隐原性机化性肺炎一例并诊断分析

张 鑫，刘士甫*，赵 磊

（石家庄市第五医院1.结核科；2.内科，河北 石家庄 050000）

•病例报告•

隐原性机化性肺炎一例并诊断分析

张 鑫1，刘士甫1*，赵 磊2

（石家庄市第五医院1.结核科；2.内科，河北 石家庄 050000）

COP的诊断需要临床、影像、病理三者结合，建立在机化性肺炎的基础上，排除任何可能的原因，甚至是临床上反复抗感染治疗效果不佳，才想到本病的可能。绝大多数COP患者对激素依从性良好，预后好，因此早期明确诊断、早期足量使用激素治疗具有积极意义

隐原性机化性肺炎；诊断分析

隐原性机化性肺炎是特发性间质性肺炎的一个亚型，是临床少见的肺间质性疾病，病理组织学上以闭塞性细支气管炎伴不同程度的机化性肺炎为特点。所谓“隐原性”，从字面意思理解，就是找不到原因的，临床表现不典型，所以诊断较困难，容易误诊，为了强化临床工作者对该病的认识，提高诊断准确率和治愈率，现将我院一例COP的临床诊疗做一系统性回顾，为临床医生提供参考。

1 临床资料

患者，男性，55岁，间断发热1个月入院。现病史：缘于1月前无明显诱因出现咳嗽，为刺激性干咳，无痰，伴气短，无胸痛，发热最高体温41℃，血象高，当地诊断：左侧肺部感染。治疗：给予“抗感染”治疗，先后使用美洛西林舒巴坦、阿奇霉素，比阿培南，去甲万古霉素，头孢哌酮舒巴坦，伏立康唑，莫西沙星。患者仍有发烧。行2次支气管镜检查未见阳性结果。肿瘤相关检查阴性。G试验阳性。PPD试验强阳性，痰抗酸染色阴性。给予抗真菌治疗1周，未见好转。抗结核治疗1周（异烟肼、左氧氟沙星、乙胺丁醇、吡嗪酰胺）后效果不佳，仍发热。转第二家医院，行胸部强化CT，报告：右下肺片状高密度影，考虑占位病变，建议经皮穿刺肺活检。病理：见少许肺组织，肺泡腔内含铁血黄素细胞，部分区域纤维结缔组织增生，慢性炎性细胞浸润。继续给予比阿培南，左氧氟沙星抗感染一周患者仍发热。经多方会诊，综合考虑COP，给予糖皮质激素治疗好转，强的松起始0.75～1 mg/（kg·d），3月后递减为40 mg/d，再3月后20 mg/d。

右肺中叶、左肺舌段、下叶可见实变影，周围伴结节影。

2 分 析

机化性肺炎的发病率约为6/10～7/10万[1]，其中超过半数病因不明为隐原性机化性肺炎[2]。目前，我国COP的发病率尚未被统计。COP的发病年龄大约在60岁左右。

COP的发病机制尚未明确，有可能起始于各种不同原因引起的肺泡上皮损伤，表现为肺泡上皮细胞坏死、脱落，炎症细胞浸润肺间质，然后受损肺组织的异常修复功能造成气道肉芽组织增生、纤维化[3]，从而发病。其临床表现主要为咳嗽、咳痰、进行性加重的活动后气短、呼吸闲难、发热、夜间盗汗、体重下降等。

COP的患者的X线胸片通常分3种典型的类型：①多发性斑片状肺炎型， 常呈游走性，有时可见空气支气管征；②孤立性肺炎型，局灶肺泡浸润影常位于上肺，边缘清楚，常呈叶段分布，偶有空洞；③弥漫性间质性肺炎型，表现与特发性肺纤维化类似。COP的CT征象常有以下3个特点：①实变影：为斑片样肺实变影，以双下肺、胸膜下及沿细支气管周边分布为主，实变病灶内常可见支气管充气征；②混合影：在肺实变为主，大多伴有其他弥漫性病变的CT征象，如磨玻璃影、小结节影、细线影、网格样影等；③肿块影：有15%的COP患者CT征象以多发大结节影及块状影分布为主，其形态常不规则，内有支气管充气征，大小为8～50 mm不等，极少为孤立性结节样改变。

以此病为例对COP进行鉴别诊断分析：①细菌性肺炎：患者长期发热，体温最高达41℃，伴咳嗽，干咳无痰。血常规提示血象高：白细胞升高，血沉增快，C-反应蛋白升高，支持感染。胸部CT：右肺中叶、左肺舌段、下叶可见实变影，周围伴结节影，为渗出性变化，考虑炎性改变。但患者抗感染无效不支持肺炎诊断。②真菌性肺炎：患者长期应用广谱抗生素，自身无基础疾病及服用免疫抑制剂。G试验阳性，影像上提示左肺舌段、下叶多发实变影，左肺下叶病变周围可见磨玻璃影，伴有末端支气管痰液栓形成。晕征不明显、无空洞及新月征。临床化验未发现真菌感染依据。③肺结核：患者长期高热，PPD强阳性，血沉升高，痰抗酸染色阴性，胸部CT有卫星灶，不是肺结核的好发部位。抗结核治疗1周无效。④肺癌：患者为老年男性，反复住院治疗，给予抗感染治疗无效。胸部CT提示左肺下叶基底段团块状实变影，周围伴有类圆形结节影，但该患者右肺中叶合并实变影，纵膈窗团块影收缩，不支持肺癌诊断特点，肿瘤相关检查阴性，肺穿刺病理不支持诊断。⑤ANCA相关性血管炎：如Wegener肉芽肿、显微镜下多血管炎、变应性肉芽肿血管炎（CSS）等，此类疾病呼吸道症状多以发热、咯血为主，多累积其他脏器如肾脏、鼻窦病变。影像学通常无特异性，早期以多发片状、絮状侵润灶、结节性病灶为主，逐渐进展为磨玻璃样或间质纤维化改变，容易误诊为肺炎、肺结核等疾病。

COP对糖皮质激素治疗反应良好，大部分患者通过治疗能够迅速缓解症状、体征，肺部影像学征象也能迅速改善[4]。大部分COP患者预后良好， 少数病例停药后复发，需要再次治疗[5]。

综上所述，COP的诊断需要临床、影像、病理三者结合，建立在机化性肺炎的基础上，排除任何可能的原因，甚至是临床上反复抗感染治疗效果不佳，才想到本病的可能。绝大多数COP患者对激素依从性良好，预后好，因此早期明确诊断、早期足量使用激素治疗具有积极意义。

[1] Radzikowaka E,Wiatr E,Remiszewaki P,et al.Organizing pneumonia—analysis of 18 own cases.Pneumonol Alergol Pol,2004,72(3-4):99-104.

[2] Oymak FS,Demirbas HM,Mavili E,et al.Bronchiolitis obliterans organizing pneumonis,Clinical and roentgenological features in 26 cases. Respiration.2005,72:254-262.

[3] 迟 磊,黄 燕,崔振泽.隐源性机化性肺炎[J].国际呼吸杂志,2015,35(12):1890-1893.

[4] 李惠萍,范 峰,等.肺活检证实隐源性机化性肺炎25例临床诊治体会[J].中华结核和呼吸杂志,2007,30(4):259-264.

[5] Eple rGR.Bronchiolitis obliterans organizing pneumonia[J].Arch InternMed,2001,161(2):158-164.

本文编辑：吴 卫

A case of primary hidden euplastic pneumonia diagnosis and analysis

ZHANG Xin, LIU Shi-fu, ZHAO Lei
(The fifth hospital of Shijiazhuang, Hebei Shijiazhuang 050000, China)

R563.1

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ISSN.2095-8242.2017.020.3939.02

刘士甫