者对血液净化技术的研究情况作为参考进行综述。

【关键词】 血液净化； 临床应用； 进展

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2017.1.087 文献标识码 A 文章编号 1674-6805（2017）01-0157-03

近年来，血液净化技术的应用范围越来越广，其对于肾脏疾病的治疗效果显著。当前，在血液透析技术、血液透析设备和血液透析模式的更新换代的条件下，为血液净化技术奠定了坚实基础，促使血液净化技术临床应用范围得到拓展，透析效果越来越高。现将血液净化技术临床应用的进展综述如下。

1 血液透析（HD）透析器和装置的改进

1.1 透析器和联机监测技术的改进

透析器中小分子溶质清除率受纤维分布密度、空心纤维流动、曲线设计等方面的制约，O环滤器和双滤器串联设备经由增强内超滤的设计，可有效提高中分子物质的清除效果[1]。纳米技术合成的“磁性透析器”可有效清除毒素[2]。相对分子质量超过5000的分子会被高截留量或者超高通量滤器截取，尤其是在清除中分子物质上，效率显著，还可以清除肿瘤坏死因子（TNF）-a、白介素（IL-6），（IL-8），（IL-1b）等炎性细胞因子[3]。高截留量滤器治疗多发性骨髓瘤伴急性肾损伤 （AKI），疗效显著，其好转率可达到50%。联机监测技术的不断完善可促使透析容量、剂量更为精准、无风险，不仅可以对联机尿素清除指数（Kt/V）进行监控测量、还可以对血流量进行监视测量、还可以对温度进行监控测量、更可以对血容量等等进行监视测量[4]。

1.2 便携式透析装置

在维持性HD治疗严重影响患者的正常生活与工作等弊端的情况下超级便携式的透析装置（WDD）是应运而生[5]，因为维持性HD治疗患者需多次到医院展开治疗。凭借联线再生和多次使用透析液，借助吸附原理来清除透析液中含有的尿毒症毒素是WDD治疗的技术核心，再生透析液不仅包括尿素酶，还包括活性碳，以及生活中常见的碳也是一种再生透析液。目前，WDD还在临床应用的推广阶段，仍未普及使用。因为具有WDD需要不断地肝素抗凝，确保酸碱度、电解质平衡以及吸收镁、钙、碳酸氢钠等不足[6]。

2 新型血液透析方式

2.1 连续性血液净化（CBP）

CBP是覆盖所有排除水分、溶质的治疗方式的统称。通过稳固的清除致病因子、炎性介质，重新建立复原细胞功能及体内环境，进一步起到呵护脏腑器官的功效，是CBP治疗危重症的机制[7]。因为CBP是一种净化体外循环血液的方法，具有维持免疫稳态调控、清除炎症因子的功效，能够有效的治疗危急重症，所以它不可以取代肾脏功能的治疗方法[8]。

2.2 每日透析

透析患者机体内环境显示为正弦曲线则为非正常状态。每日透析（DHD）由加强透析次数而趋近于正常的肾脏机能[9]。DHD作为当前诸多血液透析中心较为多见的透析方法，对于HD患者來说，DHD是一种福音。DHD分为LFHD（长时频繁血液透析）和SDHD（短时每日透析），LFHD 俗称每日夜间家庭透析，此法需在患者睡觉时使用，晚上需要8 h来做透析治疗，每周需要给患者做6～7次透析治疗，将血流量调整为200～300 ml/min，透析液的流量调整为100～200 ml/min[10]。SDHD 每天透析1.5～3 h/次，6～7次/周，血流量400～500 ml/min，透析液流量500～800 ml/min，总透析时间需同标准HD一致[11]。任何事情都是具有两面性的，比如透析仪器和经过透析管道的失血情况会随着透析次数的增多而增多，进而会对患者的生命安全造成一定的威胁[12]。

2.3 杂合型血液透析

运用时间较长、效率相当低、持久的血液透析滤过（SLEDD-f）或者日间血液透析（SLEDD）的疗法称为杂合型血液透析，杂合型血液透析大多采用普通透析机，透析时长6～12 h/d，透析液血流量、流量控制在IHD与CRRT之间，融合IHD、CRRT的特点，CRRT可完全清除水、溶质，IHD对专业技术、硬件设施无太高要求，并且零风险、效果显著，与IHD相比更加实惠、护理量减少[13]。其中包括每天坚持透析滤过、低效透析、应用Genius 单程透析系统、延长的每日透析等[14]。鉴于其特殊的常数，逐渐被推而广之，经常运用在急救室里的患有急性肾损伤的危重患者身上，且对个脏腑器官功能衰竭患者的治疗、心衰患者的治疗及急性中毒患者的治疗具有相当重要的作用。到目前为止，还没有找到对此透析方法的预后评测，但有数据显示，SLEDD在重症患者的AKI治疗中，比CRRT更占优势[15]。

2.4 免疫吸附（IA）技术

IA通过体外循环，借助特定富含物理化学亲和力的物质或者抗原-抗体当做载体结合和配基，产生IA柱，以其吸附性、特异性将患者血液中的内源性致病因子清除，实现缓解病情和血液净化的目的。理化亲和型和生物亲和型均属于IA吸附剂。生物亲和型主要有补体结合型、Fc段结合型、抗原抗体结合型等，其特点主要表现为吸附能力较高；理化亲和型的特征是具有稳定的活性，并且容易制备，包括静电结合型、疏水结合型[16]。IA常应用于以下四个方面：免疫吸附治疗、脓毒血症吸附治疗、人工肝支持治疗、尿毒症患者体内微球蛋白和高脂血症患者的治疗。吸附排除患者自身免疫性疾病中的致病性抗体是免疫吸附治疗的主要目的，适用于大部分肾脏疾病，例如伴有免疫复合物的过敏性紫癜、血友病、Rh血型不合、白细胞减少症、免疫性溶血贫血、免疫性血小板减少性紫癜等，还有癌症并发溶血性尿毒症综合征、狼疮性肾炎、Wegener氏肉芽肿、抗中性粒细胞胞浆抗体（ANCA）相关性血管炎、肺出血-肾炎综合征、结节性多动脉炎、抗肾小球基底膜抗体介导的新月体肾炎[17]；也多见于处理移植术前及术后的高危患者和重症肌无力[18]。然而，选取IA治疗成本高且尚未全覆盖，只是在人工肝领域有所运用。

2.5 家庭血液透析

家庭血液透析有着其他透析方法无可比拟的优势，有着较高的存活率、社会工作能力恢复率。单通道技术对透析液剂量的需求略高，此技术经常应用于家庭血液透析中，所以极大地遏制了此类透析方法的提升[19]。大多数患者并不符合家庭血液透析的条件，接受程度低，而且患者长时间在家治疗，会造成少数患者知识受限、方法欠妥等。

3 血液净化新理论

3.1 生物人工肾

当代研究者指出肾单位芯片，如肾小管、Henle 氏管、肾小球。通过对Ⅰ、Ⅱ期临床效果观察，发现Ⅰ、Ⅱ期可高效地降低体液中粒细胞集落刺激因子，降低IL-10、IL-6水平，并且方法安全可靠、为患者增加生命长度带来福音[20]。相应的缺点为：人近端肾小管细胞（HPTCs）来源少，寿命偏短，预期使用量巨大，商业赞助较少；注射HPTCs之后身体会出现转分化、去分化等行为，故标准化一时难以达标。

3.2 干细胞治疗

近几年，血液净化的研究工作重点在于对干细胞修复肾脏的研究方法，干细胞的治疗能够使得肾功能细胞发生再生的现象，进而代替受损的机体细胞组织，操控纤维化肾脏的肾脏坏死组织，在如今的医学界里，肾脏的干细胞修复治疗包括内源性干细胞的修复治疗和外源性干细胞的修复治疗。

3.2.1 内源性干细胞 具有生成干细胞行为的潜力的多种内源性细胞，成长为积极健康的具有迁移能力细胞时，可用于修复肾脏[21]，除此以外，后肾的间充质细胞发育形成肾组织细胞，且高发部位为肾小管、鲍曼氏囊及乳头区。肾小球和它附近的一些细胞能够激发足细胞和小管上皮细胞生成。肾脏足细胞和肾细胞在发育成熟后能够在肾脏发生疾病及修复过程中再生[22]。慢性肾脏病模型中也有对个别肾足细胞进行研究讨论的，但是需要对它修复肾脏的配套设施做出全面阐释。在研究内源性干细胞时比较侧重于AKI模型，例如顺铂诱导的急性肾衰竭模型缺血再灌注模型、丙三氧基诱导的急性肾小管坏死模型、单侧肾小管发生梗阻模型等[23]。

3.2.2 外源性干细胞 外源性干细胞在肾脏修复治疗中得到了广泛的采纳，不仅会运用到间骨髓干细胞和羊水干细胞，还充分运用到充质干细胞。通过给在急性肾损伤的动物模型中径直注射充质干细胞的方法可以有效地改善肾小管上皮细胞再生率、益于肾脏前期修复，大大提高了患者的生存机率[24]。除此以外，注射脂肪干细胞、羊水干细胞也有利于AKI的肾脏修复，其原理是通过细胞的转分化、自分泌、旁分泌等方式向微环境中分泌大量的细胞因子，从而发挥抗炎和免疫抑制的功效。通过临床实验得到结论，部分模型通过相应的治疗后肾小球硬化和肾脏纤维化症状得到明显改善，肾功能均有所恢复，但是无法避免它的副作用[25]。从干细胞治疗慢性肾病的早期结果来看，是值得欣慰的，但此治疗方式的长期发展前景、安全机能仍有待学者对其进行更加深入的考究。

综上所述，血液净化的治疗方法已经逐渐演变成为多种非肾脏病紧急病症患者急、慢性肾衰竭患者的首选治疗方式，伴随血液净化技术的自我完善、改进，日后必将在肾脏病领域、非肾脏病领域有更大的发展空间。

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（收稿日期：2016-09-25）